Problémy působené alkoholem – interakce rizikových a ochranných činitelů

Souhrn

Podobně jako jiné zdravotní problémy i zneužívání alkoholu lze chápat jako výslednici působení ochranných a rizikových činitelů na různých rovinách (individuální, rodinná, vrstevnická, pracovní i širší sociální). Uvádíme zde typické rizikové činitele, zmiňujeme možnosti jejich ovlivnění i některé typické interakce.

Klíčová slova:
zneužívání alkoholu, systémové interakce, léčba, prevence, rizikové faktory.

Úvod

Lidé se často ptají, proč se u někoho vytvoří závislost na alkoholu, u jiného ne. Příčinou je souhra okolností. Jinak řečeno, stav zdraví, nebo nemoci lze chápat jako důsledek vzájemného působení rizikových a ochranných činitelů na mnoha rovinách (tělesné duševní, rodinné, sociální atd.). To je dobře patrné také u škod působených alkoholem i u jiných návykových nemocí. Má to praktické důsledky pro léčbu i prevenci. Mnoho z těchto interakcí probíhá skrytě, takže si je postižený ani jeho okolí často neuvědomují.

Příklady systémových interakcí u problémů působených alkoholem

Systémové interakce jsou mnohostranné a složité. Jejich pochopení podstatně usnadňuje analýza typických interakčních sekvencí. Příklady zde uvádíme.

Kombinace více rizikových faktorů vede k problémům působeným alkoholem

K typickým rizikovým faktorům, které vstupují do interakcí s alkoholem v dospívání, patří nevhodná společnost a antisociální vrstevníci (5) nebo traumatizace a zanedbávání v dětství (1). Tyto rizikové faktory vstupují do interakce navzájem i s faktory individuální, rodinné i sociální úrovni.

Jiným příkladem je práce Jacobsona a spol. (4). Podle ní došlo u vojáků po nasazení v bojích k pití v tazích a nárůstu problémů působeným alkoholem zejména u rezervistů a u mladších lidí. V tomto případě došlo ke kombinaci tří rizikových činitelů, tj. zátěžová životní událost, nezkušenost a nízký věk.

Zneužívání alkoholu je zdrojem rizikových faktorů, které vstupují do interakce s jinými rizikovými faktory

Stres vyvolává bažení (craving) po alkoholu u lidí na alkoholu závislých, ne však u normální populace (2). Navíc bývá často sama závislost zdrojem zátěžových životních událostí (3), což také vstupuje do interakcí s dalšími rizikovými činiteli. Zneužívání alkoholu je navíc spojeno s vysokým výskytem život ohrožujících událostí (8), vyšším výskytem posttraumatické stresové poruchy a častějšími úrazy hlavy. To vše potencuje již dříve vzniklé rizikové faktory.

Zneužívání alkoholu vstupuje do interakce s jinými rizikovými činiteli a vyvolá tělesné nebo duševní onemocnění

Zátěžové životní události, zneužívání alkoholu a nespokojenost v práci podstatně zvyšují riziko pracovního úrazu (11), v případě, že se vyskytuje více těchto faktorů současně, roste i riziko. Jiným příkladem je těžké poškození jater alkoholem u člověka, který trpí chronickou hepatitidou typu C nebo současně zneužívá běžně dostupná analgetika. České dětí ve věku 15 let, které uvedly opilost 2x nebo častěji v životě, také uváděly v předchozím roce více než dvojnásobek úrazů vyžadujících lékařské ošetření (9).

Typické systémové interakce u škod působených alkoholem – přehled

V následujícím přehledu shrnujeme časté interakce, které se týkající zneužívání alkoholu. Podobně by bylo možné uvažovat i o jiných závislostech nebo o patologickém hráčství.

• Interakce dvou nebo více rizikových faktorů vede ke zneužívání alkoholu.
• Interakce ochranných faktorů zabrání zneužívání alkoholu.
• Ochranný faktor kompenzuje negativní působení rizikového faktoru, zneužívání alkoholu nenastane.
• První rizikový činitel vede ke vzniku dalšího, a to pak vede ke zneužívání alkoholu.
• Došlo ke zneužívání alkoholu v důsledku interakce neznámých rizikových a ochranných činitelů.
• Rizikové faktory spolu se zneužíváním alkoholu vyvolaly jinou nemoc.
• Rizikové činitele vedly k zneužívání alkoholu s nepříjemnými následky takového rázu, že si to vyžádalo léčbu nebo to vedlo ke spontánní remisi a abstinenci.

