Revize statimových vyšetření – jak dál?

Souhrn

Autoři se zabývají definicí statimových vyšetření a její nezbytnou změnou v souvislosti se zavedením nové technologie (POCT) a nových poznatků v intenzivní péči. Uvádějí, že praktická revize statimových výkonů v širším měřítku není možná a bez úpravy stávajícího výkaznictví nelze snížit extrémní náklady na laboratorní monitorování těžce nemocných. Navrhují způsoby možných praktických řešení.

Klíčová slova:
statimová vyšetření – POCT – revize

Úvod

Ve vyhlášce č. 331/2007 Sb. je výkon statim indikován pouze z důvodů zdravotních nikoliv technicko-organizačních. Nedílnou součástí této indikace je záznam ve zdravotní dokumentaci. Ve vyhlášce č. 258/1992 Sb. je jiná definice „… lékař, který indikuje statim, je zodpovědný za to, že vyšetření je akutní a jeho odklad by vedl k poškození zdraví pacienta, zpoždění diagnózy nebo léčebného výkonu“.

V koncepci klinické biochemie je statim definován jako parametr, jehož výsledek může zásadním způsobem ovlivnit rozhodování o další péči o nemocného [1]. Upouští se od původní definice, že statim je ordinován při akutní změně zdravotního stavu nebo při rozhodování o přijetí nebo odmítnutí nemocného k hospitalizaci.

Koncepce klinické biochemie [1] v příloze č. 2 definuje minimální spektrum vyšetření pro lůžková zařízení akutní péče a v doporučení z roku 2005 stanoví TAT (laboratory tournaround time ), tj. dobu od převzetí vzorku po doručení výsledku pro jednotlivé parametry. Statimové vyšetření v podmínkách laboratoře znamená provedení přednostního vyšetření s dodržením předepsané doby TAT, a to zejména v době všední pohotovostní služby a o svátcích, sobotách a nedělích.

Vyhláška č. 331/2007 Sb. a předešlá vyhlaška č. 493/2005 Sb. stanoví také zvláštní kódy pro statimová vyšetření u odbornosti 801 (81 111–81 175) s vyšším bodovým ohodnocením (tab. 1).

Podle doporučení České společnosti klinické biochemie při použití přístrojů u lůžka (POCT – point of care testing) a ve vyhlášce č. 101/2002 Sb. jsou tato vyšetření považována za akutní a vyžadují tedy vykazování statimovými kódy [2].

Výsledky

Revizní lékař zdravotní pojištovny při revizi dat nachází:

• 1. Vysoké procento statimů na standardních lůžkových jednotkách, které dosahuje v ostravské lokalitě u některých biochemických parametrů 55–60 % celkového počtu všech vykázaných vyšetření VZP (bez agregovaných výkonů).

Tímto výkaznictvím je obcházena agregovaná platba v ošetřovacím dnu (viz tab. 1) [2, 3]. V jiných případech (chirurgická oddělení) je to pro dopolední ordinaci léků a infuzí, protože pak personál zmizí na operačním sále. Stále jsou užívána souborová vyšetření (tab. 2), bez ohledu na diagnózu a stav nemocného [2, 6]. Kontrola indikací a záznamů v chorobopisech je možná jen u malého počtu nemocných.

• 2. Na JIP, ARO a v trauma-centrech jsou statimová vyšetření rovněž indikována v souborech, často rozsáhlých (tab. 3), a opakována v krátkých intervalech několika hodin [2, 6]. Taková vyšetření nacházíme u některých nemocných až 36krát/24 hodin. Tato statimová vyšetření – opět bez ohledu na diagnózu a metabolický stav nemocného [6] – jsou dána rozsahem zakoupeného přístroje POCT, kdy se pokaždé provádí všechny nainstalované parametry a jednoduše je nelze vypojit (tab. 4).

Na septických stanicích a ARO stanicích nacházíme ordinaci glukózy kvantitativně statim (kód 81155) v intervalech jedna až dvě hodiny, i když nemocný není diabetik.

Při současné platné úhradě nákladů paušální platbou nemocnicím tyto náklady na provedená laboratorní vyšetření nepředstavují pro zdravotní pojištovny velké riziko.

Při regresních řízeních u těchto nemocných však důrazně protestují komerční pojištovny, které mají hradit za své pojištěnce vzniklé náklady zdravotní péče a vyžadují kontrolu oprávněných nákladů od revizních lékařů zdravotní pojištovny. Takto vykazované kódy statimových vyšetření nelze likvidovat od stolu, ale je třeba studovat denní záznamy (dekurzy) nemocných se zápisy indikací a výsledky statimových vyšetření. Na tuto činnost nám nezbývá čas pro nedostatek revizních lékařů, jsme schopni revize celého chorobopisu jen u několika málo jedinců ročně (tab. 5).

Diskuse

Od roku 1980 je ve světové literatuře věnovaná zvýšená pozornost nepřiměřenému ordinování laboratorních vyšetření [11], výběru parametrů [9, 24] a jejich frekvenci [11, 24]. Jsou publikovány práce uvádějící zkušenosti se snížením počtu vyšetření [11, 13, 17, 18] a následujícím ekonomickém přínosu (redukce nákladů o 17–21 %), zejména pro univerzitní nemocnice [11, 20, 21]. Také je věnována pozornost přínosu POCT u lůžka pacienta a benefitu pro samotného pacienta [22, 23]. Jako významný faktor se jeví kontinuální edukace zdravotnického personálu ke snížení nákladů [10, 16].

Zkušenosti revizních lékařů z našich pracovišť jsou jiné: edukace lékařů chybí, lékaři neznají cenu požadovaných vyšetření, chybí kontrola, nebo je nedostatečná, zdravotní pojištovny nemají v ruce žádný nástroj ke snížení počtu vyšetření, revize je bezzubá [2–7].

Ve fakultních nemocnicích se mísí grantové projekty s dizertačními pracemi a výzkumem, u nichž jsou laboratorní výkony účtovány zdravotním pojišťovnám.

Současně se výrazně mění způsob statimového vyšetřování: na JIP obsluhují analyzátory sestry v každé směně, jsou přesné pokyny České společnosti klinické biochemie k provádění, vnitřní kontrole správnosti a nasmlouvání potřebných výkonů a jejich vykazování zdravotním pojišťovnám. Tyto výkony slouží především k monitorování parametrů vnitřního prostředí včetně osmolality, k monitorování parenterální výživy, ventilačních parametrů a léčebných reakcí na kritické hodnoty.

Náplň původního statimového požadavku se tím významně změnila. Monitorování glukózy podle standardizačního protokolu u septicky nemocných [15] a polytraumat je nutné pro udržení hodnot glykémie mezi 6–8 nebo 8–10 mmol/l pro úspěšné přežití nemocných [8, 14, 15].

Představa, že revizní lékař může ve zdravotní pojišťovně vyhodnocovat a schvalovat nebo snižovat počty vyšetření škrtem pera, je falešná [7]. Na prostudování detailních výsledků statimových vyšetření za měsíc hospitalizace je nezbytná značná časová rezerva.

Závěr

Statimy jako součást monitorování v intenzivní péči je nutné respektovat. Je to vyšetření vysoce nákladné, nekontrolovatelné; kontrola revizním lékařem je nemožná. Cílem je snížit nepřiměřeně vysoké náklady pro zdravotní pojišťovny a omezit neindikované parametry na JIP. Mimo edukaci lékařů je třeba změnit i způsob vyúčtování pro zdravotní pojištovny.

Navrhované řešení

Pojem statim je nutné zachovat pro provoz laboratoří – pro rychlý návrat výsledku k ordinujícímu lékaři. V normální pracovní době při použití různých biochemických analyzátorů není nutné toto vyšetření hradit jinak než běžné. V době pohotovostních služeb, o sobotách, nedělích a svátcích je nutné běžnou úhradu navýšit k pokrytí zvýšených nákladů (mzda pohotovostního personálu). Současně uvažovat o zrušení stávající agregace do ošetřovacího dne, ušetří se tím značné finanční prostředky.

Na ARO a JIP zavést platbu za všechny požadované laboratorní úkony, s výjimkou dražších (cytokiny, prokalcitonin apod.) paušálem – agregovanou platbou odstupňovanou podle kódu ošetřovacího dne.

Motivem pro častou frekvenci statimových vyšetření na těchto jednotkách je extrémní finanční rozdíl (11 577 Kč denně) v úhradě ošetřovacího dne (OD 53 a OD 55), kde v TISS bodech právě hraje roli počet statimových vyšetření [4, 5, 12].

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vladimír Blažej, CSc.

ÚP VZP Ostrava

Sokolská tř. 1/267

702 00 Ostrava 1

e-mail: v.blazej@seznam.cz