Okénko do literatury

Vážení kolegové, v dnešním okénku do literatury budu pokračovat v pročítání podzimních čísel časopisu Clinical Nuclear Medicine.

V říjnovém čísle mě zaujal přehled o použití a významu scintigrafického zobrazení regionální perfuze mozku u pacientů s jeho mírným poraněním (mild traumatic brain injury – mTBI). 1 Hlavní motivací bylo to, že jsme kdysi na našem pracovišti toto vyšetření ve spolupráci s neurology prováděli. Přitom defekty perfuze mozku vždy přesahovaly
rozsah postižení detekovaný morfologickou metodou (CT nebo MRI).

Jak název napovídá, jednalo se o systematický přehled literatury, zahrnuto bylo 800 pacientů, průměrný věk byl 37 let, 36 % byly ženy. Nejčastějším nálezem byly defekty perfuze frontálních laloků následované defekty perfuze temporálních laloků. Defekty perfuze, jak lze očekávat, byly nespecifické, u některých pacientů byly spojené s neuropsychologickými
poruchami. Překvapivě však některé poruchy perfuze mozku detekované SPECT nebyly patrné na MRI.

Traumatické postižení mozku (traumatic brain injury – TBI) se v poslední době stává globální zdravotní prioritou. Nejčastější příčinou jsou dopravní nehody a pády, poranění mozku představuje v celosvětovém měřítku významnou část pracovní neschopnosti a invalidity. Až 90 % úrazů mozku je
klasifikováno jako mírné, z nichž část postižených má trvalé neurologické potíže ve smyslu bolesti hlavy, poruchy koncentrace a hybnosti. Vzhledem k tomu, že řada takto postižených pacientů nevyhledá lékaře, je výskyt mTBI pravděpodobně poddiagnostikován.

K vyšetření pacientů s TBI se využívá několik zobrazovacích metod, především CT, MRI a zobrazení regionální perfuze mozku (RPM) technikou SPECT ať už pomocí 99mTc značeného HMPAO či ECD. I když je nález na CT a MRI normální, je možné na RPM zachytit oblasti mozkové hypoperfuze. Protože však jsou změny mozkové perfuze nespecifické,
v literatuře se v těchto případech diskutuje, zda jsou skutečně způsobené úrazem.

Autoři po pečlivém výběru analyzovali 22 studií. Nejčastější příčinou mozkových úrazů byly dopravní nehody. V 8 studiích byla scintigrafie provedena do 1 měsíce po úrazu, v 11 studiích v delším časovém odstupu. Nálezy RPM byly nejčastěji hodnoceny pouze kvalitativně vizuálně, v 9 studiích byly využity některé oblasti mozku jako referenční (mozeček,
kontralaterální tkáň). Při hodnocení byly také využity různé kvantitativní metody (SPM nebo komerční SW). Při srovnání kvalitativního a kvantitativního hodnocení nebyly nalezeny žádné významné rozdíly v počtu detekovaných oblastí hypoperfuze mozku.

Nejčastěji byla hypoperfuze detekována ve frontálních lalocích (40 %), temporálních lalocích (26 %), v hlubokých strukturách šedé hmoty (13 %) a parietálních lalocích (12 %), nejméně častá byla hypoperfuze okcipitálních laloků (2 %). Hypoperfuze čelních laloků byla podle provedení neuropsychologických testů asociována s poruchou exekutivních
funkcí. Jedna studie provedla srovnání vyšetření provedených časně po úrazu a s ročním odstupem. Nebyl nalezen žádný významný rozdíl v zobrazení perfuze a ve výsledku neuropsychologického testu, došlo však k významnému klinickému zlepšení. V jiné studii porovnali autoři výsledky MRI a RPM u 30 symptomatických pacientů po otřesu mozku.
Porucha perfuze byla detekována u 12 pacientů, změny na MRI byly detekovány u 4 pacientů (mírná kortikální atrofie a dilatace mozkových komor). Lokalizace perfuzní poruchy však u žádného pacienta nekorelovala s nálezem na MRI. Vzhledem k charakteru studie je třeba vzít v úvahu některé nedostatky. Nebylo např. možné oddělit výsledky získané s různými radiofarmaky, byl velmi široký časový interval mezi úrazem a provedením scintigrafie, byly použity různé metody hodnocení (kvalitativní vs. kvantitativní). Také nebylo možné zjistit korelaci perfuzních poruch s anatomickými nálezy. Také je v této práci stručně zmíněné vyšetření pomocí 18F-FDG. Některé práce ukazují hypometabolismus glukózy, který je podobně jako perfuzní porucha lokalizován ve frontálních a temporálních lalocích, jiné detekovaly sníženou spotřebu glukózy v prefrontální oblasti a v limbickém systému. Autoři však rovněž zmiňují relativní nedostupnost vyšetření s FDG v této indikaci a nekonzistentní výsledky publikovaných studií.

Autoři uzavírají, že vyšetření regionální perfuze mozku technikou SPECT může poskytnout u pacientů s mTBI další informace, které však jsou nespecifické. Nejčastěji jsou poruchy prokrvení mozku lokalizované do čelních a spánkových laloků a jsou spojené s patologickými neuropsychologickými nálezy.
 

V listopadovém vydání Clinical Nuclear Medicine byl zajímavý např. obraz plicní AL amyloidózy, který napodoboval miliární tuberkulózu. 2 Jednalo se o 59letou pacientku s diabetem a hypertenzí, která byla vyšetřena pro dušnost a nevysvětlené zhubnutí o 20 kg za 3 měsíce. V krevním obrazu měla anémii, měla vysokou sedimentaci. Na CT hrudníku byla patrná oboustranná centrilobulární nodulární infiltrace podezřelá z miliární tuberkulózy. Při echokardiografickém vyšetření však byla nalezena koncentrická hypertrofie levé komory srdeční ukazující na možnou amyloidózu. Byla tedy provedena scintigrafie s 99mTc-pyrofosfátem. Akumulace pyrofosfátu v myokardu byla nízká na časných i pozdních obrazech a byla kvantifikována stupněm 0. Na druhou stranu však ukázala zvýšenou akumulaci v parenchymu obou plicních křídel s nodulární infiltrací a ground glass opacitou. Byla tedy provedena bronchoskopická biopsie plic. Histologicky byla patrná nebuněčná eosinofilní hmota v intersticiu v okolí alveolů. Při barvení Kongo červení měla lososovou barvu, v polarizovaném světle měla barvu zeleného jablka. Jednalo se o intersticiální akumulaci amyloidových vláken, nález tedy potvrdil plicní amyloidózu. V laboratoři měla pacientka zvýšenou hladinu imunoglobulinů v séru i v moči, test na tuberkulózu byl negativní. Konečnou diagnózou tedy byla systémová AL amyloidóza s primární infiltrací plic. Trochu mi to připomíná kazuistiku publikovanou v tomto čísle našeho časopisu.

Také mě zaujaly výsledky dotazníkové akce, která zjišťovala klinickou praxi provedení a interpretace plicní scintigrafie. 3 Dotazník obsahoval 25 otázek a byl rozeslán na pracoviště v Austrálii, Kanadě, Francii, Německu a ve Spojených státech amerických.

V úvodu článek zmiňuje základní informace, které ale jistě stojí za zopakování. Scintigrafie plicní perfuze a ventilace je nejpraktičtější zobrazovací metoda sloužící k současnému vyšetření distribuce prokrvení a provzdušnění plicního parenchymu během jednoho vyšetření. Pro zobrazení regionální distribuce plicní perfuze jsou používány výhradně
částice 99mTc značeného makro agregátu albuminu, zatímco pro scintigrafii regionální plicní ventilace je možné použít zobrazení po inhalaci radioaktivního inertního plynu (81mKr nebo 133Xe) nebo 99mTc značených aerosolových částic (nanočástice uhlíku (Technegas) nebo aerosol DTPA). Uvedená radiofarmaka pro zobrazení plicní ventilace mají různé fyzikální i fyziologické vlastnosti a ne všechna jsou povolena ve všech zemích. Jejich použití v některých situacích z hlediska risk-benefit analýzy (Covid-19, těhotné ženy) je také diskutabilní.

Standardním způsobem scintigrafického zobrazení plic byla po mnoho let planární technika. Díky technickému vývoji je však možné také zobrazení tomografické technikou SPECT. Základní výhodou tomografického zobrazení ve srovnání s planárním je především minimalizace efektu překrývání struktur a přesnější charakterizace velikosti, tvaru a lokalizace defektů. Další výhodou je možnost registrace SPECT obrazů s CT obrazy.

Autoři použili online dotazník typu multiple-choice s možností volně psaných komentářů, který obsahoval 25 otázek. První část se týkala indikací, použitých radiofarmak pro scintigrafii ventilace a průběhu vyšetření na pracovištích. Další soubor otázek se ptal na způsoby a parametry zobrazení, interpretační kritéria vzhledem k akutní embolii do plicnice
(EP), ke kontrolním vyšetřením po prokázané EP a ke screeningu chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH) a také se zabýval vyšetřením specifických skupin pacientů (těhotné ženy, Covid-19). Poslední soubor otázek cílil na využití scintigrafie plic v jiných indikacích než EP. Rozeslání dotazníku v jednotlivých zemích bylo provedeno prostřednictví odborných společností těchto zemí přímo na jednotlivá pracoviště.

Autoři vyhodnotili celkem 419 dotazníků (32 z Austrálie, 58 z Kanady, 149 z Francie, 92 z Německa a 88 z USA). Nejčastějšími indikacemi bylo podezření na akutní EP, kontrolní vyšetření po EP a screening CTEPH. Z ostatních indikací byla plicní scintigrafie rutinně prováděná pro hodnocení funkce plic před plicní operací, transplantací plic, zavedením endobronchiální chlopně a při plánování radioterapie v oblasti hrudníku. Z hlediska radiofarmak použitých pro ventilační scintigrafii byl nejčastěji používán Technegas následovaný DTPA, kryptonem a xenonem. 6 % pracovišť scintigrafii plicní ventilace neprovádělo.

Podrobný rozbor provedení a interpretace plicní scintigrafie přesahuje rozsah tohoto příspěvku a doporučuji proto prostudování originálního textu. Mě zaujalo několik informací. Planární zobrazení se nejčastěji používá v USA. SPECT kombinovaný s CT používá 70 % dotázaných pracovišť, nejčastěji ve Francii. 11 % pracovišť nepoužívá při podezření na akutní EP scintigrafii plicní ventilace, nejčastěji v USA. Pro interpretaci scintigrafie vzhledem k akutní EP nepoužívá žádná standardní kritéria 18 % pracovišť, nejčastěji ve Francii. Binární interpretaci SPECT obrazů založených na EANM kritériích používá 65 % pracovišť, planárních obrazů 40 % pracovišť. Pravděpodobnostní PIOPED kritéria pro interpretaci planárních obrazů používá 37 % pracovišť.

Na základě rozboru získaných dat autoři uzavírají, že zobrazení plicní scintigrafie technikou SPECT je obecně používané s výjimkou USA. Rovněž kombinace SPECT s CT zobrazením se provádí na většině pracovišť. Z hlediska interpretace a použití různých standardizovaných kritérií existuje velká variabilita. Autoři tedy plédují za provedení dalších validačních studií o použití SPECT zobrazení a homogenizaci interpretačních kritérií.

V prosincovém vydání Clinical Nuclear Medicine byl zajímavý text o amyloidóze při použití 99mTc-pyrofosfátu. Jednalo se o případ TTR amyloidózy, kdy byla zobrazena depozita v měkkých tkáních, ale ne v myokardu. 4 Divoký typ transtyretinové amyloidózy (ATTRwt) je systémové onemocnění, při kterém se amyloid ukládá v řadě orgánů, zejména v srdci, plicích, vazech a šlachách. ATTRwt postihuje srdce téměř ve všech případech, vede k rozvoji kardiomyopatie se srdečním selháním a arytmiemi. Ortopedické potíže, jako je syndrom karpálního tunelu, představují obvykle počáteční příznaky amyloidózy a předcházejí o několik let příznaky kardiální. Scintigrafie s fosfonátovými radiofarmaky
značenými 99mTc je vysoce citlivá metoda, která umožňuje detekovat srdeční postižení ještě před rozvojem hypertrofie levé komory srdeční. Kromě toho je schopná detekovat také extrakardiální depozita ATTRwt ještě před postižením myokardu, dokumentace v literatuře je však sporá. Autoři prezentují 98letou ženu s epizodami srdečního selhání při paroxysmální tachyfibrilaci síní. Echokardiografie ukázala zachovanou ejekční frakci levé komory, mírné zesílení jejích stěn, dilataci levé předsíně a střední stenózu aortální chlopně. Vzhledem k těmto nálezům byla u pacientky provedena vyšetření na přítomnost amyloidózy. Planární scintigrafie s 99mTc-pyrofosfátem detekovala lehkou akumulaci v srdci (Perugini stupeň 2). Při tomografickém zobrazení však byla uvedená akumulace lokalizovaná v krevním poolu, ale ne v myokardu. Zato byla patrná mírná akumulace ve svalech hrudníku a břicha, v podkoží hrudní stěny a v podkožním břišním tuku. Rovněž byl přítomen fluidothorax. Při histologickém vyšetření bioptických vzorků podkožního břišního tuku a svalu byla prokázána depozita amyloidu. Nález byl tedy uzavřen jako systémová TTRwt amyloidóza bez postižení myokardu. Práce také ukazuje na důležitost tomografického zobrazení, které umožní přesně lokalizovat zvýšenou akumulaci radiofarmaka a vyhnout se tak falešně pozitivním nálezům.