Bevacizumab v terapii metastatického karcinomu prsu: kazuistika

Souhrn

Metastatický karcinom prsu je nevyléčitelné onemocnění, ale použití nových léčebných možností může zmírnit obtíže pacientky, prodloužit dobu do progrese a prodloužit celkové přežití. Léčba protinádorovou chemoterapií je často doprovázena řadou závažných nežádoucích účinků a v průběhu léčení časem dojde k chemorezistenci. Nové naděje se tedy vkládají do kombinace chemoterapie s cílenou léčbou. Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) je jedním z nejdůležitějších regulátorů angiogeneze. Humanizovaná monoklonální protilátka proti VEGF – bevacizumab prokázal účinnost u řady nádorových onemocnění. Uvádíme kazuistiku pacientky ukazující naši zkušenost s efektem léčby kombinace bevacizumabu s chemoterapií s prokazatelně chemorezistentním triplet negativním karcinomem prsu.

Klíčová slova:
angiogeneze – antiangiogenní terapie – bevacizumab – metastatický karcinom prsu

Kazuistika

Pacientka, ročník 1963, u níž byla zjištěna generalizace, byla po absolvování adjuvantní léčby odeslána na naše pracoviště.

Pacientce byl diagnostikován v 5/2010 inoperabilní (velikost 3,5 cm) karcinom prsu vpravo, původní klinické stadium T3 N1 M0. Byla provedena punkční biopsie. Výsledek histologického vyšetření konstatoval invazivní duktální karcinom, Grade 3, ER-, PR-, HER-2-, to znamená triple negativní typ karcinomu prsu.

Nemocná absolvovala neoadjuvantní chemoterapii v režimu TAC (docetaxel, adriamycin, cyklofosfamid), bylo jí podáno od 6/2010 do 9/2010 celkem 6 cyklů. Poté došlo k regresi tumoru na velikost 1,5 cm a pacientka byla indikována k operaci. Byla jí provedena ablace pravého prsu a exenterace axily. Pooperačně bylo klinické stadium pT1c pN0 pM0. Dále byla indikována pooperační iradiace v dávce 2/50 Gy na oblast hrudní stěny a 2/44 Gy na oblast spádových lymfatických uzlin. Remise trvala necelý 1 rok. Při pravidelné dispenzární kontrole v 6/2011 byla zjištěna elevace tumorových markerů: CEA na 65 a Ca 15–3 na 42. V rámci restagingu byl proveden RTG S+P s normálním nálezem, dále byla provedena ultrasonografie břicha, při níž byl, bohužel, prokázán mnohočetný metaproces v játrech a dále dle scintigrafie skeletu a byla prokázána i generalizace do skeletu. Poté byla pacientka předána na naše pracoviště k další terapii.

V 1. linii paliativní chemoterapie jsme zvolili režim karboplatina + gemcitabin. V období 6–10/2011 bylo podáno 6 cyklů. Během této chemoterapie pacientka udávala nevolnosti a léčba byla komplikována leukopenií a trombocytopenií.

Parciální remise trvala 3 měsíce – v 2/2012 dle elevace tumorových markerů CEA a C 15–3 a nálezů při ultrasonografickém vyšetření břicha byl zjištěn progredující mnohočetný ložiskový proces v játrech.

V další 2. linii paliativní léčby jsme zahájili chemoterapii s docetaxelem v týdenním (weekly) režimu společně s podáním bevacizumabu ve 14denních intervalech v dávce 10 mg/kg v období 3–6/2012.

Dle nálezů ultrasonografického vyšetření jater a zjištění poklesu tumorových markerů CEA ze 406 na 37 a C 15–3 z 85,9 na 12 bylo zjevně dosaženo parciální remise. Bevacizumab byl poté dále podáván v monoterapii v dávce 1krát za 14 dní 10 mg/kg až do progrese, která nastala v 1/2013, současně byly podávány s ohledem na výskyt kostních metastáz intravenózně bisfosfonáty.

Remise tedy trvala celkem 11 měsíců, po celou dobu byla pacientka ve velmi dobrém stavu a léčbu absolvovala bez jakýchkoliv obtíží.

Diskuse

Angiogeneze je jedním ze základních pilířů růstu a metastazování nádorů [1]. Jedná se o komplexní proces, ve kterém hrají roli na jedné straně proangiogenní faktory (VEGF, PDGF, TGFβ) a na druhé straně inhibitory angiogeneze (angiostatin, trombospondin-1, interferon α). VEGF je hlavním angiogenním faktorem, který je jako jediný exprimován nádorovou buňkou po celou dobu jejího života. Humanizovaná monoklonální protilátka proti VEGF – bevacizumab – prokázal účinnost u řady nádorových onemocnění.

Například u metastazujícího kolorektálního karcinomu je v kombinaci s chemoterapií běžnou modalitou léčby v 1. i ve 2. linii již několik let.

Probíhala a probíhá řada klinických studií, které mají za cíl určit roli blokády VEGF v různých stadiích a u různých fenotypů i u karcinomu prsu. První randomizovanou studií III. fáze v 1. linii léčby metastatického karcinomu prsu byla studie E2100, která hodnotila význam přidání bevacizumabu k paklitaxelu.

Primární cíl období bez progrese byl splněn – doba do progrese (progression-free survival – PFS) byla 11,8 měsíce v rameni s bevacizumabem vs 5,9 měsíce v rameni se samotným paklitaxelem, významný byl i rozdíl v míře léčebné odezvy (overall response rate – ORR) 36,9 % vs 21,2 %, celkové přežití (overall survival – OS) se mezi rameny nelišilo – 26,7 vs 25,2 měsíce [2].

Další studie AVADO srovnávala význam přidání bevacizumabu k docetaxelu a studie RIBBON-1 porovnávala význam přidání bevacizumabu k antracyklinu, taxanu nebo kapecitabinu. U obou studií byl prokázán benefit ve smyslu prodloužení PFS pouze o 0,7–2,9 měsíce, byla lepší celková odezva, ale bez vlivu na délku celkového přežití [3,4].

Metaanalýza všech těchto studií prokázala 36% snížení rizika progrese nebo smrti, pokud byl zařazen bevacizumab k chemoterapii v první linii léčby metastatického karcinomu prsu [5–7].

Závěr

Pacientky s nádorem prsu bez exprese hormonálních receptorů a bez exprese antigenu HER-2 (triple negativní) mají kvůli biologické povaze nádoru léčebné možnosti omezené pouze na chemoterapii, ke které je možné v současné době přidat antiangiogenní terapii. Naše zkušenost s antiVEGF-léčbou bevacizumabem u generalizovaného karcinomu prsu ukazuje, že tento lék je u této vybrané skupiny pacientek účinný, bezpečný a je velmi dobře tolerován.

Doručeno do redakce dne 2. května 2013

Přijato po recenzi dne 9. května 2013

MUDr. Marta Holíková

marta.holikova@nemlib.cz

Komplexní onkologické centrum, oddělení klinické onkologie, Krajská nemocnice Liberec

www.nemlib.cz