Léčba hypertenze ve stáří

Souhrn

V současné době žije v České republice 1,93 milionu osob starších 65 let a 420 tisíc osob starších 80 let. Hypertenze je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. S rostoucím věkem narůstá její prevalence a zvyšuje se počet dalších rizikových faktorů a přidružených onemocnění. Hypertenze je charakterizována snížením elasticity velkých tepen a zvýšením hodnot systolického a pulzního tlaku. Cílové hodnoty tlaku jsou u starších osob (65– 80 roků) pod 140/ 90 mm Hg, u velmi starých osob (nad 80 roků) pod 150/ 90 mm Hg. V léčbě používáme všech pět základních skupin léků s preferencí nižších dávek ve fixních kombinacích. Větší vliv na snížení hodnot systolického a pulzního tlaku mají diuretika a dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů. Správně zvolená léčba snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod a prodlužuje aktivní život starších osob.

Klíčová slova:
hypertenze –  stáří –  demografie –  patofyziologie –  kardiovaskulární riziko –  léčba

Úvod

Hypertenze je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO). S rostoucím věkem narůstá její prevalence a zvyšuje se počet dalších rizikových faktorů a přidružených onemocnění. V ČR umírá na KVO 43 % obyvatel (42 % mužů a 45 % žen) [1]. Přes pokroky a zlepšení výsledků léčby nejzávažnějších KVO, jako je infarkt myokardu (IM) a cévní mozková příhoda (CMP), zůstávají tato onemocnění nejčastější příčinou invalidity a úmrtnosti. Oproti rozvinutým zemím Evropy a Ameriky je u nás posunuta hranice vzniku ischemické choroby srdeční (ICHS) přibližně o 5 let do nižších věkových kategorií (55– 60 roků), stejně jako průměrný věk dožití 76 let u mužů a 82 u žen [1]. Je tedy pochopitelné, že musíme klást důraz zejména na primární prevenci (předcházení těchto nemocí) s cílem kvalitně prodloužit aktivní věk naší populace. V klinických studiích je dobrým ukazatelem prodloužení věku dožití pokles celkové mortality. Moderní, cílená léčba hypertenze a přidružených nemocí je jedním z těchto opatření.

Demografie

V současné době (2015) žije v ČR 1,93 milionu obyvatel starších 65 let, což činí asi (18 %) populace (muži 15,5 %, ženy 21 %). Obyvatel starších 80 let žije v ČR 420 tisíc. V roce 2050 budou 3 miliony obyvatel starších 65 roků (1/3 populace) a asi 800 tisíc osob starších 80 let (tab. 1) [1].

Věkové kategorie

Se zvyšujícím se průměrným věkem populace se posunuje hranice mezi středním věkem a stářím. Vzniká nová kategorie seniorů nad 80 roků. Za starší jednice jsou považovány v současnosti osoby ve věku mezi 65 a 80 lety. Za velmi staré jedince jsou považovány osoby nad 80 roků. Toto dělení nelze vztáhnout na celou populaci. Řada osob nad 80 roků je velmi vitálních, mají nižší biologický věk, naopak někteří jedinci ve věku 65 roků jsou zcela invalidní a odkázáni na pomoc jiných. Více informací z primárně a sekundárně preventivních velkých klinických studií máme o léčbě a prognóze nemocných ve věku 60– 75 roků. Naopak mnohem méně dat máme u osob nad 80 roků. Z těchto důvodů se u obou skupin přístup k terapii a cílové hodnoty léčby mírně liší. Vždy je však nutno postupovat přísně individuálně a léčbu přizpůsobit takzvaně „na míru“, dle individuálního rizika, přidružených onemocnění a biologického věku daného jedince [2,3].

Prevalance hypertenze

Výskyt hypertenze ve věku nad 65 roků je vysoký a můžeme jej odhadnout z dat v USA. Ve věku mezi 65 a 74 lety je to 60 % a nad 75 roků 70 % [4]. Častější než u mladších jedinců je izolovaná systolická hypertenze asi u 60 %, systolicko-diastolická asi u 30 % a samotná diastolická asi u 10 % hypertoniků (viz dále patofyziologie) [4,5]. Stejně jako u mladších jedinců se u většiny starších nemocných jedná o esenciální hypertenzi dobře reagující na terapii. Častěji se může u starších osob vyskytovat sekundární aterosklerotická renovaskulární hypertenze. Přidružena bývá cukrovka a ischemická choroba dolních končetin.

