Uzlíky na hlasivkách u pracovnice call centra

Souhrn

Článek popisuje případ pracovnice call centra s uzlíky na hlasivkách jako nemoci z povolání. V České republice nebývají nemoci vznikající při práci spojené s vysokou profesionálně podmíněnou hlasovou námahou uznávány za nemoc z povolání často. Zejména lékaři, kteří poskytují pracovnělékařské služby, věnují se hygieně práce či uznávání nemocí z povolání, by však neměli zapomínat, že se mohou setkat i s méně častým onemocněním.

Klíčová slova:

uzlíky na hlasivkách – hyperkinetická dysfonie – nemoci z povolání – telemarketing – call centrum

ÚVOD

V letech 2007–2018 bylo v České republice uznáno celkem 14 262 nemocí z povolání, mezi nimi bylo jen 15 případů onemocnění hlasu, která jsou uvedena v kapitole VI seznamu nemocí z povolání. Jeden případ byl u muže, zbytek tvořily ženy. V době uznání nemoci z povolání měli pacienti tato onemocnění hlasu: těžká fonastenie (celkem 5krát), uzlíky na hlasivkách (6krát), nedomykavost hlasivek (2krát), těžká hyperkinetická dysfonie (6krát) a polyp hlasivek 1krát. Ne všechna uvedená onemocnění hlasu byla uznána jako profesní, v některých případech byly uvedené choroby v kombinaci. Profesně bylo mezi postiženými 12 učitelů, 1 osobní bankéř a 1 operátor call centra. Délka expozice vysoké profesionálně podmíněné hlasové námaze se pohybovala od několika měsíců do 35 let. Věk postižených byl v rozmezí od 28 do 59 let [2].

KAZUISTIKA

Uvádíme případ 31leté pacientky, který jsme řešili na ambulanci pro nemoci z povolání Kliniky pracovního lékařství FN u sv. Anny v Brně (dále KPL) v období od srpna 2018 do února 2019.

V osobní anamnéze pacientka uvedla jen hypofunkci štítné žlázy upravenou substituční terapií. Je nekuřačka. Absolvovala obchodní akademii v roce 2011. Od roku 2012 do roku 2014 pracovala jako telefonní operátorka, od roku 2016 jako operátorka call centra. Celková doba expozice prací se zvýšenou hlasovou zátěží činila zhruba 7 let. Pracovala na linkách zákaznického servisu – přijímala hovory od klientů, řešila jejich požadavky a prováděla administrativní záznam o hovoru. Po vyřešení požadavku zákazníka přijímala další hovor. Obvykle pracovala ve směně od 8 do 14 hodin, podle potřeby o jednu hodinu déle. Počet příchozích hovorů se měsíčně pohyboval od 600 do 800. Délka spojených hovorů příchozích byla 868 hodin, délka hovorů odchozích 70 hodin. Operátor je vybaven sluchátky s integrovaným mikrofonem. Práce operátora call centra byla zařazena v kategorii 1.

K posouzení případné nemoci z povolání pro uzlíky na hlasivkách odeslal pacientku praktický lékař, protože na základě mimořádné pracovnělékařské prohlídky v červnu 2018 pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost k vykonávané práci pro podezření na nemoc z povolání. 

První potíže s hlasem u vyšetřované začaly v roce 2014, kdy byla vyšetřena na ORL ambulanci, a poté se v průběhu let několikrát opakovaly, byla nutná léčba, kontroly na foniatrii, ale vždy se po inhalacích a hlasovém klidu stav zlepšil. Pacientka tedy byla nadále schopna pracovat jako telefonní operátorka. Při práci u posledního zaměstnavatele posuzovaná uvedla, že zde musela překřikovat kolegy, její hlasové problémy se výrazně zhoršily, začala chraptět, docházelo k přeskakování hlasu a občas nemohla vůbec promluvit. Tyto potíže ji začaly při práci v call centru velmi omezovat, jelikož klienti jí nerozuměli, a docházelo ke snížení produktivity práce. Vyšetřovaná proto byla opětovně v srpnu 2017 vyšetřena na ORL. Závěr vyšetření zde byl: „v roce 2014 docházela na zdejší ambulanci k hlasové rehabilitaci pro nález na hlasivkách, od té doby neměla s hlasem větší obtíže, nyní pozoruje zhoršení kvality hlasu, hlas přeskakuje, je horší ráno, objektivně jsou hlasivky prosáklé, ve střední třetině jsou oboustranně plošné nerovnosti, při fonaci je největší kontakt ve střední třetině, štěrbina je Xformní, res: noduli plicae vocalis l. utr. – na hlasivkách jsou t.č. funkční i organické změny“. Na ORL a foniatrii byly opakovaně provedeny inhalace a další obstřiky hlasivek, též byla provedena reedukace hlasu a dechová cvičení a doporučen hlasový klid. Po zmírnění potíží opět několik měsíců pokračovala v práci operátorky.

V dubnu 2018 byla v pracovní neschopnosti pro stejné zdravotní problémy. Po návratu do zaměstnání absolvovala prohlídku u lékaře pracovnělékařské služby a podle posudku pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost k práci pro podezření na nemoc z povolání a byla odeslána na KPL.

Objektivně u posuzované přetrvával chrapot. Jelikož posuzovaná pracovala v práci, která je spojená s vysokou profesionálně podmíněnou hlasovou námahou, potíže byly trvalé (dlouhodobě sledována a léčena na foniatrii) a znemožňovaly výkon povolání kladoucího zvýšené nároky na hlas, požádali jsme krajskou hygienickou stanici (dále KHS) o posouzení podmínek vzniku nemoci z povolání. Podle závěru šetření KHS práce operátora v call centru byla spojena s hlasovou námahou odpovídající profesionálnímu hlasovému projevu – modulace hlasu, síla a naléhavost projevu, správná artikulace, navíc ovlivněná specifičností pracovních podmínek – intenzitou hlasitosti pozadí a určitým stresem při řešení požadavků klientů. 

Uzlíky na hlasivkách byly tedy u pacientky uznány za nemoc z povolání. Zaměstnavatel poškozené podal v zákonné lhůtě „odvolání“ proti lékařskému posudku o uznání nemoci z povolání. Jako hlavní námitku uvedl svůj názor, že doba práce 7 měsíců v jeho call centru před vznikem předmětné nemoci je příliš krátká a argumentoval tím, že podle statistických dat Státního zdravotního ústavu byly uzlíky na hlasivkách u operátora call centra uznány pouze jednou, a to po 7 letech expozice, přičemž u jiných hlasově náročných povolání byly doby expozice mnohem delší. Přiložil i statistiky z let 2010–2017. Dále uvedl, že posuzovaná pracovala na zkrácený pracovní úvazek, že práce nebyla nestandardně hlasově náročná a čas strávený telefonními hovory tvoří cca 60 % z celkové pracovní doby posuzované, přičemž jejich část tvoří hlasový projev zákazníka.

KPL vypracovala stanovisko k námitkám odvolatele a bylo doporučeno odvolání k nadřízenému orgánu, tj. Krajskému úřadu Jihomoravského kraje (dále JmK). V lednu 2019 vydal Krajský úřad JmK rozhodnutí, kterým zamítl odvolání zaměstnavatele proti uznání nemoci z povolání, a napadený lékařský posudek KPL potvrdil. Závěr hygienického šetření je závazný a šetřením orgánem ochrany veřejného zdraví, tj. KHS JmK, bylo potvrzeno, že posuzovaná pracovala za podmínek, z nichž posuzovaná nemoc vzniká. Ostatní námitky zaměstnavatele nebyly pro uznání nemoci z povolání relevantní.

Pacientce jsme vystavili posudek o bolestném a v roce 2019 také posudek o ztížení společenského uplatnění. Bylo jí nadále doporučeno další šetření hlasu, pracovní zařazení mimo práci, která je spojená s vysokou profesionálně podmíněnou hlasovou námahou, pravidelné kontroly a terapie na foniatrii a ORL. Posuzovaná nyní vykonávaná běžnou administrativní kancelářskou práci, která neklade zvýšené nároky na hlas.

DISKUSE

Hlavním vyvolávajícím faktorem profesionálních hlasových poruch je nadměrné používání hlasu a nesprávná hlasová technika. V riziku vzniku jsou typická povolání jako herec, zpěvák, učitel, dále prodavač, právník, pracovník v sociálních službách či stejně jako v našem případě operátoři call center. Některé studie uvádějí také cvičitele aerobiku a sportovní roztleskávačky [4, 10, 13, 16].

Poruchy hlasu z přetěžování při výkonu práce mohou být různé. V první fázi jde o poruchy funkční, které mohou vést později k organickým změnám a poškození hlasivek. Funkčními poruchami jsou hlasová únava (fonastenie) a hyperkinetická dysfonie. Organické poruchy vznikající při práci jsou uzlíky na hlasivkách a nedomykavost hlasivek. Funkční a organické poruchy mohou být uznány jako nemoc z povolání za situace, kdy dlouhodobě snižují pracovní schopnost nemocného, nebo zcela omezují možnost vykonávat příslušnou práci, a je nutné přeřazení pracovníka na jinou pracovní pozici bez hlasové zátěže [1, 4, 13].

Celkovou dobu expozice práci se zvýšenou hlasovou zátěží nutnou pro uznání uzlíků na hlasivkách za nemoc z povolání právní předpis neurčuje, proto nemůže být při posuzování rozhodující. U naší pacientky činila celkově zhruba 7 let. Zaměstnavatel ve svém odvolání namítal, že je klíčová právě doba výkonu práce. Uvedl i statistické údaje ze Státního zdravotního ústavu, nicméně pouze z let 2010 až 2017. Podle stejného zdroje byl v roce 2008 uznán mj. jeden případ onemocnění hlasu u pracovníka s hlasovou zátěží po expozici, která netrvala ani půl roku [2].

