Mediolaterální epiziotomie vpravo, či vlevo?

Mediolateral episiotomy on right side or on left side?

The question of mediolateral episiotomy´s laterality was researched in scientific databases. In spite of fact that mediolateral episotomy is mostly depicted on right side there are not any studies verifiing it as better side.

Key words:
episiotomy – vaginal delivery

Autoři: Dominika Indrová; Tomáš Fait
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze, přednosta prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(2): 121-122
Kategorie: Gynekologie a porodnictví: Přehledový článek

Souhrn

V odborných databázích se hledala odpověď na otázku, na kterou stranu má být prováděna mediolaterální epiziotomie. Ačkoli většina učebnic zobrazuje epiziotomii vpravo, nebyla nalezena žádná studie potvrzující výhody pravostranné epiziotomie před levostrannou, či naopak.

Klíčová slova:
epiziotomie – vaginální porod

Úvod

Epiziotomie je chirurgické rozšíření poševního vchodu rutinně využívané v porodnické praxi. Provádí se ve 2. době porodní pro usnadnění průchodu plodu a jako prevence rozsáhlejšího poranění perinea, a zejména poranění musculus sphincter ani. Provádí se kolénkovými nebo rovnými nůžkami, proto se také označuje jako nástřih hráze.

O rutinním provádění epiziotomie a dosažení výše zmíněné prevence se stále diskutuje v odborných kruzích, ale v současnosti i mezi rodičkami.

Začínající porodník se může také setkat s otázkou laterality epiziotomie. Zástupci levostranné a pravostranné epiziotomie mu mohou vyčítat, že provádí epiziotomii na opačnou stranu, než kterou preferují oni.

Existuje ovšem správná strana, na kterou se má epiziotomie provádět?

Technika a přínosy epiziotomie

Převážná většina studií zabývajících se nástřihem hráze však tento chirurgický úkon ani nedefinuje ani nepopisuje jeho praktické provedení. Pro zhodnocení přínosů a rizik mediolaterální epiziotomie je tedy nejprve nutné vytyčit mezinárodně platnou definici a praktické provedení nástřihu [12,14,15].

V současnosti se bez pochyb nejčastěji používané mediolaterální epiziotomie odlišují v závislosti na jednotlivých zdrojích odborné literatury, na zvyklostech jednoho každého pracoviště, eventuálně postavení lékaře nebo porodní asistentky při vedení porodu, tedy jejich možnému stranovému přístupu k rodičce. Existuje tak velká diverzibilita v jejich provádění nejen v závislosti na regionu, ale i v rámci jednotlivých nemocnic [16,22,25]. A zůstává pak otázkou, zda je mediolaterální epiziotomie skutečně mediolaterální [1,16].

Neexistují žádné dostupné studie, které by srovnávaly rozdíl přínosu mediolaterální epiziotomie provedené vpravo a vlevo. Lékař a porodní asistentka jsou tudíž odkázáni na učebnice a zvyklosti pracoviště. V dostupných příslušných odborných textech, historických i současných, se s velkou převahou objevují obrázky s popisem epiziotomie provedené vpravo [6,7,12,18].

Lateralizace nástřihu je ovšem ovlivněna i dalšími okolnostmi, např. existencí jizvy po předešlém porodu nebo počínající rupturou hráze [23].

Zatímco mediální epiziotomie je v současnosti spojována s vyšším rizikem poranění análního svěrače, lateralita epiziotomie nebyla z tohoto pohledu hodnocena [2,3,4,10,17,19].

Zajímavý je historický posun od preferované mediální epiziotomie k mediolaterální. Mediální epiziotomie byla prováděna jako metoda volby při hrozícím roztržení hráze, neboť byla považována za snadnější z pohledu následné sutury. Prováděl se centrální nástřih hráze dle Waldsteina. Naopak postranní epiziotomie byla používána méně pro riziko dislokace rozříznutých částí retrakcí svalstva pánevního dna. Prováděla se tedy v případech, v nichž nízká hráz nedávala dosti místa pro epiziotomii mediální [23].

Většina studií se však zabývá otázkou, zda provádět epiziotomie jako prevenci poranění análního svěrače, či nikoli. Celosvětovým trendem je pokles prováděných epiziotomií. Na prvních místech s nejnižším počtem stojí severské státy: Švédsko (9,7 %), Dánsko (10 %), Norsko (12–15 %), naopak údaje např. z Tchaj-wanu vykazují v celosvětovém měřítku počet nástřihů nejvyšší (100 %) [9,22].

Jako spolehlivou ochranu před poraněním análního svěrače uvádějí studie provedení epiziotomie v případě vaginálních operačních porodů (ukončených kleštěmi nebo vakuovou extrakcí), očekávaného velkého plodu, většího obvodu hlavičky plodu, zadního postavení plodu, nuliparity, postmaturity nebo vysoké hráze [2,5,11,21,23,26].

Velká pozornost je věnována technice provádění nástřihu. Studie se zaměřují na hloubku, délku nástřihu, úhel, pod kterým je veden, a vzdálenost incize od střední čáry [8,13,20,24].

