Zůstane cestovní medicína součástí pracovního lékařství?

I když samostatný lékařský obor cestovní medicína u nás nikdy neexistoval, oddělení poskytující specializovanou zdravotní péči osobám vyjíždějícím do zahraničí u nás byla zakládána od konce šedesátých let minulého století. Vznikala při tehdejších odděleních nemocí z povolání kraj-ských nemocnic. Existence těchto pracovišť na nemocničních odděleních zabývajících se problematikou odchylek od normálního zdravotního stavu, které souvisejí s prací a pracovní prostředím, bylo v té době správné a logické, protože cesty do epi-demiologicky či zdravotně jinak závažných oblastí světa byly našimi občany realizovány v naprosté většině případů jako cesty služební, takže posouzení zdravotní způsobilosti k pobytu v zahraničí bylo v podstatě totožné s posouzením zdravotní způsobilosti k práci. Řada platných předpisů zajišťovala zmíněným pracovištím, označovaným už tehdy přinejmenším slangově jako oddělení cestovní medicíny, dostatek pacientů. Naši občané, kteří hodlali vyjet služebně do zahraničí, museli být předtím zařazeni do kádrových rezerv příslušného ministerstva pro expertizu v zahraničí. Součástí procesu zařazování jedince do těchto kádrových rezerv bylo i vyšetřování jejich zdravotního stavu na pracovištích cestovní medicíny. Každý náš občan předtím, než vyjel do zdravotně náročných oblastí světa (podle vyhlášky upravující, na které země je třeba takto pohlížet), se musel podrobit zdravotní prohlídce. Dovolenou měl (a v podstatě musel) trávit v naší zemi a během této doby se opět musel podrobit lékařské prohlídce. Také po návratu ze zahraničí bylo předepsáno takovou lékařskou prohlídku realizovat – samozřejmě opět na odděleních cestovní medicíny. Práce lékařů na takových pracovištích byla prestižní a velmi žádaná, neboť umožňovala alespoň občasné výjezdy do vzdáleného zahraničí (které byly tenkrát pro ostatní občany velmi těžko dostupné), navíc se jednalo o zdravotní péči poskytovanou zpravidla určité tehdejší společenské „nobilitě“, s tuzexovými konty (mladší kolegové už nejspíše ani nevědí, co to znamenalo), relativně mladým lidem v aktivním věku, s řadou důležitých kontaktů na vlivné jedince.

Situace se zásadním způsobem změnila po poli-tických změnách, k nimž v naší zemi došlo v roce 1989. Byly zrušeny kádrové rezervy jednotlivých ministerstev pro expertizu v zahraničí i předpisy, které nutily naše občany před výjezdem do zdravotně náročných oblastí i po návratu z nich podrobovat se povinným lékařským vyšetřením na existujících odděleních cestovní medicíny. Řada našich občanů začala pracovat v zahraničí „ve vlastní režii“, tedy nikoliv jako vyslaní zaměstnanci našich podniků, a o kontroly svého zdravotního stavu před výjezdem za takovou prací přestali mít zájem, navíc samozřejmě ani neměli legislativně zakotvenou povinnost nechat se vyšetřovat ve zdravotnických zařízeních zabývajících se cestovní medicínou. Kromě toho začal rychle narůstat počet našich občanů, kteří vyjížděli do vzdálených a epidemiologicky závažných oblastí nikoliv za prací, nýbrž jako turisté. Záhy počty turistů vyjíždějících do zahraničí prostřednictvím cestovních kanceláří významně převýšily počty našich občanů, kteří tam vyjížděli za prací. Otevírala se tedy otázka, zda je i nadále racionální, aby oddělení cestovní medicíny zůstávala v nových, výrazně změněných podmínkách, součástí klinických pracovnělékařských pracovišť. Po zrušení určitých předpisů nic nebránilo (a dosud nebrání) tomu, aby oddělení cestovní medicíny vznikala a existovala na klinických pracovištích téměř jakéhokoliv lékařského oboru.