Patogeneze hypertenze starších osob

Charakteristickým rysem hypertenze starších osob je snížení elasticity a poddajnosti velkých tepen, která vede ke zvýšení systolického tlaku (TKs) a pulzního TK (PT) a ke snížení diastolického TK (TKd). PT vypočítáme z rozdílu mezi TKs a TKd. TK je charakterizován stálou a pulzatilní složkou. Složka stálá je určována srdečním výdejem a periferní cévní rezistencí. Odpovídá střednímu arteriálnímu tlaku, který počítá pouze s jednou třetinou hodnot PT. Pulzatilní složka je tvořena kolísáním hodnot TK kolem složky stálé. Je závislé na poddajnosti (v angličtině compliance, stiffness) velkých tepen, zejména aorty, a na ejekční frakci komor. Odpovídá PT. U mladších jedinců s dobrou tepennou poddajností je za zvýšení spíše TKd než TKs odpovědný zvýšený srdeční výdej. U starších nemocných vede snížení tepenné poddajnosti a zvýšení rychlosti šíření pulzní vlny (pulse wave velocity –  PWV) k nárůstu hodnot TKs a PT. Důležitým ukazatelem je v tomto případě tepenná poddajnost, která je dána vlastnostmi stěny velkých tepen, zejména aorty a jejích větví. Snížení poddajnosti velkých tepen je způsobeno nejprve poruchou funkce endotelu, následně zvýšeným ukládáním tuku do cévní stěny (ateroskleróza) a také úbytkem elastických vláken oproti kolagenním. Pulzní vlna vzniká při vypuzení krve z komory do aorty, šíří se elastickými tepnami a v místě přechodu krve do svalových tepen dochází k jejímu odrazu a návratu zpět k srdci. Při poklesu poddajnosti velkých tepen nastává rychlejší dopředné i zpětné šíření pulzní vlny, která se pak srazí a superponuje s následnou pulzní vlnou jdoucí ze srdce, a zvyšuje tak hodnotu TKs a PT. Každý systolický stah srdce s vyprázdněním objemu levé komory (LK) do rigidních a nepoddajných cév (nedojde k jejich adekvátnímu roztažení a pojmutí objemu krve) vede ke zvýšení TKs. Příčinou poklesu TKd je nedostatečné roztažení velkých tepen v systole, a tím snížení jejich kapacitní a pulzové funkce. Následuje pokles průtoku krve v periferním arteriálním stromu se snížením TKd, a to i přesto, že ve vyšším věku dochází k hyalinní degeneraci medie sítě prekapilárních cév, a tím ke zvýšení periferní cévní rezistence.

Zvýšení PT a TKs zvyšuje dotížení LK, roste spotřeba kyslíku v myokardu, dochází k poruše relaxace LK (diastolická dysfunkce), hypertrofii Levé komory a k subendokardiální ischemii ať již s přítomnou nebo nepřítomnou stenózou koronárních tepen. Srdeční ischemie může vést k srdečnímu selhání (systolická dysfunkce). Vyšší hodnoty TKs a PT s nízkou hodnotou TKd (pod 65– 70 mm Hg), zejména u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí a/ nebo aterosklerotickým koronárním postižením, vedou ke zvýšení nemocnosti a úmrtnosti na ICHS a k negativnímu projevu tzv. J křivky [6,7]. Vyšší PT představuje zvýšené riziko vzniku fibrilace síní a s tím spojené další komplikace (kardioembolické příhody a srdeční selhání) [8].

Kardiovaskulární riziko

KV riziko je ve stáří obecně vysoké. Ve věku nad 65 roků nelze ke stratifikaci rizika používat tabulky SCORE. Podle tabulek by téměř všichni jedinci byli ve vysokém nebo ve velmi vysokém KV riziku. Toto neplatí absolutně, jak bylo uvedeno výše. Na druhé straně mají starší hypertonici až 4× větší benefit z léčby než mladší jedinci. U nemocných s diabetem a izolovanou systolickou hypertenzí je tento užitek ještě vyšší (studie SHEP, Syst-Eur, Hyvet) (tab. 2) [9– 11]. Starší hypertonici mají více přidružených rizikových faktorů a nemocí, které významně ovlivňují strategii léčby. Z nejvýznamnějších lze jmenovat cukrovku až u 25 %, hyperlipoproteinemii až u 60 %, hypertrofii LK srdeční s poruchou diastolické funkce nebo bez poruchy diastolické funkce u 10– 40 %, ICHS u 20– 30 %, srdeční selhání u 10– 20 %, obezitu, aterosklerotické postižení mozkových a končetinových tepen, fibrilaci síní u 5– 10 %, osteoporózu, degenerativní onemocnění kloubů a páteře, onemocnění plic a onkologická onemocnění. Ve stáří je také častější chronické selhání ledvin.

Stanovení diagnózy hypertenze a měření TK

Diagnóza hypertenze se stejně jako u mladších osob stanoví opakovaným měření TK. Používáme standardní tonometry pro auskultační měření nebo oscilometrické poloautomatické nebo plně automatické přístroje. Krevní tlak měříme v ambulanci lékaře (kazuální TK), u spolupracujících nemocných můžeme využít domácí měření TK a nejvíce údajů získáme z 24hodinového ambulantního monitorování TK (AMTK). Používáme stejné rozměry manžet dle obvodu paže jako v běžné populaci. Oproti mladším jedincům má měření TK ve stáří určitá specifika. Jak bylo uvedeno výše, častější je systolická hypertenze. U starších osob se někdy objevuje auskultační mezera (auskultační gap), pseudohypertenze a ortostatická hypotenze. Ve stáří je častější výskyt syndromu bílého pláště, hypertenze bílého pláště, maskované hypertenze a maskované nekontrolované hypertenze, které můžeme zjistit pomocí AMTK.

Auskultační mezera

U starších pacientů s vysokým TKs a PT někdy dojde ve třetí Korotkovově fázi k vymizení ozev a jejich následnému obnovení při dalším vypouštění manžety. Vzniká zřejmě na podkladě intraarteriálního kolísání TK (alternující pulz) a bývá častější u nemocných s postižením cílových orgánů. Je důležitá z hlediska možného stanovení falešně nízkých hodnot TKs a/ nebo falešně vysokých hodnot TKd.

Pseudohypertenze

Objevuje se vzácně u starých pacientů s rigidní stěnou muskulárních tepen, která není stlačitelná manžetou nafouknutou na maximální hodnotu TKs. V tomto případě je stále měřitelný pulz na vřetenní nebo pažní tepně (pozitivní Oslerův příznak). Vysoké hodnoty TKs neodpovídají nízkému poškození cílových orgánů, při léčbě mají nemocní příznaky hypotenze. Při podezření na pseudohypertenzi je nutno provést přímé intraarteriální měření TK ve vřetenní tepně.

Ortostatická hypotenze

Ortostatická hypotenze je definována jako pokles TK ve 3. minutě po postavení o více než 20 mm Hg TKs a/ nebo 10 mm Hg TKd. U těchto nemocných je třeba upravit léčbu a pátrat po autonomní nervové dysfunkci (noční hypertenze při AMTK). U starších osob je vhodné měřit tlak v sedě a také po 3 min ve stoji [12].

Cílové hodnoty TK a zahájení léčby

U starších osob (65– 80 roků) jsou cílové hodnoty TK stejné jako v běžné populaci –  TK pod 140/ 90 mm Hg, u diabetiků je ideální TKd v rozmezí 80– 85 mm Hg. Léčbu zahajujeme při opakovaném zvýšení TK na 140/ 90 mm Hg a výše.

U velmi starých osob (nad 80 roků) jsou cílové hodnoty TK pod 150/ 90 mm Hg. Terapii zahajujeme při opakovaném zvýšení TK na 160/ 90 mm Hg a výše (tab. 3) [2,3]. Léčbu začínáme vždy nízkou dávkou léku (obvykle poloviční než u mladších jedinců) a zvyšujeme ji v intervalu 4 týdnů. TK snižujeme pomalu a postupně, nejvíce o 10 mm Hg za měsíc, cílových hodnot můžeme dosáhnout v průběhu 3– 6 měsíců. Časné zahájení léčby i v této věkové kategorii vede k dlouhodobému snížení výskytu KV příhod, jak bylo prokázáno při ročním sledování odslepených větví a následně již všech léčených pacientů při pokračování studie HYVET [11].

U obou skupin je v počátku léčby vhodné kontrolovat některé laboratorní parametry (kreatinin, jaterní testy, draslík, glykemii) podle typu užívané medikace. Cíleným ovlivněním dalších faktorů, zejména metabolických, maximálně snížíme riziko vzniku a progrese aterosklerózy, poškození mikrocirkulace (ledviny, remodelace tepen a srdečního svalu), a tím i výskyt KV příhod [2,3].

Nefarmakologická léčba –  změna životního stylu

Pro starší nemocné platí stejná doporučení jako u mladších jedinců, snad jen s poznámkou k opatrnosti při výrazném omezení příjmu soli (pod 6 g/ den), kdy může dojít ke snížení objemu cirkulující tekutiny a k poklesu TK či funkce ledvin. Výhodné je snížení hmotnosti u obézních jedinců. Asi nejdůležitějším doporučením je pravidelná vytrvalostní fyzická zátěž (ideálně chůze, 7× týdně 45 min) [2,3].

Farmakologická léčba

K léčbě hypertenze je v současnosti doporučováno všech pět základních tříd antihypertenziv [2,3]. U starších pacientů však bylo podle metaanalýz údajů klinických studií zjištěno, že v prevenci CMP a nově vzniklé cukrovky 2. typu jsou dříve užívané betablokátory (zejména atenolol) méně účinné než léčba moderními léky –  ACE inhibitory, sartany, dlouhodobě působícími dihydropyridinovými kalciovými blokátory a nízkými dávkami thiazidových diuretik, nejlépe indapamidem. Betablokátory, zejména beta1 kardioselektivní, jsou vhodné u pacientů se zvýšenou aktivitou sympatiku, s anginou pectoris, po IM a u nemocných se srdečním selháním při snížené funkci LK. Nízké dávky diuretik a dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů mají větší vliv na snížení TKs a PT, a jsou proto u starších jedinců velmi vhodné do kombinací. Doporučovat bychom měli léky s prokázaným 24hodinovým působením, v jednoduchém dávkování, nejlépe 1× denně (zlepšení přístupu k léčbě). Vzhledem k velmi dobré účinnosti kombinací a prokázanému tkáňovému působení výše uvedených léků jsou nejlepší volbou fixní kombinace blokátorů renin-angiotenzinového systému s indapamidem a/ nebo s dihydropyridinovým blokátorem kalciových kanálů (jednoduché dávkování a snížení počtu užívaných tablet) (tab. 4 a 5) [2,3].

Závěr

V budoucnosti bude v populaci přibývat starších osob s vyšším KV rizikem. Ve vyšším věku je hypertenze charakterizována snížením elasticity velkých tepen a zvýšením hodnot TKs a PT. Cílové hodnoty TK u starších osob (65– 80 roků) jsou pod 140/ 90 mm Hg, u velmi starých osob (nad 80 roků) pod 150/ 90 mm Hg. V léčbě používáme všech pět základních skupin léků s preferencí nižších dávek ve fixních kombinacích. Větší vliv na snížení hodnot TKs a PT mají diuretika a dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů. Správně zvolená léčba hypertenze snižuje výskyt KV příhod a prodlužuje aktivní život starších osob i seniorů.

Práce je součástí grantového výzkumu Specifický výzkum, projekt kategorie A, MUNI/ A/ 0949/ 2016. Diferenciální diagnostika a odhad prognózy interních nemocí.

Doručeno do redakce: 3. 3. 2017

Přijato po recenzi: 9. 5. 2017

MU Dr. Ivan Řiháček, Ph.D.

www.fnusa.cz

ivan.rihacek@fnusa.cz