Nestor českého porodnictví prof. Antonín Doležal (osobní sdělení) poukazuje na vzájemný vztah postavení plodu a laterality epiziotomie, neboť hráz nejčastěji poškozuje zadní ramínko plodu. Ve své monografii Porodnické operace však tento aspekt nezmiňuje.

Závěr

Rešerše na téma mediolaterální epiziotomie vpravo, či vlevo poukázala na nedostatek materiálů, které by se tímto tématem zabývaly. Není dosud jasné, zda je to způsobeno nedostatkem zájmu o tuto problematiku nebo dosud neobjeveného úskalí, které tato nejčastější porodnická operace skrývá.

Porodník by měl umět provést mediolaterální epiziotomii na obě strany a vyvarovat se epiziotomie mediální, která značně zvyšuje riziko poranění análního svěrače. Pro skutečnou prevenci před poraněním hráze je důležitá hloubka, délka nástřihu, úhel, pod kterým je vedena a vzdálenost incize od střední čáry.

Doručeno do redakce dne 16. dubna 2013

Přijato po recenzi dne 9. května 2013

MUDr. Dominika Indrová

indrovadominika@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Zdroje

1. Andrews V, Thakar R, Sultan AH, Jones PW. Are mediolateral episiotomies actually mediolateral? BJOG 2005; 112(8): 1156–1158.

2. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Risk factors for obstetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth 2006; 33(2): 117–122.

3. Bodner-Adler B, Bodner K et al. Risk factors for third- degree perinael tears in vaginal delivery, with an analysis of episiotomy types. J Reprod Med 2001; 46(8): 752–756.

4. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane database sytem Rev 2009; 1(CD 000081). Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub2>.

5. Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003; 189(1): 255–260.

6. Čech E, Hájek Z, Maršál K et al. Porodnictví. 2. přepracované a doplněné vydání. Grada Publishing: Praha 2006.

7. Collins S, Arulkumaran S, Hayes K et al. Oxford Handbook of Obstetrics and Gynaecology. 2. ed. Oxford University Press 2008.

8. Eogan M, Daly L, O´Connell PR, O´Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? BJOG 2006; 113(2): 190–194.

9. Graham ID, Carroli G, Davies C, Medves JM. Episiotomy rates around the world: an update. Birth 2005; 32(3): 219–223.

10. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R et al. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005; 293(17): 2141–2148.

11. Kališ V, Chaloupka P, Turek J, Rokyta Z. Délka hráze a porodní poranění. Čes Gynek 2005; 70(5): 355–361.

12. Kališ V, Laine K, de Leeuw J et al. Classification of episiotomy: towards a standardisation of terminology. BJOG 2012; 119(5): 522–526.

13. Kališ V, Landsmanová J, Bednářová B et al. Evaluation of the incision angle of mediolateral episiotomy at 60 degrees. Int J Gynaecol Obstet 2011; 112(3): 220–224.

14. Kališ V, Štěpán J Jr, Horák M et al. Definitions of mediolateral episiotomy in Europe. Int J Gynaecol Obstet 2008; 100(2): 188–189.

15. Karbanová J, Štěpán J Jr, Kališ V et al. Mediolaterální epiziotomie a poranění análního sfinkteru. Čes Gynek 2009; 74(4): 247–251.

16. Lai CY, Cheung HW, Hsi Lao TT et al. Is the policy of restrictive episiotomy generalisable? A prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(12): 1116–1121.

17. Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. Thieme Atlas of Anatomy: General Anatomy and Musculoskeletal System. Thieme 2006.

18. Sooklim R, Thinkhamprop J, Lumbiganon P et al. The outcomes of midline versus medio-lateral episiotomy. Reprod Health 2007; 4: 10. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1186/1742–4755–4-10>.

19. Stedenfeldt M, Pirhonen J, Blix E et al. Episiotomy characteristics and risks for obstetric anal sphincter injuries: a case-control study. BJOG 2012; 119(6): 724–730.

20. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994; 308(6933): 887–891.

21. Tincello DG, Williams A, Fowler GE et al. Differences in episiotomy technique between midwives and doctors. BJOG 2003; 110(12): 1041–1044.

22. Trapl J. Učebnice praktického porodnictví pro studující medicíny a lékaře. Státní zdravotnické nakladatelství: Praha 1955.

23. Van Dillen J, Spaans M, van Keijsteren W et al. A prospective multicenter audit of labor-room episiotomy and anal sphincter injury assessment in the Netherlands. Int J Gynaecol Obstet 2010; 108(2): 97–100.

24. Williams FL, du V Florey C, Mires GJ, Ogston SA. Episiotomy and perineal tears in low-risk UK primigravidae. J Public Health Med 1998; 20(4): 422–427.

25. Zetterström J, López A, Anzén B et al. Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol 1999; 94(1): 21–28.

26. Zimbeck M, Mohangoo A, Zeitlin J. European perinatal health report: delivering comparable data for examining differences in maternal and infant health. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 146(2):149–151.