Ovlivňování rizikových a ochranných faktorů

Výčet typických a rizikových činitelů u dospívajících viz Nešpor a Csémy (7). Při mapování rizikových a ochranných činitelů v dospívaní lze použít Tarterův dotazník pro dospívající (10), diagnostický rozhovor i další postupy. V klinické praxi i při prevenci je vhodné se zaměřit na ty ochranné a rizikové činitele, které lze ovlivnit. Některé intervence zvyšují nespecifickou odolnost vůči různým rizikovým faktorům, sem patří např. vhodná psychoterapie a pomoc druhých lidí, zdravý životní styl s dostatkem spánku, přiměřená tělesná aktivita, vybývání se podnětům, které vyvolávají craving (bažení), nácvik relaxace, sebeuvědomování, relevantní dovednosti a práce s motivací. U sekundárních, tj. v důsledku zneužívání alkoholu vzniklých, rizikových faktorů bývá indikována krátká intervence nebo léčba. Další příklady uvádíme v následujícím přehledu.

Činitelé na úrovni jednotlivce a možnost jejich ovlivnění

Nedostatek sociálních a jiných relevantních dovedností:

Nácvik sociálních, studijních a rozhodovacích dovedností. Práce v terapeutické komunitě, kde dochází k sociálnímu učení.

Očekávání od alkoholu:

Práce s negativní motivací, nejčastěji formou dotazů, které pomáhají si uvědomit rizika a nevýhody návykového chování.

Postižení kognitivních funkcí při zneužívání alkoholu:

Náležitá léčba odvykacího stavu, abstinence, případně i v chráněném prostředí, trénink kognitivních funkcí, dostatek pohybu a tělesné aktivity, atd.

Nadměrný stres:

Lepší organizace času a změna životního stylu (více cvičení a odpočinku), někdy změna zaměstnání, nácvik relaxačních technik, smích a humor, atd.

Nízká schopnost vzdorovat nepříznivému vlivu okolí:

Dovednosti odmítání a další asertivní dovednosti. Vytváření bezpečnější sítě sociálních vztahů, zdravější životní styl, dlouhodobá účast ve svépomocné organizaci či v socioterapeutickém klubu.

Špatné sebeovládání:

Techniky zlepšující sebeovládání, např. semafor (6)

Duševní problémy (úzkosti, deprese):

Náležitá léčba psychoterapií a léky, které nevyvolávají závislost.

Duševní problémy:

Adekvátní léčba za pomoci, pokud možno, nenávykových léků, psychoterapie, socioterapie atd.

Špatný zdravotní stav:

Náležitá léčba, zdravý způsob života, vhodné pohybové aktivity atd.

Vyhledávání silných podnětů:

Tělesná cvičení a rozvoj dalších relativně bezpečných zájmů, které tuto potřebu uspokojí.

Riziková hierarchie hodnot:

Psychoterapie, relaxační a meditační techniky, nabídka alternativ k stávajícím hodnotám.

Ochranné činitele na této úrovni, které je vhodné posilovat, zahrnují např.:

Péči o tělesné i duševní zdraví, možnost uplatnit svá nadání, posílit zdravé sebevědomí nebo nácvik relevantních dovedností.

Činitele na úrovní rodiny a důvěrných vztahů a možnost jejich ovlivnění

Hyperprotektivní rodiče či manželka:

Rodinná terapie s příbuznými a posilování jejich motivace ke změně.

Oba partneři nebo manželé aktivně závislí:

Léčba obou v různých zařízeních, jestliže to není možné, léčba jednoho z nich a pomoci mu se odpoutat.

Rodiče zneužívají alkohol, nebo trpí duševní chorobou:

Léčba rodičů, jestliže to není možné, zapojit širší rodinu nebo podpůrné systémy mimo rodinu a podporovat větší autonomii dítěte, aby se předšlo citové deprivaci a zneužívání dítěte. Při prevenci škod působených alkoholem by těmto dětem měla být věnována zvýšená pozornost a jistě by měly být před alkoholem varovány.

Neexistující, nejasná pravidla a neprosazovaná pravidla špatná organizace rodinného života:

Rodinná terapie nebo poradenství.

Ochranné činitele:

Jako ochranný činitel se kromě vřelosti, dostatku času stráveného s dítětem a schopnosti stanovat a prosazovat pravidla uplatňuje i schopnost řešit problémy. Tomu napomáhá rodinná terapie a i další formy psychoterapie.

Činitele na úrovní vrstevníků a možnost jejich ovlivnění

Vrstevníci dospívajícího zneužívají alkohol:

Rodiče by měli s dítětem trávit více času, čas mu lépe organizovat, pomoci najít vhodnější vrstevníky, zprostředkovat léčbu, pokud je nutná, atd.

Šikanování nebo zesměšňování:

Organizační změny, větší dohled dospělých, někdy pomáhá asertivní trénink a zvyšování schopnosti oběti se bránit, práce s agresory (např. pomoci jim se lépe ovládat nebo vcítit), normotvorné působení školy nebo pracovního prostředí.

K ochrannými činitelům patří:

Prosociální a abstinující vrstevníci, kvalitní zájmy, organizace pomáhající kvalitně trávit volný čas, atd.

Činitele na pracovní úrovni nebo na úrovni školy a možnost jejich ovlivnění

Zaměstnání spojené s nadměrným stresem:

Kompenzovat to jinými ochrannými činiteli, např. podstatně intenzivnější ambulantní léčbou nebo častou účastí na setkání Anonymních alkoholiků, relaxačními technikami, psychoterapií, poradenství, konzultacemi s kolegy. Změna zaměstnání, jestliže výše uvedené nepostačuje, někdy je totožné i v rámci jednoho podniku.

Školní neprospěch:

Jeho diagnostika, a dle výsledku přizpůsobit nároky, životní styl, pomoc při studiu, zlepšit komunikaci mezi rodinou školou, korigovat nepřiměřenou ctižádost rodičů, umožnit dítěti rozvinout svá specifická nadání.

Zaměstnavatel (škola) nemá jasná pravidla týkající se alkoholu nebo takto pravidla neprosazuje:

Pomoci taková pravidla zavést a prosazovat (tzv. „alcohol policy“).

Dostupnost alkoholu na pracovišti nebo ve škole:

Dostatečný dohled a důslednost při prosazování pravidel, tlak na místní prodejce alkoholu, aby ho neprodávali nezletilým. Nabízení lepších alternativ.

Odcizení:

Větši zapojení zaměstnanců, žáků i rodičů a jejich větší podíl na rozhodování, dobrá komunikace.

Selhávání ve škole či v zaměstnání:

Vhodná pomoc nebo alternativy pro méně nedané.

Trojsměnný provoz:

Nácvik relaxačních technik, spánková hygiena, případně změna zaměstnání

Nezaměstnanost:

Viz doporučení pro nezaměstnané (např. 6)

Nárazovost, termínovaná práce:

Např. lepší organizace času, zmenšit nároky na sebe, někdy změna zaměstnání.

Spolupracovníci nebo nadřízení zneužívají alkohol či drogy:

Zveřejnit svoji abstinenci, často bývá vhodná změna zaměstnání.

Zaměstnání spojená s cestováním, výrobou nebo prodejem alkoholu a drog nebo s hazardní hrou:

Zpravidla doporučujeme změnu zaměstnání.

Ochranné činitele:

Sem patří dostatečně intenzivní interaktivní preventivní programy, jasná pravidla, krátká intervence v pracovním nebo školním prostředí, nabízení pozitivních alternativ k alkoholu, pozitivní očekávání ze strany nadřízených apod.

Činitele na celospolečenské úrovní a možnost jejich ovlivnění

Reklama alkoholu v médiích:

Jestliže není možná změna na celospolečenské úrovni, posilovat mediální gramotnost a vybízet k obezřetnosti zejména vůči audiovizuálním médiím.

Nízká cena a vysoká dostupnost alkoholu:

Jestliže není možná změna na celospolečenské rovině, alespoň tlak na místní prodejce alkoholu, aby se zvýšila tzv. „cena spojená s opatřováním“ pro děti a dospívající (tj. sehnat alkohol by dalo mnohem více práce, což by mnohé odradilo).

Ochranné činitele:

Zahrnují např.dobrou zdravotní, psychologickou i sociální péči a schopnost populace těchto služeb využívat.

Bezděčné ovlivňování systémových interakcí

Jak už vyplývá zvýše uvedeného, řada léčebných postupů zasahuje do systémových interakcí, i když se při jejich používání o systémové teorii nehovoří. Příkladem mohou být setkání Anonymních alkoholiků. Mezi jejich dvanácti kroky najdeme odkazy na „sílu vyšší než naše,“ což lze chápat jako využívání příznivých systémových interakcí. Při docházení na setkání Anonymních alkoholiků se navíc vytváří zdravější sít sociálních vztahů, dochází k nahrazení rizikových známých, atd.

Závěr

Vznik návykové nemoci i to, že nevznikne, lze chápat jako důsledek interakce rizikových a ochranných činitelů. V klinické práci se je třeba se zaměřit především na ty faktory, které lze ovlivnit. Uvedené ilustrujeme na příkladech častých rizikových faktorů. K ovlivňování rizikových a ochranných faktorů dochází často bezděčně, i když si je závislý a jeho okolí neuvědomují. Uvedené ilustrujeme účastí na setkáních Anonymních alkoholiků.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice

181 02 Praha 8

E-mail: nespor.k@seznam.cz

www.drnespor.eu

www.youtube.com/drnespor