Malígne nádory štítnej žľazy

Souhrn

Úvod:
Incidencia zhubných nádorov štítnej žľazy má stúpajúcu tendenciu. Cieľom práce bolo stanoviť rizikové faktory vzniku malígneho nádoru štítnej žľazy, dia­gnostické metódy a rozsah chirurgickej liečby malígnej strumy.

Materiál a metódy:
V práci autori retrospektívne analyzovali pa­cientov, ktorí boli chirurgicky liečení na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku JLF UK a UN v Martine v rokoch 2006– 2013 pre ochorenie štítnej žľazy. Sledovali incidenciu, rizikové faktory vzniku malígneho nádoru štítnej žľazy, indikácie na chirurgickú liečbu a jej komplikácie.

Výsledky:
Na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku JLF UK a UN v Martine bolo v rokoch 2006– 2013 operovaných 1 620 pa­cientov v dospelom veku pre ochorenie štítnej žľazy. Malígny nádor dia­gnostikovali u 238 pa­cientov (15 %). Incidentálny mikrokarcinóm (náhodne detegovaný zhubný nádor veľkosti ≤ 1 cm) sa vyskytoval u 78 pa­cientov (5 %). Zhubný nádor bol častejší u mladších (p = 0,002). Novovzniknutý uzol a veľkosť uzla korelovali s výskytom malignity (p = 0,003, resp. p = 0,041). Pohlavie, rodinná anamnéza, rádioterapia, predchádzajúci výskyt malignity nemali vplyv na výskyt malígneho nádoru štítnej žľazy. V dia­gnostike malígneho uzla sme zaznamenali vysokú senzitivitu a špecifitu aspiračnej cytológie (75 %, resp. 97 %) a peroperačného histopatologického vyšetrenia (88 %, resp. 100 %). Všetci pa­cienti boli liečení chirurgicky v zmysle totálnej tyreoidektómie, ktorá bola doplnená o terapeutickú lymfadenektómiu u 12 %. Z pooperačných komplikácií sme zaznamenali tranzitórnu hypokalciémiu u 10 %, tranzitórnu jednostrannú parézu návratného nervu u 3 % a trvalú léziu návratného nervu u 1 % pa­cientov. Trvalá hypoparatyreóza, obojstranná lézia návratného nervu (tranzitórna/ permanentná) sa nevyskytovala.

Záver:
Malígny nádor štítnej žľazy je častejší u mladších pa­cientov s novovzniknutým uzlom štítnej žľazy. Riziko stúpa s veľkosťou uzla. Aspiračná cytológia a peroperačné histopatologické vyšetrenie majú vysokú senzitivitu a špecifitu v dia­gnostike malígneho nádoru štítnej žľazy, preto by mali tvoriť štandardnú súčasť diferenciálnej dia­gnostiky uzlovej strumy. Metódou voľby v liečbe zhubného nádoru štítnej žľazy je totálna tyreoidektómia.

Kľúčové slová:
malígny nádor –  štítna žľaza –  rizikové faktory –  aspiračná cytológia –  peroperačná histológia –  tyreoidektómia

Úvod

Ochorenia štítnej žľazy sa vyskytujú u 4– 7 % dospelej populácie, malignita sa dia­gnostikuje u 5– 10 % tyreopatií. Najčastejším histopatologickým typom je papilárny karcinóm (80 % všetkých malignít štítnej žľazy). K rizikovým faktorom vzniku zhubnej choroby štítnej žľazy patrí už existujúce ochorenie štítnej žľazy, predchádzajúce ožarovanie oblasti hlavy, krku a mediastina a pozitívna rodinná anamnéza tyreopatie [1,2].

Incidencia karcinómu štítnej žľazy za posledné tri dekády značne stúpla vo svete aj na Slovensku. Na vzostupe výskytu karcinómu štítnej žľazy sa môže podieľať rádioaktívny odpad vznikajúci pri testovaní atómových bômb a pri haváriách jadrových reaktorov, znečisťovanie životného prostredia, ale aj zlepšená dia­gnostika, čo sa odráža najmä vo zvýšení záchytu malých karcinómov. Stabilný podiel úmrtí napriek zvýšenému výskytu karcinómu podporuje skôr druhé vysvetlenie [3,4].

Materiál a metodika

V práci autori retrospektívne analyzovali pa­cientov v dospelom veku, ktorí boli chirurgicky liečení na Klinike otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku JLF UK a UN v Martine (Klinika ORL a ChHaK JLF UK a UN v Martine) v rokoch 2006– 2013 pre ochorenie štítnej žľazy. V sledovanom súbore sme sledovali incidenciu malígneho ochorenia, indikácie na chirurgickú liečbu a jej komplikácie. Zamerali sme sa na rizikové faktory vzniku malígneho ochorenia –  vek, pohlavie, charakter ochorenia štítnej žľazy, veľkosť uzla štítnej žľazy, výskyt malignity, predchádzajúce ožarovanie oblasti hlavy, krku a mediastina a pozitívna rodinná anamnéza v zmysle tyreopatie u prvostupňových príbuzných (rodičia, súrodenci, deti).

Charakter ochorenia štítnej žľazy a indikácie na chirurgickú liečbu

Všetci pa­cienti boli vyšetrení endokrinológom, ktorý indikoval chirurgickú liečbu. Všetci pa­cienti mali vyšetrený funkčný (TSH, T3, T4, protilátky) aj morfologický (ultrasonografia) stav štítnej žľazy.

Typ ochorenia štítnej žľazy sme stanovili na základe histopatologického vyšetrenia. Pa­cientov sme rozdelili do troch skupín: A. benígne ochorenie, B. malígny nádor štítnej žľazy, C. incidentálny mikrokarcinóm štítnej žľazy, čiže zhubný nádor veľkosti ≤ 1 cm detegovaný náhodne u pa­cientov operovaných pre benígnu patológiu štítnej žľazy na základe definitívneho histopatologického vyšetrenia.

Pri uzlovej degenerácii sme stanovovali veľkosť uzla štítnej žľazy v milimetroch, a to jeho meraním v resekáte štítnej žľazy. Za de novo patológiu štítnej žľazy sme považovali ochorenie, ktoré bolo endokrinológom indikované na chirurgickú liečbu bez predchádzajúcej konzervatívnej terapie.

V dia­gnostike malígneho ochorenia štítnej žľazy sme sledovali indikácie a úspešnosť tenkoihlovej aspiračnej cytológie (fine-needle aspiration cytology –FNAC) a peroperačného histopatologického vyšetrenia (POH). Pri viacuzlovej degenerácii parenchýmu bola vzorka na FNAC a POH odobratá z dominantého uzla a/ alebo uzla suspektného z malignity. Výsledok cytologického vyšetrenia bol hodnotený podľa Bethesda klasifikácie z roku 2010 [5]: I. nedia­gnostikovateľná/ nedostačujúca vzorka, II. benígne, III. atypie neistého významu alebo folikulárne lézie neistého významu, IV. folikulárna neoplázia alebo podozrenie z folikulárnej neoplázie, V. podozrenie z malignity, VI. malignita. Výsledok FNAC sme rozdelili do troch skupín: A. skupina II., B. skupina III. a IV., C. skupina V. a VI. Záver POH sme podobne ako cytológiu rozdelili do troch skupín: A. benígny nález, bez štruktúr konvenčného papilárného karcinómu, B. folikulárna lézia, atypie, nález suspektný z malignity, ale s odkazom na definitívne histopatologické vyšetrenie, C. nález vysoko suspektný z malignity, jednoznačná malignita.

Chirurgická liečba

Všetci pa­cienti v sledovanom súbore boli liečení chirurgicky. Sledovali sme rozsah chirurgickej liečby u pa­cientov s malígnym ochorením štítnej žľazy. Z komplikácií sme sa zamerali na výskyt hypokalciémie (hodnota celkového kalcia < 2,2 mmol/ l a ionizovaného kalcia < 1,13 mmol/ l) a lézie nervus laryngeus recurrens (NLR). Za trvalý sme považovali nález, ktorý pretrvával viac ako šesť mesiacov.

Štatistická analýza

Charakteristiku súboru pa­cientov a sledované dáta sme vyhodnotili pomocou frekvenčnej sumarizácie a deskriptívnej štatistiky –  priemer, medián, smerodajná odchýlka, medián, kvartil minima a maxima. Rozdiely medzi sledovanými parametrami sme vyhodnotili štandardnými neparametrickými testami. Neparametrické metódy sme zvolili preto, že nebol splnený predpoklad parametrických testov, normalita dát.

Pri hodnotení vzťahu kategoriálnych premenných pre dve kategórie binárneho charakteru (áno/ nie) sme použili Pearsonov χ²- test s Yatesovou koreláciou. Rozdiely sledovaných parametrov medzi sledovanými skupinami pa­cientov sme vyhodnotili pomocou Mann‑Whitney U testu (dve nezávislé kategórie) a Kruskal‑ Wallis testu (tri nezávislé kategórie). Na analýzu rozptylu sledovanej hodnoty s prítomnosťou viacerých faktorov sme použili dvojfaktorovú ANOVA s post hoc Duncan testom.

Za štatisticky významné sme v rámci všetkých použitých testov považovali hodnoty hladiny významnosti p < 0,05. Na štatistickú analýzu sme použili program STATISTICA CZ 10.

Výsledky

Charakteristika súboru pa­cientov

Na Klinike ORL a ChHaK JLF UK a UN v Martine bolo v rokoch 2006– 2013 operovaných 1 745 pa­cientov pre ochorenie štítnej žľazy, 1 620 chorých (93 %) bolo v dospelom veku. V súbore bolo 295 mužov (18 %), priemerný vek 54,2 ± 13,2 rokov (v rozmedzí 24– 81 rokov) a 1 325 žien (82 %), priemerný vek 52,8 ± 13,4 rokov (v rozmedzí 19– 84 rokov).

Malígny nádor sme dia­gnostikovali u 238 pa­cientov (15 %). Histopatologické typy zhubného tumoru štítnej žľazy sú uvedené v tab. 1. Incidentálny mikrokarcinóm, čiže zhubný nádor veľkosti ≤ 1 cm detegovaný náhodne u pa­cientov operovaných pre benígnu patológiu štítnej žľazy, sme dia­gnostikovali u 78 pa­cientov (5 %).

Rozdiel vo výskyte malignity medzi pohlaviami sme nezaznamenali (p = 0,189). Pa­cienti operovaní pre malígne ochorenie boli v mladšom veku (priemerný vek 44 ± 12 rokov, v rozmedzí 21– 76 rokov), v porovnaní s pa­cientmi operovanými pre benígne ochorenie (priemerný vek 53,78 ± 13,97 rokov; v rozmedzí 19– 84 rokov; p = 0,0019) alebo náhodne dia­gnostikovaným mikrokarcinómom štítnej žľazy (priemerný vek 57,04 ± 15,8 rokov, v rozmedzí 24– 84 rokov; p = 0,0021) (graf 1).

Pozitívna rodinná anamnéza v zmysle tyreopatie bola u 23 % chorých s benígnym, 18 % s malígnym ochorením a 17 % pa­cientov, ktorí mali mikrokarcinóm štítnej žľazy (p = 0,741). Výskyt predchádzajúceho malígneho ochorenia sa nelíšil medzi sledovanými skupinami pa­cientov (benígne vs. malígne vs. mikrokarcinóm; p = 0,856). Predchádzajúce ožarovanie oblasti hlavy, krku a media­stina bolo u troch pa­cientov operovaných pre polynodóznu strumu. U jedného sa detegoval papilárny mikrokarcinóm v teréne multinodóznej prestavby parenchýmu štítnej žľazy (graf 2).

Indikácie na chirurgickú liečbu ochorenia štítnej žľazy

Najčastejšou indikáciou na chirurgickú liečbu boli polynodózna struma (36 %) a solitárny uzol štítnej žľazy (28 %), ktoré boli podmienené malignitou u 5 %, resp. 16 % pa­cientov (tab. 2). Medián veľkosti uzla bol 20 ± 9 mm (4– 50 mm) u pa­cientov s polynodóznou strumou a 27 ± 15 mm (6– 90 mm) v skupine so solitárnym uzlom (p = 0,024). Signifikantné rozdiely vo veľkosti uzla v prípade malignity u pa­cientov s polynodóznou strumou sme nezaznamenali (p = 0,893). U pa­cientov so solitárnym uzlom štítnej žľazy sme detegovali súvislosť medzi veľkosťou uzla a incidenciou malignity (p = 0,041) (graf 3).

Incidentálny mikrokarcinóm sa signifikantne častejšie dia­gnostikoval u pa­cientov operovaných pre Hashimotovu tyreoiditídu (p = 0,0013) a polynodóznu strumu (p = 0,034) (graf 4). Medián veľkosti mikrokarcinómu bol 5,7 mm ± 3,25 mm (2– 10 mm).

Multifokálny mikrokarcinóm sme dia­gnostikovali u 20 pa­cientov (26 %), z toho u 14 (18 %) sa detegoval v obidvoch lalokoch štítnej žľazy. U chorých operovaných pre malígny nádor sa viacero ložísk zhubného nádoru dia­gnostikovalo u 24 (15 %) pa­cientov, obojstranné postihnutie lalokov štítnej žľazy u 15 z nich (9 %).

Indikáciu na chirurgickú liečbu pre de novo ochorenie štítnej žľazy sme detegovali u 372 (23 %) chorých. Malignita sa vyskytovala až u 43 % z nich (p = 0,003) (graf 5A). Rozdiely v dĺžke trvania choroby štítnej žľazy medzi skupinami pa­cientov sme nezaznamenali (p = 0,659) (graf 5B).

Tenkoihlová aspiračná cytológia a peroperačné histopatologické vyšetrenie

V diferenciálnej dia­gnostike uzlovej prestavby parenchýmu štítnej žľazy bola FNAC realizovaná u 55 % a POH u 60 % pa­cientov. Najčastejšou indikáciou FNAC aj POH bol solitárny uzol (graf 6A). Senzitivita a špecifita FNAC v dia­gnostike malígneho ochorenia štítnej žľazy bola 75 %, resp. 97 %. Senzitivita a špecifita POH v dia­gnostike malígneho ochorenia štítnej žľazy bola 88 %, resp. 100 % (graf 6B).

Rozsah chirurgickej liečby a jej komplikácie

Všetci pa­cienti v sledovanom súbore pa­cientov boli liečení chirurgicky. Hemityreoidektómia ako primárny chirurgický výkon bola realizovaná u 23 % pa­cientov s epitelovým malígnym ochorením štítnej žľazy (skupina B a C). Všetci podstúpili dokončenie tyreoidektómie a revíziu lymfatických uzlín centrálneho kompartmentu. Medián následnej operácie bol 19 ± 8 dní, v rozmedzí 6– 32 dní po prvotnej chirurgickej liečbe. U ostatných pa­cientov s epitelovým nádorom bola vykonaná totálna tyreoidektómia (TTE) ako primárny chirurgický výkon, a to u 12 % aj s resekciou lymfatických uzlín centrálneho a laterálneho (level II.– V.) kompartmentu.

U 24 pa­cientov (10 %) s malígnym ochorením štítnej žľazy sme v pooperačnom období zaznamenali hypokalciémiu. Jednostranná tranzitórna paréza NLR, ktorá bola riešená konzervatívne, sa zistila u siedmich (3 %). Trvalé komplikácie chirurgickej liečby štítnej žľazy pre zhubný nádor štítnej žľazy sme detegovali u troch pa­cientov (1 %). Išlo o jednostrannú léziu NLR. Obojstrannú léziu (tranzitórnu/ trvalú) návratného nervu sme v sledovanom súbore pa­cientov nezaznamenali. Trvalá hypokalciémia sa tiež nevyskytla.

Diskusia

Karcinóm štítnej žľazy tvorí približne 1,1– 1,9 % malígnych nádorov. Je však najčastejším karcinómom endokrinného systému (viac ako 90 %). Ženy sú postihnuté trikrát častejšie ako muži. Má dobrú prognózu, na čom sa podieľa najmä epidemiologicky najvýznamnejší diferencovaný karcinóm. Zomiera naň asi 6 % pa­cientov, pričom rozdiely medzi pohlaviami sa vyrovnávajú. Pri včasnej dia­gnostike a správnej liečbe diferencovaného karcinómu je celková mortalita ešte nižšia [3,4].

Etiopatogenéza

Etiológia malígnych nádorov štítnej žľazy je podobne ako pri väčšine malignít multifaktoriálna. Genetická predispozícia je dokázaná u medulárneho karcinómu, ktorý je súčasťou syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN II) [6]. Jedným z dokázaných exogénnych rizikových faktorov spôsobujú­cich malígny zvrat tyreoidálnej bunky je rádioaktívne žiarenie [7,8]. Aj chemoterapia môže pôsobiť na tyreocyty karcinogénne [9].

V našom súbore sme rozdiely vo výskyte malignity medzi pohlaviami nezaznamenali. Z analýzy vyplýva, že mladší pa­cienti sú postihnutí častejšie. Zo sledovaných rizikových faktorov (rodinná anamnéza, rádioterapia, predchádzajúci výskyt malignity) sme nezaznamenali rozdiely v ich výskyte u chorých s benígnym alebo malígnym ochorením štítnej žľazy.

Dia­gnostika

Karcinóm štítnej žľazy sa najčastejšie prejavuje ako uzlová struma (uzol v štítnej žľaze). Klinicky manifestné tyreo­­­-idálne uzly sú pomerne časté, palpačným vyšetrením sa zistia u 4– 8 % dospelých, sonograficky až u 40– 60 % [2,10]. Riziko malignity v solitárnej uzlovej strume je 5– 10 %. Donedávna rozšírený názor, že v multinodóznej strume je oveľa nižšia pravdepodobnosť výskytu zhubného nádoru ako v solitárnom uzle, neplatí. Pa­cienti s viacuzlovou strumou majú rovnaké riziko malignity ako pa­cienti so solitárnym uzlom [11]. Rovnaké výsledky sme zaznamenali aj v našom súbore pa­cientov. Malignitu sme dia­gnostikovali u 16 % pa­cientov so solitárnym uzlom a u 18 % operovaných pre polynodóznu prestavbu štítnej žľazy.

Väčšina uzlov, či už malígnej alebo benígnej povahy, je asymp­tomatická. Aj keď sú známe faktory, ktoré zvyšujú riziko malignity v uzle (rodinná anam­néza rakoviny štítnej žľazy, radiačná liečba, tvrdý uzol, novovzniknutý uzol u osoby < 20 a > 60 rokov, uzol a lymfono­dopátia, paréza NLR), zhubný nádor sa dlho klinicky ničím nelíši od benígnej uzlovej strumy [2,12,13]. Krčná lymfadenopátia ako prvý príznak malignity sa vyskytuje približne u 5 % [14]. V sledovanom súbore u šiestich pa­cientov (< 1 %) bolo prvým príznakom malígneho nádoru štítnej žľazy zväčšenie lymfatických uzlín na krku, čo svedčí o dobrom manažmente pa­cientov s uzlovou strumou a tým aj skorej dia­gnostike zhubnej nádorovej choroby.

Okrem rýchleho rastu niektorí autori potvrdili koreláciu medzi veľkosťou uzla a výskytom malignity. V uzle s priemerom nad 4 cm je vyššia pravdepodobnosť malignity v porovnaní s menšími uzlami [15,16]. V našej práci sme detegovali signifikantne častejší výskyt malignity vo väčšom uzle v solitárnej strume. Veľkosť uzla ako predisponujúceho faktora malígnej choroby v prípade polynodóznej prestavby parenchýmu štítnej žľazy sme však nezaznamenali. V sledovanom súbore sme nezaznamenali koreláciu medzi dĺžkou trvania choroby a výskytom malignity u pa­cientov pravidelne sledovaných endokrinológom. Avšak de novo ochorenie štítnej žľazy bolo až u 43 % spôsobené malígnym nádorom. Podobné výsledky zistili aj iní autori [1,17,18].

V morfologickej dia­gnostike tyreopatií má nezastupiteľné miesto ultrasonografické (USG) vyšetrenie. Napriek tomu, že existujú určité USG charakteristiky, ktoré poukazujú na možnosť malignity uzla (solídny, obyčajne hypoechogénny uzol s nehomogénnou echoštruktúrou, neostré zvlnené okraje, chýbanie „halo“ lemu, existencia psamómov, centrálne prekrvenie pri dopplerovskom vyšetrení), ich chýbanie však nevylučuje malignitu [19– 21].

Dôležitým vyšetrením v diferenciálnej dia­gnostike uzlovej strumy je aspiračná cytodia­gnostika. Pri viacuzlovej strume treba vyšetriť viacero dostupných uzlov. Donedávna sa kládol dôraz na vykonanie bio­psie z dominantného uzla (uzlov). V súčasnosti sa pri výbere uzla na bio­psiu uprednostňujú skôr USG kritériá –  hypoechogenita a nehomogénna echoštruktúra uzla [22– 24]. Výsledok vyšetrenia sa podľa Bethesda klasifikácie z roku 2010 [5] odporúča deliť do šiestich kategórií: I. nedostatočný (nereprezentatívny), II. benígny, III. atypie neistého významu alebo folikulárna lézia neistého významu, IV. folikulárna neoplázia alebo podozrenie z folikulárnej neoplázie, V. suspektný, VI. malignita. Väčšina cytológov však naďalej triedi výsledok do piatich kategórií, ktorá neodlišuje skupinu III. a IV.: I. nedostatočný, II. benígny, III. atypický alebo neurčitý (neurčiteľný), IV. suspektný, V. malígny. Pri nedostatočnom odbere materiálu na cytologické vyšetrenie je potrebné vyšetrenie zopakovať pod sonografickou kontrolou. Ak je cytologický nález benígny, odpo­rúča sa FNAC opakovať o 3– 6 mesiacov. Pri potvrdení benígnej lézie sa zvyčajne postupuje konzervatívne. Ďalšie kategórie vyžadujú operačné riešenie a histologické určenie dia­gnózy [2,3,25].

Úspešnosť FNAC v predoperačnej dia­gnostike uzlov štítnej žľazy je podľa literárnych údajov 75– 95 % [26,27]. Aj v našom súbore sme zaznamenali vysokú senzitivitu a špecifitu FNAC v dia­gnostike malígnych nádorov. Falošne negatívny výsledok sme detegovali u 3 % a falošne pozitívny u 2 % pa­cientov. Dôležitou otázkou však ostáva, či je FNAC naozaj najdôležitejšou metódou v detekcii malignity. Cytologické vyšetrenie má vysokú pozitívnu prediktívnu hodnotu v dia­gnostike papilárneho karcinómu. Podobne je to aj u medulárneho karcinómu s pomerne typickým cytologickým obrazom. Slabinou cytológie je, že sa často nedá rozlíšiť folikulárny adenóm od folikulárneho karcinómu a folikulárneho variantu papilárneho karcinómu. Presné odlíšenie umožní až histologické vyšetrenie. Dôkazom karcinómu sú kapsulárna a vaskulárna invázia. Problematické je aj hodnotenie pseudocysticky degenerovaných uzlov [4,5,23].

V manažmente uzlovej strumy na našom pracovisku je štandardom POH. Ak endokrinológ indikuje výkon v rozsahu hemityreoidektómie a pa­cientovi FNAC nepotvrdila benígnu léziu (Bethesda II.), event. mu FNAC vykonaná nebola, vykonávame POH. Ak sa peroperačne potvrdí malignita, tak sa vykoná totálna tyreoidektómia. Ak sa malignita potvrdí až definitívnym histologickým vyšetrením, vykoná sa lobektómia na druhej strane (dokončenie tyreoidektómie, tzv. dvojfázová tyreo­-idektómia). V sledovanom súbore sme falošne pozitívny výsledok POH nezaznamenali, falošne negatívny výsledok bol zistený u 7 % vyšetrení. Aj keď je POH nádorov štítnej žľazy problematické, napriek tomu by sa malo robiť určite na pracoviskách, kde sa koncentruje operatíva pa­cientov s uzlovou strumou. Toto vyšetrenie často zjednoduší a zefektívni operačný postup. Zníži sa najmä počet reoperácií a tým aj výskyt možných operačných komplikácií. Zdôrazňujeme, že definitívne slovo v diferenciálnej dia­gnostike uzlovej strumy má až štandardné histopatologické vyšetrenie.

Liečba

Liečba chorého s malígnym nádorom štítnej žľazy vo všeobecnosti spočíva na troch pilieroch. Sú to –  operačný výkon, liečba rádiojódom (u jód akumulujúcich epitelových nádorov) alebo rádiochemoterapia, a dlhodobá supresívna a substitučná liečba tyreoidálnymi hormónmi.

Terapia diferencovaného karcinómu je spojená s viacerými kontroverziami. Vzhľadom na celkovo dobrú prognózu ochorenia sa diskutuje predovšetkým radikálnosť liečby. Pokiaľ ide o chirurgický výkon na samotnej žľaze, štandardne sa vykonáva totálna tyreoidektómia (TTE). Niektorí autori v snahe čo najmenej ohroziť NLR však preferujú subtotálnu strumektómiu alebo „near total“ tyreoidektómiu, pričom argumentujú nižším výskytom lézie NLR pri týchto operáciách v porovnaní s TTE [28]. Väčšina autorov však odporúča ako metódu voľby v liečbe malígneho nádoru štítnej žľazy totálnu tyreoidektómiu. Ide o bezpečnú operáciu u dospelých pa­cientov aj u detí, ktorá keď sa vykonáva na pracoviskách s dostatočnými skúsenosťami s chirurgickou liečbou chorôb štítnej žľazy, nie je zaťažená vyšším výskytom komplikácií v porovnaní s parciálnymi chirurgickými výkonmi [29– 31].

Výnimka je unilaterálny papilárny mikrokarcinóm, čiže uzol menší ako 1 cm, ktorý je jediným uzlom v celej štítnej žľaze, neprerastá cez kapsulu, nejedná sa o agresívny subtyp a predoperačne a peroperačne nie sú zistené zväčšené lymfatické uzliny. V tomto prípade sa za dostatočný výkon väčšinou považuje lobektómia na strane uzla, a liečba rádiojódom nie je potrebná. Niektorí autori však aj tak vykonávajú TTE [32– 34]. Na druhej strane japonskí autori z obavy pred možnými komplikáciami chirurgickej liečby a pri všeobecne dobrej prognóze choroby odporúčajú u pa­cientov s mikrokarcinómom bez lymfadenopatie len observáciu a operáciu indikujú, až keď choroba progreduje [35].

Na Klinike ORL a ChHaK JLF UK a UN v Martine chorým s malígnym nádorom štítnej žľazy vykonávame vždy totálnu tyreoidektómiu (jedno‑  alebo dvojfázovo), a to aj u pa­cientov s papilárnym mikrokarcinómom. Argumenty pre TTE sú nasledovné:

1. Papilárny karcinóm býva často multifokálny a až 54 % pa­cientov má ložisko aj v kontralaterálnom laloku. V sledovanom súbore sme obojstranný výskyt karcinómu detegovali u 26 %, a to u 18 % mikrokarcinómu.
2. Znižuje výskyt recidív a znižuje mortalitu.
3. Umožňuje efektívnu liečbu rádiojódom a zvyšuje šancu na jej úspech.
4. Umožňuje využiť stanovenie hladiny tyreoglubulínu v dlhodobom sledovaní pa­cientov.
5. Substitučná liečba tyreoidálnymi hormónmi je potrebná u väčšiny pa­cientov po hemityreoidektómii (jeden lalok u nich nedokáže udržať eutyrózu).
6. Redukujú sa pa­cientove obavy z hroziacej recidívy ochorenia v ponechanom laloku štítnej žľazy.
7. Dokončenie tyreoidektómie (tzv. dvojfázový výkon) skúseným chirurgom nezvyšuje výskyt komplikácií. 

Názory na terapeutickú lymfadenektómiu sú celkom jednotné. Ak sa predoperačnými a/ alebo peroperačnými vyšetreniami dokážu evidentne zväčšené lymfatické uzliny (8 mm a viac v najväčšom rozmere uzliny) v centrálnom kompartmente, vykonáva sa terapeutická lymfadenektómia (odstránenie lymfatických uzlin spolu s tukovo‑ fibróznym tkanivom) tejto oblasti (pretracheálne, prelaryngeálne, paratracheálne a paraezofageálne lymfatické uzliny). Pokiaľ sa dokážu zväčšené lymfatické uzliny aj v laterálnych kompartmentoch (pozdĺž v. jugularis interna), vykonáva sa aj ich resekcia [25,36].

Názory na profylaktickú centrálnu lymfadenektómiu (PCLE) –  situácia, že pa­cient nemá zväčšené lymfatické uzliny, sú aj v súčasnosti rozdielne. Mikrometastázy sa dokážu asi u 60 % pa­cientov s malígnym nádorom štítnej žľazy (výskyt kolíše medzi 20 a 90 %). Význam mikrometastáz v lymfatických uzlinách je už desaťročia predmetom diskusií a ich vplyv na prežívanie zostáva naďalej otázkou. Nepripisuje sa im taký význam ako uzlinovým metastázam akéhokoľvek iného malígneho nádoru v ľudskom tele. Najčastejšie sú postihnuté lymfatické uzliny v centrálnom krčnom kompartmente, menej často v laterálnych kompartmentoch. Vo vzdialenejších oddieloch krku sú metastázy zhubného nádoru štítnej žľazy v lymfatických uzlinách zriedkavé [37,38]. Zástancovia profylaktickej centrálnej lymfadenektómie u každého chorého s papilárnym karcinómom (výnimka sú pa­cienti s mikrokarcinómom) tvrdia, že takto sa znižuje riziko lokálnej recidívy, odstraňujú sa jej potenciálne zdroje, zvyšuje sa presnosť „stagingu“, uľahčuje sa rozhodovanie o liečbe rádiojódom, znižuje sa pravdepodobnosť rizikovejšej reoperácie a presnejšie sa deteguje prípadná lokálna recidíva alebo metastáza na základe sledovania hodnôt stimulovaného tyreoglobulínu [25,36,37]. Napriek týmto dôvodom mnoho autorov vo svojich referenciách publikovaných v ostatných piatich rokoch rutinnú PCLE pri diferencovanom karcinóme štítnej žľazy odmieta, pričom argumentujú viacerými faktami. PCLE so sebou prináša vyššie riziko komplikácií ako samotná tyreoidektómia. Paréza NLR stúpa z 2 na 10 %. Vyššia je aj incidencia trvalej hypoparatyreózy, po PCLE sa podľa literárnych údajov pohybuje v rozmedzí 0– 14,3 % [25,39]. PCLE výrazne neredukuje výskyt lokálnej recidívy. Okrem toho, doteraz nie je dokázané, že PCLE zlepšuje dlhodobé karcinóm‑ špecifické prežívanie. Autori odmietajúci PCLE poukazujú tiež na skutočnosť, že na elimináciu mikrometastáz sa s úspechom využíva rádiojód [39,40].

Na našom pracovisku vykonávame revíziu lymfatických uzlin centrálneho kompartmentu v priebehu tyreoidektómie a lymfadenektómiu (centrálneho/ laterálneho kompartmentu) iba pri náleze patologicky zväčšených lymfatických uzlin. Výnimku tvoria pa­cienti, ktorým bola vykonaná TTE pre pôvodne benígne ochorenie a malígny nádor sa dokázal až definitívnym histopatologickým vyšetrením. Ak sonografické vyšetrenie nedokáže zväčšené lymfatické uzliny, štandardne neindikujeme reoperáciu v zmysle revízie lymfatických uzlin centrálneho a laterálneho kompartmentu. Výskyt komplikácií v našom súbore sa nelíšil medzi jednotlivými typmi operácií (TTE vs. TTE+lymfadenektómia centrálneho kompartmentu vs. TTE + lymfadenektómia centrálneho kompartmentu + laterálneho kompartmentu).

Záver

Malígny nádor štítnej žľazy je častejší u mladších pa­cientov s novovzniknutým uzlom štítnej žľazy. Riziko, že uzol je zhubný, stúpa s jeho veľkosťou. FNAC a POH majú vysokú senzitivitu a špecifitu v dia­gnostike malígneho nádoru štítnej žľazy. Preto by mali tvoriť štandardnú súčasť diferenciálnej dia­gnostiky uzlovej strumy.

Metódou voľby v liečbe malignity štítnej žľazy je totálna tyreoidektómia. Ide o bezpečnú operáciu s nízkou incidenciou komplikácií. Ak sú metastaticky postihnuté lymfatické uzliny krku, je indikovaná príslušná krčná bloková disekcia.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Obdržané: 1. 12. 2014

Prijaté: 20. 1. 2015

MUDr. Barbora Uhliarova, PhD.

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku

JLF UK a UN Martin

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: b.uhliarova@gmail.com