Obezita a její vliv na sexuální poruchy

Souhrn

Spokojenost se sexuálním životem tvoří jednu ze složek kvality života. Obezita 2. a 3. stupně a přidružené komorbidity zvyšují pravděpodobnost sexuálních poruch. Výrazná redukce hmotnosti implikovala jejich zlepšení, a dokonce srovnání s normou. V článku jsou vymezeny základní pojmy týkající se obezity, sexuality a sexuálních dysfunkcí. Zdůrazněna je role psychologa při redukci nadváhy a psychologické aspekty obezity. Je popsána role obezity ve vztahu k sexuálním dysfunkcím a naznačeny možné souvislosti s psychikou obézního.

Klíčová slova:
bariatrická chirurgie – body mass index – obezita – psychoterapie – sexuální dysfunkce

Úvod

Obezita se stává stále závažnějším celosvětovým problémem. Počet obézních rok od roku roste. Nadváha a obezita jsou spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob, jako je infarkt myokardu a cévní mozková příhoda, hypertenze, dále s rizikem metabolických chorob, jako jsou dyslipidemie, diabetes mellitus 2. typu, steatohepatitida, chorob žlučníku, onemocnění pohybového aparátu, s kožními problémy, se syndromem spánkové apnoe, s psychickými poruchami, některými malignitami a v neposlední řadě i se sexuálními dysfunkcemi [1]. Ty vzhledem k významné roli sexuality v životě člověka i jejímu společenskému akcentování v současnosti značně snižují kvalitu života jedince.

Z psychických poruch se nejčastěji setkáváme s poruchami nálady, depresí, mentální bulimií, úzkostnými poruchami. Výjimkou nejsou ani různé poruchy osobnosti. Všechny tyto poruchy se samozřejmě promítají i do kvality sexuálního života.

V České republice se dle studií prof. F. Krcha [2] vyššíbody mass index (BMI) spojuje u mužů s nižší sebekontrolu a zvýšenou impulzivitu, kdežto u žen s vysokou četností užívaných diet, vyšší úzkostností a vyšším výskytem depresí.

Diagnostické vymezení obezity

Obezita je choroba, která je charakterizovaná zmnožením tukové tkáně v těle nad určitou optimální mez. Za horní mez optimálního zastoupení tělesného tuku v organizmu se považuje u mužů hranice 20 %, u žen pak 25 % celkové tělesné hmotnosti. S věkem mírně roste benevolence pro tuto hranici [3].

Nejjednodušší metodou pro stanovení obezity je měření obvodu pasu. Obvod pasu měříme ideálně v poloviční vzdálenosti mezi žeberním obloukem a hřebenem kosti kyčelní. Za normu je považována míra v pase u žen do 80 cm a u mužů do 94 cm.

Dalším, v současné době nejvíce používaným parametrem, je body mass index (BMI). Vypočte se jako hmotnost osoby v kg dělená její výškou v metrech na druhou, tedy kg/m². S vyšším BMI, ale i extrémně nižším (podváha) korelují vzrůstající zdravotní rizika (tab. 1), což se samozřejmě promítá i do oblasti normální sexuální aktivity.

Tento parametr má ovšem výpovědní limity, protože při stejném BMI jedinců se může významně lišit podíl tukové a svalové tkáně v jejich tělesné skladbě. V tom případě je na místě měření tělesného složení přístroji typu Bodystat či In Body.

Sekundární obezita

Obezita může být projevem řady dalších onemocnění, jako je například Cushingův syndrom, syndrom polycystických ovarií, hypotyreóza, pseudohypoparatyreóza, hyperprolaktinemie, inzulinom, hypogonadizmus u mužů nebo hyperestrogenizmus. Na možnost této etiologie obezity je vždy třeba při léčbě sexuálních poruch spojených s obezitou myslet.

Komorbidity obezity

Choroby svázané s obezitou nebo přímo etiologicky podmíněné obezitou, zejména viscerální, jsou arteriální hypertenze, dyslipidemie, ateroskleróza, inzulinová rezistence a diabetes mellitus 2. typu, hyperurikemie a oxidační stres, chronický systémový zánět, endoteliální dysfunkce, prokoagulační stav a ukládání tuku v jednotlivých orgánech, jako jsou játra, ledviny, mozek a srdce [4,5], dále degenerativní změny páteře a nosných kloubů, kožní problémy, sklon k cholecystolitiáze a cholecystitidě, časté psychické problémy, syndrom spánkové apnoe, gastrointestinální obtíže nebo nádorová onemocnění a často zhoršené reprodukční funkce (snížená fertilita, nepravidelná menstruace, hyperandrogenní syndrom, hypogonadizmus, erektilní dysfunkce). Tyto komorbidity vždy nějakým způsobem narušují normální harmonickou sexualitu, resp. jsou v pozadí sexuálních poruch.

Léčba obezity

V současnosti se v léčbě obezity uplatňuje komplexní multidisciplinární přístup. Kromě prevence a nefarmakologické léčby se na péči o obézního podílí internista obezitolog, spolupracující s psychologem, gastroenterologem a nutričním terapeutem, dále fyzioterapeut a v indikovaných případech i bariatrický chirurg. Rozhodující je odhalit etiologii obezity u jednoho každého pacienta. To je určující pro volbu léčby a podílu jednotlivých odborností.

Sexualita

Sexuální chování mužů a žen

Sexuální chování mužů a žen je zřetelně odlišné. Zvěřina [7] tvrdí, že rozdíl nepochybně začíná již odlišným rodičovským vkladem obou pohlaví: „V přírodě platí, že pohlaví s vyšším rodičovským vkladem je v sexuálním výběru selektivnější a více se věnuje péči o potomstvo. Strategie mužů a žen tedy musí být již ze zmíněných biologických důvodů podstatně odlišná. Zatímco muži jsou biologicky vybaveni tendencí k vyšší sexuální promiskuitě a většímu zájmu o neosobní kopulaci, ženy jsou naproti tomu v sexualitě náročnější na kvalitu partnera a na svůj citový vztah k němu“ [7].

Pondělíčková-Mašlová a Raboch [10] to potvrzují svým rozdílným pohledem na ženskou a mužskou sexualitu. Její rozdílnost se projeví už v dospívání, kdy se u chlapců zvýší hladina mužských hormonů 18krát, čímž se zvýší jejich sexuální vzrušivost a reaktivita, a začnou pociťovat potřebu uvolňovat své sexuální napětí. Často onanují, zažívají orgazmy v nočních polucích, při sexuálních snech. U dívek je to jiné. Vzestup hormonů u nich není tak dramatický, proto nezažijí, že by se z ničeho nic sexuálně vzrušily, nebo zažily orgazmus. Dospívající dívka touží především po lásce a po něžnosti. Rozdílné startování sexuality se promítá i do dospělosti. Ženské sexuální prožívání je daleko více podloženo emocionálně, neboť je mnohem více závislé na kvalitě partnerského vztahu.

Vzhledem k tomuto pojetí předpokládáme, že spokojenost žen s jejich sexuálním životem bude ovlivněna mnoha faktory. Jednu skupinu faktorů bude tvořit sexualita ženy ve smyslu její vrozené sexuální apetence, vzrušivosti a orgastické schopnosti. Druhá skupina faktorů bude mít souvislost se sexuálním partnerem, a to především jeho s jeho fyzickou a osobnostní atraktivitou pro ženu, jeho sexuální dovedností při milostné předehře i při souloži a kvalitou jejich vzájemného vztahu. Třetí skupina faktorů se pak bude týkat psychického stavu ženy, případného duševního či somatického onemocnění, sexuální zkušenosti v podobě zneužití, znásilnění, nebo partnerské sexuální agresivity v minulosti.

Sexuální dysfunkce

Sexuální dysfunkce zahrnuje různé stavy, které způsobují, že se jedinec nemůže podílet na sexuálním vztahu tak, jak by si přál [8]. Mohou být buď vyvolané organickou poruchou, nebo mohou být bez organického podkladu.

V případě dysfunkce této etiologie jedinec nepociťuje sexuální touhu nebo není schopen uskutečnit soulož vedoucí k uspokojení, ačkoliv k tomu má základní anatomicko-fyziologické předpoklady. Zvěřina [7] tyto stavy rozděluje na 4 základní skupiny související se stadiem sexuální odezvy – apetence, vzrušení, orgazmus a uvolnění. K sexuálním dysfunkcím dále přiřazuje sexuální bolestivé poruchy a hypersexualitu. Dysfunkce mohou být trvalé nebo mohou vzniknout po určitém období normálního sexuálního života. Mohou být generalizované, nebo situační, a to v kontaktu s určitým partnerem nebo s určitou zvláštní situací. Mohou být úplné nebo částečné.

Sexuální dysfunkce v MKN-10 klasifikované jako F52 [6] se snaží systemizovat poruchy funkční, tedy ty, které nejsou vyvolané organickou poruchou nebo nemocí (tab. 2).

Ženské sexuální dysfunkce [8]

Nedostatek nebo ztráta sexuální touhy

Projevuje se sníženou frekvencí vyhledávání sexuálních stimulů, chybí myšlenky na sex s následnými pocity touhy a chuti, nebo vymizí sexuální fantazie. Těmto ženám chybí zájem o zahájení sexuální aktivity, a to jak s partnerem, tak i masturbačně, sexuální aktivita je zřetelně nižší, a to vzhledem k věku ženy či ve srovnání s předcházející mnohem vyšší úrovní.

