Atypický nález na scintigrafii s 99mTc-DPD, AL amyloidóza. Kazuistika.

Souhrn

V naší praxi jsme se setkali s atypickým scintigrafickým nálezem u pacientky, která byla došetřována pro podezření na srdeční amyloidózu.

Scintigrafické vyšetření po aplikaci ^99mTc-DPD odhalilo atypický nález, při kterém zcela chyběla depozice radioindikátoru ve skeletu, výrazná akumulace byla v plicích, méně i v myokardu. Vyšetření jsme proto za další týden zopakovali. Nález byl identický jako před týdnem. Současně probíhala hematologická diagnostika a vše se nakonec objasnilo tím, že u nemocné byla diagnostikována AL amyloidóza. V případě podezření na srdeční amyloidózu se vždy provádí také hematologické došetření a je nutné zhodnotit všechny nálezy.

Klíčová slova:

AL amyloidóza – scintigrafie – TTR amyloidóza – 99mTc-DPD

Úvod

Amyloidóza je infiltrativní onemocnění charakterizované extracelulárním ukládáním abnormálních proteinových fibril v různých orgánových systémech včetně srdce. Srdeční amyloidóza (CA) je považována za vzácné onemocnění, ale ve skutečnosti je poddiagnostikována. Světová prevalence je proto stále neznámá. Až donedávna mohla přesně diagnostikovat CA pouze endomyokardiální biopsie a nebyla k dispozici žádná specifická léčba. Velké úspěchy v neinvazivních zobrazovacích metodách a také nedávná možnost účinné klinické léčby vedly k naléhavé identifikaci těchto pacientů, zejména v rané fázi onemocnění, kdy je vyšší odpověď na léčbu. Scintigrafické vyšetření převzalo ústřední roli v neinvazivní diagnostice. Povzbudivé údaje týkající se kvantifikace amyloidní zátěže pomocí scintigrafie a pozitronové emisní tomografie mohou být užitečné pro posouzení odpovědi na léčbu v blízké budoucnosti. ¹

V naší praxi jsme se setkali s atypickým scintigrafickým nálezem u pacientky došetřované pro podezření na srdeční amyloidózu.

Kazuistika

K vyšetření byla kardiologem odeslána 78letá žena s hypertrofií levé komory srdeční, se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (EF LK 54 %). Indikací vyšetření bylo posouzení přítomnosti TTR amyloidózy.

Za 3 hodiny po i. v. aplikaci 500 MBq ^99mTc-DPD (butedronátu, přípravek TECEOS) jsme provedli scintigrafická vyšetření na tomografické kameře e.CAM Signature firmy Siemens, a to statickou scintigrafii hrudníku a následně gatovanou tomografickou scintigrafii (SPECT) hrudníku.

Vcelku neočekávaně nálezu dominovala vysoká difuzní akumulace radiofarmaka v plicích, patrná byla i difuzní akumulace aktivity v kosterní svalovině. Na tomogramech bylo možné diferencovat, na vysokém pozadí ze zobrazení plic, vyšší depozici radioindikátoru v myokardu levé i pravé komory srdeční. Nezvyklá byla absence zobrazení skeletu.

Pro takto výrazně atypický výsledek jsme provedli opakované vyšetření s odstupem jednoho týdne. Zobrazení přineslo totožný výsledek, tentokrát bylo doplněno i hybridní SPECT/CT s obrazem fluidothoraxu. (Obr. 1)

Paralelně s diagnostikou na kardiologii probíhalo vyšetřování na hematoonkologii pro elevaci hladiny lehkých řetězců lambda v séru. Byla provedena punkce kostní dřeně a odebrána kostka tuku.

Histologické vyšetření odhalilo v odebraném vzorku z kostní dřeně ve stěně cév depozita amyloidu. Intersticium postiženo nebylo. V imunohistochemickém vyšetření byly CD138+ plazmocyty s restrikcí lambda lehkých řetězců. V odebraném tuku byla prokázána depozita amyloidu. Nález byl uzavřen jako monoklonální gamapatie a amyloid.

Diskuze

Je všeobecně známo, že odlišení AL amyloidózy od transthyretinové amyloidózy (ATTR) je důležité z několika důvodů. Ty se týkají především diagnózy, léčby a prognózy pacienta.

Obr. 1 Vlevo nahoře statická scintigrafie hrudníku v přední projekci z prvního vyšetření, vlevo dole statická scintigrafie z druhého vyšetření; uprostřed celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci z druhého vyšetření; vpravo tomogramy, nahoře z prvního vyšetření, dole hybridní SPECT/CT z druhého vyšetření.

AL amyloidóza je způsobena depozity amyloidu, které vznikají z lehkých řetězců imunoglobulinů produkovaných abnormálními plazmatickými buňkami. Je často spojována s onemocněními jako je mnohočetný myelom.

Transthyretinová amyloidóza (ATTR) je způsobena depozity amyloidu pocházejícího z transthyretinu, proteinu syntetizovaného hlavně v játrech. Může mít dědičnou formu (mutace v genu pro transthyretin) nebo formu senilní, která je spojena se stárnutím.

Diagnostika těchto dvou forem amyloidózy zahrnuje různé testy, včetně krevních, analýzy moči, zobrazovacích metod a bioptického vyšetření tkání. Klíčové je určení typu amyloidu (např. pomocí imunohistochemie nebo hmotnostní spektrometrie).

AL amyloidóza často vyžaduje chemoterapii zaměřenou na redukci produkce abnormálních lehkých řetězců, podobně jako u mnohočetného myelomu.

TTR amyloidóza může být léčena jinými způsoby, jako jsou léky stabilizující transthyretin (např. tafamidis) nebo léky zasahující do tvorby transthyretinu (např. patisiran, inotersen, vutrisiran). ^2,3,4 Prognóza pacientů s AL amyloidózou je často vážnější, pokud není rychle a efektivně léčena kvůli rychlému postupu onemocnění.

U TTR amyloidózy je průběh onemocnění pomalejší a léčba může výrazně zpomalit progresi a zlepšit kvalitu života pacienta.

I když se obě formy mohou projevovat podobně (např. srdeční selhání, neuropatie), existují rozdíly ve spektru symptomů a jejich závažnosti, které mohou pomoci při diferenciální diagnostice.

Správná identifikace typu amyloidózy je tedy zásadní pro volbu vhodného terapeutického přístupu a pro poskytnutí přesných informací o prognóze pacienta.

Srdeční ATTR je diagnostikována neinvazivně scintigraficky v případě absence monoklonálního proteinu.

Scintigrafie pomocí radiofarmaka ^99mTc-DPD (butedronátu) hraje v diagnostice CA zásadní roli. ^1,5,6,7,8 Nadále klinik spoléhá na zobrazovací metody – MR, scintigrafii, málo specifickou echokardiografii ⁹ a metody laboratorní. Echokardiografie neodliší TTR a AL amyloidózu, může mít význam pro hodnocení prognózy onemocnění. ⁹ Scintigrafie s butedronátem má u TTR srdeční amyloidózy 100 % specificitu a PPV pokud je kombinován nález grade 2 nebo 3 (srovnání s akumulací ve skeletu) myokardiálního uptaku s absencí monoklonálního proteinu v séru nebo moči. ¹⁰

Další možností v diagnostice je provedení endomyokardiální biopsie (tu pacientka v průběhu vyšetřovacího procesu odmítla). Jedná se o invazivní metodu a s tímto je spojeno i riziko komplikací. Dříve bylo toto vyšetření považováno za zlatý standard v diagnostice amyloidózy. Nyní, v době výrazného rozvoje neinvazivních diagnostických metod, je využívána zejména k ozřejmění nejasných nebo nejednoznačných nálezů. ⁸

AL amyloidóza je potvrzována laboratorními metodami ¹¹, biopsií měkkých tkání, zobrazovacími metodami, např. PET/CT ¹² s ¹⁸F-florbetapirem ¹³, ¹⁸F-florbetabenem ¹⁴, ¹¹C-PiB ¹⁵, ¹⁸F-FDG ¹⁶, ¹⁸F-NaF ¹⁷. Bylo zjištěno, že radioaktivita v myokardu jak u ¹¹C-PiB, tak u ¹⁸F značených radiofarmak bývá vyšší u AL srdeční amyloidózy než u TTR amyloidózy ⁸, v čemž spočívá potenciál k odlišení obou typů amyloidózy. ¹⁸

¹⁸F-florbetaben má vysokou afinitu a specificitu pro beta-amyloidní plaky. Je využíván pro detekci mozkových amyloidních plaků u pacientů s podezřením na Alzheimerovu chorobu. Zobrazí amyloidní depozita v celé řadě orgánů a na pozdních scanech umožní rozlišit postižení srdce u AL amyloidózy ve srovnání s TTR amyloidózou. ¹⁴

K depozici ^99mTc-DPD v myokardu dochází i u AL amyloidózy. ^19,20 Většinou tato akumulace nebývá tak intenzivní jako ve skeletu. Ve studii Quarty et al. ²⁰ u pacientů s AL CA prokázala ^99mTc-DPD scintigrafie u přibližně 40 % případů uptake v myokardu, včetně grade 2–3 u 10 % všech pacientů (u 25 % těch, kteří měli uptake v srdci). To znovu ukazuje na nutnost, v případě diagnostiky TTR amyloidózy, vyloučit AL amyloidózu pomocí základních vyšetření předtím, než budou interpretovány výsledky scintigrafického vyšetření. ⁸

Při AL amyloidóze dochází k depozici radioindikátoru i v jiných orgánech a tkáních (svalstvu, plicích, tukové tkáni, prsech, střevech, žaludku aj., tedy tam, kde jsou depozita amyloidních fibril) ^19,21,22,23 stejně jako v námi popisované kazuistice.

Pokles akumulace ^99mTc-DPD ve skeletu u floridní amyloidózy a jistá úroveň depozice radiofarmaka v plicích jako artefakt jsou nálezy možné, námi uváděný případ je ale zajímavý nezvyklou mírou vyjádření těchto známek a hlavně aktivitou ve svalech, která je skutečně neobvyklá, což vedlo i k opakování scintigrafie k potvrzení nálezu a vyloučení možné technické chyby. Suboptimální pro diagnostický proces byla absence informace o výsledku z probíhajícího hematologického vyšetření.

ZÁVĚR

Prezentujeme kazuistiku případu pacientky, u níž byla provedena scintigrafie s ^99mTc-DPD pro suspektní srdeční amyloidózu. Vyšetření přineslo nezvyklý nález atypicky vysoké depozice radioindikátoru v plicích, svalech, a i myokardu s kompletní absencí akumulace radiofarmaka ve skeletu, který dle doplněné trepanobiopsie a biopsie měkkých tkání (tuku) byl uzavřen jako obraz orgánového postižení při AL amyloidóze.

Kazuistika zdůrazňuje potřebu dodržení vyšetřovacího protokolu, u diagnostiky TTR srdeční amyloidózy zejména vyloučení jiných příčin amyloidu.

Poznámka:

Pro čtenáře, kteří se danou problematikou zabývají podrobněji, odkazujeme na cenné Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání 2021, které se mimo jiné podrobně věnuje i amyloidóze. ²⁴

Obrazová dokumentace autoři.