Typickým příznakem profesionálního onemocnění hlasu je chrapot [4, 10, 13]. Ten však může mít mnoho různých příčin a může být projevem chorob jako tumoru laryngu, snížené činnosti štítné žlázy a dalších [6, 15]. U hlasových profesionálů bychom měli myslet i na laryngofaryngeální reflux, kdy vzniká v hrtanu zánět způsobený enzymy a látkami při refluxu ze žaludku a dochází k poškození sliznice hrtanu i hlasivek [8, 15].

U hlasově exponovaných pracovníků může být kromě onemocnění hlasivek nemoc způsobená prací například i laryngeální dystonie. Tato však nemůže být uznána za nemoc z povolání a tedy ani odškodněna. Stejně tak psychogenní poruchy hlasu jako fononeuróza či fistulový hlas [4, 12].

Při studii na vysokoškolských učitelích bylo zjištěno, že více než třetina dotázaných udává subjektivně vnímané potíže s hlasem. Mezi hlavní rizikové faktory poškození hlasu při práci patří infekce horních cest dýchacích, přetěžování hlasu (hlučné prostředí, snaha „překřičet“ posluchače apod.) a životní styl (stres, úzkosti). Autor studie zdůrazňuje důležitost prevence poškození hlasu, a to zejména pomocí hlasové hygieny a zdravého životního stylu [7]. Na nedostatečnou hlasovou hygienu mezi pedagogy poukázala i studie na souboru skoro 500 ostravských učitelů [14]. Pokud už se potíže objeví, je důležité včas zahájit diagnostiku a léčbu. Pro screening a klasifikaci dysfonií existují různé standardizované dotazníky a metody jako Dysphonia Severity Index, Voice Handicap Index či Voice Related Quality of Life [9, 11]. Americká studie zaměřená na náklady na zdravotní péči o pacienty s onemocněním hlasu ukázala, že včasné vyšetření u specialisty na ORL výrazně snižuje výsledné náklady vynaložené na léčbu [3].

Léčba profesionálních hlasových poruch bývá v první řadě konzervativní. Zařazena by měla být i hlasová reedukace, rehabilitace a případně i psychoterapie. Chirurgická léčba je zpravidla volena až jako poslední možnost [4]. Praktický lékař či lékař pracovnělékařské služby by tedy na onemocnění hlasu u ohrožených pracovníků měl myslet a zbytečně neodkládat došetření při prvních potížích, případně se na problémy s hlasem cíleně ptát. Je otázkou, zda již praktický lékař pacientky z naší kazuistiky či lékař ORL, nemohli vyslovit podezření na nemoc z povolání podstatně dříve, než se dostala k lékaři pracovnělékařské služby, který zjistil, že dlouhodobě pozbyla zdravotní způsobilost k práci v call centru.

Prevenci poškození hlasu se věnuje hlasová výchova. Její součástí je i hlasová hygiena, která zahrnuje kromě režimových opatření zaměřených přímo na ochranu sliznice dýchacích cest také zdravý životní styl. Režimová opatření jsou omezení hlasových excesů, přizpůsobení hlasového projevu prostředí a podmínkám, dodržování hlasového klidu při respiračních onemocněních, vhodné pracovní i domácí prostředí, dostatečný pitný režim, správné dýchání a hlasový klid po větších hlasových výkonech. Samozřejmostí by mělo být nekuřáctví. Je žádoucí, aby se hlasoví profesionálové mimo hlasovou hygienu věnovali i kultivaci hlasu, která se zatím zdůrazňuje hlavně u zpěváků a herců [4]. V tomto směru se může angažovat také zaměstnavatel, například v rámci podpory zdraví na pracovišti zajistit dostupnost hlasového pedagoga.

ZÁVĚR

Spektrum povolání, u kterých jsou pracovníci ohroženi rozvojem onemocnění hlasu, je poměrně široké. Když se však podíváme na případy, kdy byla tato onemocnění uznána a odškodněna jako nemoc z povolání, vidíme, že spektrum je velmi úzké. Zpravidla se jedná o učitele. V případě herců a zpěváků by mohl mít protektivní význam větší důraz, který je kladen na prevenci a celkovou kultivaci hlasu. U právníků, zdravotníků či dělníků v hlučných provozech se spíše nabízí otázka, jestli se i u těchto povolání myslí v případě rozvoje potíží na možnou pracovní etiologii.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmu.

Do redakce došlo dne 16. 7. 2019.

Do tisku přijato dne 1. 8. 2019.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Olga Velínová

Klinika pracovního lékařství Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

664 53 Brno

e-mail: olga.velinova@fnusa.cz