Odpor k sexualitě

Odpor k sexualitě je diagnostikován v případě, že pacientka popisuje velký pocit strachu a úzkosti při vyhlídce sexuálního kontaktu, pro který se sexuální aktivitě vyhýbá. Zatímco u frigidity je postoj k sexuální činnosti lhostejný, u averze je trvale vysoce záporný. Odpor se může týkat jen soulože samé nebo se generalizovat na jakékoliv tělesné doteky partnera. Některé ženy dokonce snáze snesou soulož než dotekovou předehru. Pokud k sexuálnímu kontaktu dojde, je spojen se silně negativními pocity a s neschopností prožít uspokojení.

Nedostatečné prožívání sexuální slasti

Nedostatečné prožívání sexuální slasti je chápáno jako pocit slabého vzrušení a prožívání orgazmu. V průběhu sexuální aktivity se neobjevují výrazné úzkosti.

Selhání genitální odezvy

Selhání genitální odezvy se u žen projevuje suchostí vaginy nebo neschopností její lubrikace, která je ovlivněna poruchou sexuálního vzrušení. Chybí vaginální lubrikace společně s nedostatečnou tumescencí labií. Genitální odezva může selhat úplně, nebo může k lubrikaci dojít na začátku, ale nepotrvá dostatečně dlouho, aby mohlo dojít k zavedení penisu. Selhání může být vázáno na určité situace, určitého partnera, může se objevovat během masturbace, nebo když není zamýšlena soulož.

Dysfunkční orgazmus

Dysfunkční orgazmus je sexuální dysfunkcí, při níž se orgazmus buď nevyskytuje, nebo je zřetelně zpožděn. Orgazmus může být úplný nebo situační, a to s výskytem pouze s určitým partnerem nebo v souvislosti s určitými okolnostmi.

Neorganický vaginizmus

Neorganický vaginizmus je ovlivněn silným spazmem perivaginálních svalů, který znepříjemňuje či znemožňuje zavedení penisu do pochvy.

Neorganická dyspareunie

Neorganická dyspareunie je druhou sexuální bolestivou poruchou, která se projevuje bolestí v průběhu sexuálního styku, a to bez přítomnosti lokální patologie ve vagině. Bolest je pociťována při zavedení penisu do vaginy, buď při každé souloži, nebo pouze při hlubokém zavedení penisu. Porucha není součástí vaginizmu ani problému nedostatečné lubrikace.

Hypersexualita

Při této poruše si ženy stěžují na nadměrný sexuální pud jako na problém sám o sobě, obvykle koncem 2. decenia věku nebo v rané dospělosti.

Ženské sexuální dysfunkce: stav v ČR

V průzkumu sexuálního chování české populace z roku 1998 Weiss a Zvěřina [9] uvádějí, že 17 % respondentek někdy v životě trpělo sexuální dysfunkcí, z nich pak 47 % pociťovalo sníženou apetenci. Na otázku výskytu sexuální poruchy v době vyšetření odpovědělo kladně 11 % respondentek, oproti 4 % z roku 1993. Tento nárůst sexuálně dysfunkčních žen je statisticky vysoce významný.

Mužské sexuální dysfunkce [8]

Poruchy erekce

Poruchy erekce spočívají v chybějícím, nedostatečném nebo nespolehlivém ztopoření mužského pohlavního údu, které znemožňuje nebo znesnadňuje uskutečnění soulože.

Může jít o anomálii pohlavních orgánů, zánětlivé onemocnění pohlavních orgánů, neurologické, endokrinní nebo vaskulární poruchy. Dále se uplatňují toxické a lékové vlivy. Časté jsou tyto poruchy u diabetes mellitus a obezity.

Funkční poruchy erekce mohou mít různé příčiny psychogenního charakteru.

Předčasná ejakulace

O předčasné ejakulaci mluvíme tehdy, když muž nedokáže prodloužit soulož na dobu delší než jedna minuta, nebo tato doba nestačí k uspokojení partnerky. Kaplanová (1974) [11] považuje za předčasnou ejakulaci chybění volního řízení ejakulačního reflexu, neschopnost muže snášet vysokou úroveň vzrušení bez reflexní ejakulace.

Retardovaná nebo chybějící ejakulace

Ejaculatio retardata označuje sklon k nechtěné, nepřiměřeně dlouhé orgastické latenci. Ejaculatio deficiens označuje chybění ejakulace. Příčinou může být buď porucha nervových center a nervového vedení, užívání některých starších typů hypotenziv, neuroleptik a anti­depresiv. Psychogenními příčinami mohou být různé poruchy ve vztahu k partnerce.