Zajišťování zdravotní péče osobám vyjíždějícím do zahraničí ale stále zůstávalo lukrativní zdravotnickou činností a zdálo se, že v době, kdy žádný předpis nebrání tomu, aby taková péče byla poskytována ve zdravotnických zařízeních jakýchkoliv lékařských oborů, dojde při její realizaci k určitým mezioborovým přesunům. Byly otevírány úvahy, podle kterých cestovní medicína (někdy označovaná jako tropická medicína s ohledem na to, do jakých oblastí světa vyjížděla velmi podstatná část pacientů, kteří se takové péči podrobovali) nejspíše spadá do lékařského oboru infekční lékařství. Argumentem bylo, že zdravotnická problematika pobytu a práce v zahraničí se v mnoha ohledech nijak neliší od zdravotnické problematiky řešené v našich podmínkách (neboť většina závažných nemocí se vyskytuje na celém světě a jejich podoba i léčba nezávisejí na geografických okolnostech), avšak některé nemoci se v určitých oblastech vyskytují „navíc“. Jsou to především tropické a subtropické infekční a parazitární choroby – a ty spadají do rámce infekčního lékařství, stejně jako preventivní očkování proti nim. Proč by tedy cestovní medicína měla zůstávat součástí klinického pracovního lékařství, navíc v situaci, kdy počet našich občanů vyjíždějících do zahraničí z jiných než pracovních důvodů velmi významně převyšuje počet jedinců cestujících do ciziny za prací?

Představy některých našich občanů o tom, do jakých podmínek cestují naši obyvatelé vyjíždějící do ciziny, a možná i jejich názory na to, jaké jsou hygienické, ekonomické a společenské poměry v zemích, které u nás v minulosti byly označovány za rozvojové, jsou patrně poněkud zkreslené. Představy o zaostalosti některých oblastí (zejména těch, které jsou našimi občany nejčastěji navštěvovány) pramení z určité neznalosti věci nebo z odvozování závěrů ze skutečností, které byly reálné před desítkami let. Nyní je situace taková, že velmi podstatná část (nejspíše většina) osob vyjíždějících za rekreací a turistikou do tropických a subtropických zemí, prožívá svůj pobyt v zahraničí ve stejných nebo i v lepších podmínkách, než jaké mají doma. Samozřejmě existují oblasti světa, kde jsou hygienické podmínky velmi nepříznivé a riziko vzniku řady infekčních a parazitárních nemocí je tam velké. Do takových oblastí však naši občasné cestují jen velmi vzácně. Svědčí o tom kromě jiného i skutečnost, že nemoci, které jsou pro takové oblasti charakteristické, se u našich občanů zjišťují jen zcela ojediněle. Kupříkladu počty hlášených tropických a subtropických infekčních a parazitárních nemocí z povolání (podle všeobecně dostupného Národního registru nemocí z povolání evidujícího informace o hlášených nemocech z povolání od roku 1996) jsou tak nízké, že je obtížné představit si, že pacienti, kteří jimi trpí, by mohli být dostatečným pracovním substrátem pro jediného lékaře na celou naši republiku pracujícího v úvazku 0,10. Už z toho je zřejmé, že je problematické předpokládat, že by zdravotní péče o osoby vyjíždějící do zahraničí mohla být soustředěna na infekčních klinikách a odděleních. Za zmínku stojí samozřejmě i to, že zdravotní péči potřebují také jedinci, kteří odjíždějí do vzdálených lokalit, ve kterých však neexistuje zvýšené riziko nákazy tropickými nebo subtropickými infekčními a parazitárními nemocemi. (Takovými zeměmi jsou třeba Kanada, USA, Japonsko, většina území Austrálie a řada dalších zemí.)

V nynější době se už cestovní medicína na rozdíl od dřívějška nezaměřuje především na infekční a parazitární nemoci, jimiž se bylo možné nakazit v epidemiologicky náročných tropických či subtropických oblastech světa. S ohledem na velmi nízké počty našich občanů, kteří se takovými nemocemi v souvislosti s pobytem v cizině nakazí, by ani takové zaměření zmíněného oboru nebylo možné. Moderní cestovní lékařství řeší v současné době převážně jiné odborné problémy. Zabývá se zdravotnickou problematikou vlastního procesu cestování (prevencí trombembolické nemoci, následky změn cirkadiálního rytmu, projevy stresu při cestování, kinetózou a dalšími patologickými stavy), zdravotními důsledky geografických faktorů (vysoké nadmořské výšky, klimatu, flory a fauny apod.), dopadem sociálních, ekonomických, politických, náboženských a demografických atributů příslušné země na zdraví a konečně také psychologickými a psychia-trickými důsledky pobytu a práce v zahraničí. To jsou faktory, které neumožňují, aby se zdravotnické problematice cestování do zahraničí věnoval nějaký úzce zaměřený lékařský obor.

Pracoviště zabývající se cestovní medicínou (avšak i jiná pracoviště) provádějí také očkování pacientů před jejich cestami do zdravotně náročných oblastí. Odpovědi na otázky, jaké očkování má být za jakých podmínek realizováno, jsou v řadě případů prozatím otevřené a jsou předmětem četných odborných polemik (a někteří odborníci vyslovují domněnky, zda se při těchto polemikách neuplatňují i jiná než jenom čistě odborná hlediska). Nelze ale pominout, že až na naprosté výjimky, které si stanovily pro určité speciální situace některé země, je jediným skutečně povinným očkováním (potřebným a vyžadovaným jenom pro pobyt v tropických oblastech Afriky a Latinské Ameriky) očkování proti žluté zimnici. Nyní už stačí realizovat jedno toto očkování za život. Ostatní očkování jsou vesměs nepovinná. Je zřejmé, že by bylo problematické spoléhat na to, že by očkování před cestami do zahraničí mohlo úspěšně udržovat a zajišťovat provoz úseků či oddělení cestovní medicíny existujících na klinických pracovnělékařských pracovištích.

Hlavním důvodem, pro který zůstává cestovní medicína součástí pracovního lékařství, je ale zřejmě především zájem o tuto péči přicházející ze strany organizací vysílajících své zaměstnance do zahraničí. I nadále platí, že posouzení zdravotní způsobilosti k pobytu v zahraničí je v takovém případě de facto posouzením zdravotní způsobilosti k práci, jemuž se organizace, jejichž pracovníci vyjíždějí služebně do ciziny, nemohou vyhnout. Zaměstnanci našich organizací odjíždějící do ciziny za prací proto také tvoří většinu pacientů oddělení cestovní medicíny klinických pracovnělékařských pracovišť. Naproti tomu zájem turistů, jichž je jistě více než našich občanů pracujících v pracovněprávním vztahu s našimi zaměstnavateli v zahraničí, o zdravotní přípravu na pobyt v zahraničí je (alespoň podle zkušeností mého pracoviště) velmi malý. Jistě by bylo správné, aby náš občan, který si zakoupil zájezd do některé tropické země (nebo do jiné, avšak zdravotně náročné oblasti světa), projednal před svým odjezdem do takové lokality s lékařem, který se touto věcí zabývá a rozumí jí, zdravotní rizika, která příslušný zájezd přináší, i způsoby, jak se jejich dopadů vyvarovat, případně i určení, co je třeba aktuálně vykonat, aby realizace tohoto zájezdu pro něj byla ze zdravotního hlediska optimální. To však téměř žádný turista neučiní, takže přestože je jich velké množství, v ordinacích cestovní medicíny se objevují jenom vzácně. 

Cestovní medicína je důležitou součástí klinického pracovního lékařství. Obohacuje jej odborně a zvyšuje zajímavost a atraktivitu tohoto lékařského oboru. Važme si toho a nedopusťme, aby iniciativa v této oblasti zdravotnické práce přešla na jiný lékařský obor. Jsem toho názoru, že v nynější době nemá klinické pracovní lékařství v péči o zdraví pracujících takovou roli, jaká by mu příslušela (rozhodující část této práce převzali v rámci poskytování pracovnělékařských služeb všeobecní praktičtí lékaři). Nedopusťme, aby analogická situace nastala i v případě cestovní medicíny. Pro pracovní lékařství je jistě dobře, že dřívější intenzivní snahy o osamostatnění cestovní medicíny jako samostatného lékařského oboru vyzněly naprázdno.

Praha 21. 12. 2019

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA