Posudek soudního znalce v dětské gynekologii
Autoři:
Jiří Vambera
Působiště autorů:
soudní znalec v oboru gynekologie dětí a dospívajících, Trutnov
Vyšlo v časopise:
Prakt Gyn 2014; 18(2): 151-152
Kategorie:
Medicínské právo: Sdělení
Lékařské zprávy pro policii a soudně-znalecké posudky jsou neradostnou částí práce lékaře, vyhnout se jim však nelze. Krátce shrnu a pohovořím o věcech, které znáte, ale neškodí si je občas připomenout.
Je rozdíl mezi vyšetřením lékaře na žádost policie a posudkem soudního znalce.
Lékařskou zprávu nebo vyšetření dítěte může žádat policie od kohokoliv z nás.
Paragraf 114 trestního řádu říká, že „Prohlídce těla je povinen se podrobit každý, je-li nezbytně třeba zjistit, zda jsou na jeho těle stopy trestného činu.“ Tato „prohlídka těla“ má samozřejmě jiný účel než běžné lékařské vyšetření. Konkrétně v případě podezření na sexuální zneužití nebo násilí chtějí kriminalisté od dětského gynekologa jasné odpovědi na 3 základní otázky:
- Došlo, nebo nedošlo k pohlavnímu styku?
- Pokud ano, kdy k němu došlo?
- Mohla eventuálně zjištěná poranění vzniknout jinak než pohlavním stykem?
Do lékařské zprávy je třeba si zaznamenat:
- kdo o vyšetření žádá
- kdo dívku k vyšetření přivádí
- kdo je při vyšetření přítomen
- čas začátku i konce vyšetření
- získat a založit do dokumentace souhlas zákonného zástupce
Doprovod dívky, tedy nejčastěji rodič nebo zákonný zástupce musí s vyšetřením souhlasit. Nelze-li souhlas rodiče anebo zákonného zástupce získat, musí vyšetření nařídit soud soudním příkazem.
Nesouhlasí-li mladistvý nebo jeho zákonný zástupce s vyšetřením, musí dát souhlas s vyšetřením soud soudním příkazem.
Při vyšetření na žádost osoby, která se prohlašuje za rodiče anebo zákonného zástupce, je třeba si toto tvrzení průkazně ověřit a zapsat všechny skutečnosti do dokumentace, případně k dokumentaci přiložit kopie ověřených dokumentů!
Vyžádání souhlasu je věcí Policie České republiky, nikoliv lékaře (lékař není povinen pravdivost souhlasu ověřovat, neboť u státních orgánů platí presumpce pravdivosti jejich sdělení). Když tedy příslušník policie ČR oznámí, že rodiče s vyšetřením souhlasí, je možné vyšetření provést.
Jestliže rodič s vyšetřením souhlasí, ale dívka ho odmítá, snažím se zjistit, komu dívka důvěřuje, a tuto osobu požádám o pomoc s přesvědčováním k souhlasu s vyšetřením. Tento proces nelze uspěchat, má-li být dosaženo kladného výsledku.
Osvědčilo se mi zahájení vyšetření vleže na lůžku. Při podrobné prohlídce celého těla a manipulaci s trupem a končetinami se většinou daří navázat kontakt s vyšetřovanou a pokračovat dále i ve vyšetření zevních rodidel. Někdy je však nutná premedikace – doporučuje a používá se Diazepam Desitin rektální trubičky anebo inhalace Entonoxu. Mně samotnému se ovšem příliš neosvědčují. Je-li odpor dívky trvalý a jí samé nebezpečný a rodiče nejsou schopni dítě zvládnout, použil jsem v extrémním případě i spolupráci kolegy anesteziologa a aplikaci sevofluranu. Pro tento typ vyšetření potřebuji školenou sestru, která umí jednat s dětskými pacienty, je to nezbytný spolupracovník a zároveň svědek.
Ke klasickému vyšetření, jak je známe z praxe dětské gynekologie, zdůrazňuji:
Důležitý je přesný popis nálezu – míry uvádíme v centimetrech nebo milimetrech, odstín barvy nebo tvar co nejpřesněji, přestože provádíme i obrazovou dokumentaci. Tu zajistí nejlépe videokolposkop s možností záznamu anebo makrofotografie. To ovšem nesnižuje důležitost slovního popisu v lékařské zprávě! Digitální technika a čas mohou zcela změnit barvy, a pak je popis neocenitelný.
Je vhodné provést vaginoskopii a podrobně popsat nález. Vždy je nutno odebrat stěr z pochvy a předat jej se zprávou.
I negativní nálezy jsou jako důkazy velmi důležité!
Děti jsou snadno manipulovatelné, výpověď doprovodu může být účelově zkreslená, označení částí těla zmatené – na nic z toho se nedá spolehnout absolutně!
Obecně platí, že poranění kdekoliv na těle může vzniknout:
- protiprávním jednáním jiné osoby (úmyslným či nedbalostním)
- náhodným dějem
- sebepoškozujícím jednáním
Při poranění v oblasti poševního vchodu je náhodný děj velmi vzácný a sebepoškozující jednání vyloučené. Údaje o příčině, mechanizmu, době a místě poranění nemusí být pravdivé. Přesto vždy alespoň krátce do dokumentace uvedeme, skutečnosti, které sděluje doprovod, i ty, které sděluje úměrně věku a duševním schopnostem samotná dívka, a to co nejpřesněji.
Pokud je znalcem následně posuzováno poranění pro potřebu orgánů činných v trestním řízení, je ze zdravotnické dokumentace zjišťováno:
- údaje týkající se vzniku poranění (místo, čas, mechanizmus a okolnosti), tak jak byly uvedeny vyšetřujícími lékaři
- datum a hodina vyšetření
- uváděné subjektivní potíže po poranění
- zjištěný objektivní nález
- diagnostický závěr
Ze soudně-lékařského hlediska patří odpověď hodnotící mechanizmus vzniku zranění již do znaleckého posudku, neboť často vyžaduje nejen nezbytné znalosti medicínské, ale i další informace, které lze získat pouze z vyšetřovacího spisu.
Na tomto místě bych rád zdůraznil význam popisu poranění kůže a podkoží, neboť pro vysvětlení mechanizmu vzniku poranění je tento nález často zásadně důležitý.
Pro kvalifikaci trestného činu orgány činnými v trestním řízení je rozhodující nezpochybnitelný důkaz, a to jak v rovině morfologického, resp. strukturálně-funkčního nálezu, tak v rovině příčinné souvislosti mezi protiprávním jednáním jiné osoby a zjištěným nálezem. Forenzně použitelný popis poranění měkkých tkání povrchu těla spočívá v uvedení charakteru (např. oděrka, krevní výron, tržně-zhmožděná rána, bodná rána), rozsahu (délka, šířka, u poranění ostrým nástrojem i hloubka v milimetrech nebo centimetrech), tvaru, resp. vzoru či konfigurace (u lineárních poranění i směru), lokalizace (anatomická krajina s uvedením horizontální a vertikální vzdálenosti od pevných anatomických bodů, resp. anatomických čar) a stáří poranění (u oděrek a krevních výronů popis jejich barvy). Zjištění kousnutí by mělo vést lékaře k úvaze o možnosti znásilnění, resp. pokusu znásilnění (může být zjištěna jak u oběti, tak u pachatele).
Největší pozornost se při hodnocení vyšetření soustřeďuje na hymen. Přestože písemnictví o něm hovoří už od antiky, podrobné anatomické studie byly prováděny až od roku 1980. Od té doby mnoho prací opravilo tradované omyly a relativizovalo dřívější hodnocení. Hrbolky, zářezy anebo větší otvor přestaly být pokládány jenom za důkaz poranění. Byla zaznamenána značná anatomická variabilita.
V literatuře se objevují podle zaměření 4 druhy studií:
- Vyšetření zdravých prepubertálních dívek s nečekanými nálezy, které se nyní pokládají za normální (variace v mezích normy).
- Srovnání nálezů zdravých a zneužitých či zneužívaných dívek tak, aby byla zjištěna charakteristika, specifita a senzitivita jednotlivých „testů“.
- Longitudinální studie hojení poranění hymenu, aby bylo z výsledku hojení možné odvodit mechanizmus poranění.
- Zjištění úrovně shody hodnocení stejných nálezů různými experty.
K získání informací od dítěte nyní zřídila Policie České republiky asi 40 speciálních vyšetřoven – místností s vybavením odpovídajícím dětskému věku – barevné, vybavené dětským nábytkem a hračkami, v nichž pracují školené pracovnice. Při komunikaci s dívkou používají názorné pomůcky, nechají je kreslit a podobně, takže mají větší šanci získat objektivní popis události. Zejména policistky s vyšším vzděláním mají zájem o kvalitně prováděné vyšetřování a ochotně spolupracují.
Pro zamezení další viktimizace dospělých obětí znásilnění je navázána v Praze spolupráce policie s Ústavem pro matku a dítě a vyšetření provádějí zvláště školení lékaři. Pro vyšetření dětí by byla logická spolupráce s pracovištěm dětské gynekologie.
Teoretické a koncepční údaje jsem čerpal především z Gall J, Payne-James J (eds). Current Practice in Forensic Medicine. Wiley-Blackwel 2011. ISBN 978–0-470–74487–1.
Doručeno do redakce dne 8. 4. 2014
MUDr. Jiří Vambera
vambera@volny.cz
Gynekologická ambulance MUDr. Jiří Vambera
www.mudrvambera.cz
Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicínaČlánek vyšel v časopise
Praktická gynekologie
2014 Číslo 2
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
- Management pacientů s MPN a neobvyklou kombinací genových přestaveb – systematický přehled a kazuistiky
- Management péče o pacientku s karcinomem ovaria a neočekávanou mutací CDH1 – kazuistika
- Moje zkušenosti s Magnosolvem podávaným pacientům jako profylaxe migrény a u pacientů s diagnostikovanou spazmofilní tetanií i při normomagnezémii - MUDr. Dana Pecharová, neurolog
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
Nejčtenější v tomto čísle
- Atypické nálezy v diagnostice prekanceróz a karcinomu děložního hrdla: kazuistiky
- Výhodné vlastnosti gestodenu a jejich využití v kombinované hormonální antikoncepci
- Jsou vaginálně aplikované izoflavony vhodnou náhradou estrogenů?
- Odvykání kouření v těhotenství