Poruchy apetence

Jedná se buď o nedostatek sexuální touhy, nebo naopak o hypersexualitu. Zatímco dříve byly stížnosti mužů na nedostatečnou sexuální touhu velmi řídké, podle Schmidta (2001) [12] vzrostl udávaný nezájem mužů o sex ze 4 % v 70. letech na 16 % v letech 1992 až 1994 a na 18 % koncem 90. let minulého století.

Hypersexualita u mužů bývá naopak mnohem častěji zmiňována než u žen.

Mužské sexuální dysfunkce: stav v ČR

Obezita a sex

Spokojenost se sexuálním životem tvoří jednu ze složek kvality života. Obezita 2. a 3. stupně (tab. 1) a přidružené komorbidity zvyšují pravděpodobnost sexuálních poruch, a tím snížení kvality života v této oblasti.

Negativní vliv obezity na sexualitu lze nalézt ve 3 základních rovinách bytí jedince dále strukturovaných a vzájemně se ovlivňujících:

• psychické – deprese a úzkost, poruchy příjmu potravy, traumatické sexuální zážitky, adaptace na roli obézního, vztah k vlastnímu tělu, sebemonitorování, strach z odmítání partnerem, vina ohledně chování, jež je považováno za příčinu nemoci, příliš úzká definice sexuality a nedostatek informací o spektru sexuálních praktik, sociální a zdravotní rovině
• sociální – negativní přístup okolí, absence partnera, závislost na druhých, komunikační potíže ohledně pocitů a sexuality
• zdravotní
  • dietetické – fyzická neaktivita, abúzus alkoholu a drog
  • chorobné – metabolický syndrom, diabetes mellitus, hyperlipidemie
  • lékové – vedlejší nežádoucí účinky antihypertenziv, antiarytmik, kardiotonik, antiulcerotik, hypolipidemik, neuroleptik, tymoleptik

Sexualita u obézních žen

Obézní ženy uvádějí extrémně mnoho, nebo naopak extrémně málo sexuálních partnerů, v nižším procentu používají hormonální antikoncepci, s tím se pojí více nechtěných těhotenství. U obézních žen se setkáváme s vyšším výskytem sexuálních dysfunkcí, uvádí se také vyšší výskyt sexuálního zneužívání. Mezi BMI a orgazmem je negativní korelace, ovšem na touhu BMI vliv nemá [13].

Sexualita u obézních mužů

Obézní muži trpí častěji erektilní dysfunkcí, studie uvádějí výskyt 50–90% [14]. Vyšší BMI pozitivně koreluje s nárůstem hormonu estradiolu, a naopak s úbytkem testosteronu. Nízká hladina testosteronu znesnadňuje uskutečnění pohlavního styku a zmenšuje sexuální apetenci. Sexuální nespokojenost koreluje pozitivně s mírou obezity. Obézní muži méně často uvádějí více než jednu sexuální partnerku ve stejnou dobu.

Design a závěry naší studie

V naší studii [15] bylo zahrnuto 60 morbidně obézních žen před plánovaným bariatrickým výkonem (průměrné BMI 43,7 kg/m², průměrný obvod pasu 119 cm). Kontrolní skupinu tvořilo 60 žen normální váhy (průměrné BMI 22,2 kg/m², průměrný obvod pasu 73 cm). Pacientky vyplnily dotazník demografických a anamnestických údajů a dotazník FSFI – Female Sexual Function Index [16], kterým se zjišťuje za období 4 týdnů předcházejících dotazníkovému průzkumu míra touhy, vzrušení, lubrikace, orgazmu, spokojenosti, příp. bolestivosti, a to vždy kvalitativně i kvantitativně. Ze závěrů vysoce signifikantně vyplynulo, že obézní ženy vykazovaly horší skóre vzrušení, lubrikace a spokojenosti se svým sexuálním životem, bez rozdílu byla touha a bolestivost. U obézní skupiny jsme konstatovali nižší vzdělání a výrazně vyšší výskyt depresí a metabolického syndromu.

V současné době výzkum pokračuje, cílem bude porovnat sexualitu a životní spokojenost u 60 mužů a 60 žen před a po výrazné redukci hmotnosti (pacienti podstoupí některý bariatrický výkon).

Závěr

Je jen málo výzkumů o souvislostech mezi psychikou a sexualitou obézních lidí. U morbidně obézních pacientů nebylo toto téma v ČR ještě nikdy zkoumáno. Řada výzkumů neodlišuje subjekty s nadváhou a různými stupni obezity, přestože negativní vliv váhy na psychiku stoupá s BMI. Předpokládáme, že výrazná redukce by měla implikovat zlepšení sexuálních dysfunkcí, nebo dokonce jejich srovnání s normou.

Doručeno do redakce dne 28. února 2013

Přijato po recenzi dne 16. dubna 2013

MUDr. Dita Pichlerová

pichlerova@seznam.cz

PhDr. Jitka Herlesová

OB klinika Praha

www.obklinka.cz

prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D

Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz