Těhotná kuřačka

Komentář ke článku Wilhelmová R et al. Odvykání kouření u těhotných. Prakt Gyn 2014; 18(2)

Kouření tabáku má mnohočetné vlivy na početí, těhotenství i plod. Nulová expozice pasivnímu kouři (včetně kouření pasivního) je základní doporučení, v těhotenství zejména.

Nemoc, ne zlozvyk

V ČR kouří asi 20 % těhotných žen, což je alarmující. Těhotné kuřačky buď kouřit přestanou, nebo se za své kouření stydí, takže o něm nemluví, nebo je jim to jedno. Měli bychom se proto na kouření i expozici tabákovému kouři ptát empaticky: „Chápu, že je obtížné přestat, ale je to to nejdůležitější, co teď pro své dítě i pro sebe můžete udělat.“

Závislost na tabáku je samostatná nemoc, diagnóza F17 (poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku), F17.2 – syndrom závislosti. Závislých je asi 80 % kuřáků, a závislé budou tedy pravděpodobně všechny těhotné kuřačky, které i přes tuto motivaci nedokázaly přestat.

Samostatnou diagnózou je i pasivní kouření: Z58.7. Jen samotné uvedení těchto diagnóz může mít pro těhotnou kuřačku edukační význam.

Kouření a hormonální antikoncepce

Poznámka na okraj: vzhledem k poplašným zprávám o nebezpečnosti určitých typů hormonální antikoncepce je zarážející, že se nezdůrazňuje současné kouření ženy, která hormonální antikoncepci užívá. Riziko tromboembolické příhody, zejména tepenné, je významně vyšší, pokud žena kouří [3].

Každá cigareta poškozuje

Bohužel se stále často setkáváme s ženami, jimž gynekolog nedoporučil v těhotenství přestat kouřit, aby plod neprožíval stres. K takovému doporučení ne­existuje jediný validní pramen a civilizovaný lékař by je neměl vyslovit.

Léčba závislosti na tabáku

Každý zdravotník (a gynekolog v poradně pro těhotné zejména), který se v klinické praxi setká s pacientem, by měl podle svých časových možností aplikovat alespoň krátkou intervenci:

• Zeptat se na kouření: pokud se nezeptáme, pacient odchází s pocitem, že kouření s jeho zdravím asi nesouvisí (...vždyť se mne ani nezeptali). Informace je třeba zaznamenat do dokumentace.
• Kuřákovi jasně doporučit přestat: pokud to nedoporučíme, pacient odchází s pocitem, že asi přestat nemá (…vždyť mi to ani neřekli).
• Pomoci přestat: několikaminutové poradenství, případně doporučení do centra pro závislé na tabáku (www.slzt.cz).

Intenzivní léčba by pak měla být dostupná pro všechny, kdo ji potřebují.

Léčba závislosti na tabáku zahrnuje psychobehaviorální intervenci a farmakoterapii. Léky první linie jsou vareniklin, bupropion (oba vázané na recept) a náhradní terapie nikotinem (NTN), volně prodejná v lékárně jako žvýkačka, ústní sprej, pastilka nebo náplast. NTN může tedy doporučit i sestra či přímo lékárník.

Opakovaně se prokázalo, že samotná farmakoterapie (bez intervence) má účinek podobný placebu, vždy je třeba kombinace intervence s léky.

Léčba závislosti na tabáku v těhotenství

V těhotenství je vždy podstatná motivace a intenzivní intervence. Pokud je však alternativou kouření, můžeme farmakoterapii doporučit – bude vždy méně riziková než kouření [7,8].

Lékem první volby bude v takovém případě NTN, čistý nikotin je vždy menším rizikem než nikotin z cigaretového kouře, s nímž jsou současně vdechovány řádově tisíce (4–7 000) dalších chemikálií. V těhotenství volíme zpočátku raději perorální formy, aby dávky nikotinu mohly být minimalizovány podle aktuální potřeby. Další přehled citací k tomuto tématu např. na www.teratobacco.org.

Pokud se jedná o bupropion, máme k dispozici analýzu několika set těhotenství, během nichž byl užíván (indikace deprese i léčba závislosti na tabáku) bez jasného průkazu negativního vlivu – možnost vyššího výskytu vrozených vývojových vad v oblasti kardiologie se v rozsáhlé studii s téměř 10 000 dětmi neprokázala [1,2]. V těhotenství jej však běžně nedoporučujeme, stejně jako následující vareniklin.

Vareniklin v těhotentství podáván ve studiích nebyl a nebude z etických důvodů ani v budoucnu. U samců potkanů, kterým byl podáván vareniklin po dobu 2 let, se objevil nárůst incidence hibernomu (benigní tumor z hnědé tukové tkáně, která se však u člověka nevyskytuje) závislý na dávce. U potomků březích potkanů léčených vareniklinem byl pozorován pokles plodnosti a nárůst úlekové reakce na zvuky. Tyto účinky byly pozorovány pouze při expozicích vyšších, než je maximální expozice pro člověka, což naznačuje nízkou relevanci pro klinické použití [5]. Jedna kazuistika uvádí průběh těhotenství při užívání vareniklinu bez komplikací [6].

Role zdravotníků

Touto intervencí/léčbou by se měl zabývat nejen lékař, ale i sestra, porodní asistentka, dula či jakýkoli jiný zdravotník [4]. Existují i takto zaměřené lékárny spolupracující s centry pro odvykání kouření. Zcela unikátní příležitostí krátké intervence by mohl být screening karcinomu děložního hrdla či mamografie, na něž se ženy dokonce systematicky zvou.

Kde hledat pomoc?

V ČR existuje síť téměř 40 center pro závislé na tabáku, která fungují při větších nemocnicích. Kontakty jsou na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (SLZT) www.slzt.cz. Zde je také seznam více než 200 vyškolených lékařů nebo seznam center odvykání kouření v lékárnách. Pacienti tu najdou odkaz na internetovou poradnu a lékaři či sestry odborné informace a aktuality týkající se léčby závislosti na tabáku.

SLZT také připravila řadu letáků, z nichž dva naleznete v tomto vydání Praktické gynekologie: Kouření a hormonální antikoncepce a Kouření a těhotenství. V případě zájmu si je pro své pacientky můžete okopírovat.

Doručeno do redakce dne 31. 3. 2014

doc. MUDr. Eva Králíková, CSc.

eva.kralikova@lf1.cuni.cz

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha

Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz