Bodové prevalenčné sledovanie nozokomiálnych nákaz na Slovensku – súčasť projektu Európskej únie

Souhrn

Cieľ práce:
Cieľom práce bolo zistiť prevalenciu nozokomiálnych nákaz (NN) v Slovenskej republike (SR), zastúpenie jednotlivých pôvodcov nákazy a sledovaných rizikových faktorov.

Materiál a metodika:
Bodové prevalenčné sledovanie (BPS) NN v SR bolo vykonané v štyridsiatich nemocniciach poskytujúcich akútnu zdravotnú starostlivosť, použitá bola štandardizovaná metodika vypracovaná ECDC. Podľa štandardného protokolu sa údaje zbierali na úrovni krajiny, nemocnice a pacienta.

Výsledky:
Z 8 397 sledovaných pacientov v SR malo 298 NN (3,5 %). Najvyššie hodnoty boli zistené na oddeleniach intenzívnej medicíny (OAIM a JIS), prevalencia NN – 12,4 %. Pacienti týchto oddelení tvorili však len 6,5 % zo všetkých pacientov. Šesť najčastejších typov NN tvorilo 87,3 % zo všetkých NN: infekcie močového traktu (26,2 %), pneumónie a iné infekcie dolných dýchacích ciest (22,0 %), infekcie v mieste chirurgického výkonu (15,7 %), infekcie krvného riečiska (9,9 %), infekcie oka, ucha, horných dýchacích ciest (8,3 %) a infekcie kože a mäkkých tkanív (5,2 %). Najčastejšie izolovanými patogénmi boli Escherichia coli (15,0 %), Klebsiella spp. (12,5 %), Pseudomonas aeruginosa (10,8 %). Zo sledovaných 8 397 pacientov malo v čase sledovania zavedenú invazívnu zdravotnícku pomôcku 60,5 %: centrálny vaskulárny katéter (3,4 %), periférny vaskulárny katéter (40,8 %), močový katéter (14,1 %) alebo boli intubovaní (2,1 %). Vyššia prevalencia NN bola u pacientov so zavedenou invazívnou zdravotníckou pomôckou ako bez nej.

Záver:
Vykonaním BPS Slovensko získalo aktuálne údaje o NN a užívaní antimikrobiálnych látok v nemocniciach poskytu­júcich akútnu starostlivosť. Použitá metodika, štandardné definície NN a protokol BPS umožňujú opakovať sledovanie, zisťovať vývoj prevalencie v čase a prijímať účinné opatrenia.

Kľúčové slová:
nozokomiálne nákazy – bodové prevalenčné sledovanie

ÚVOD

Moderná medicína kladie mimoriadne veľký dôraz na bezpečnosť pacienta. Pre jej zvyšovanie sú dôležité účinné programy na kontrolu a prevenciu nozokomiálnych nákaz (NN). Význam surveillance ako nástroja prevencie NN ­v ­nemocniciach potvrdzuje trvalé znižovanie incidencie ­infekcií v mieste chirurgického výkonu po operácii bedrového kĺbu od roku 2004 [1, 2, 3]. V roku 2008 sa nozokomiálnymi nákazami začalo zaoberať Európske centrum pre prevenciu a kontrolu chorôb (ECDC) v Štokholme. Aktivity sa uberali dvomi smermi – realizáciou prospektívnych incidenčných sledovaní a následne aj sledovaním prevalencie NN [4]. Pod vedením ECDC bola v roku 2010 realizovaná pilotná bodová prevalenčná štúdia, ktorej sa zúčastnilo 23 krajín EÚ/EFTA vrátane Slovenska. Po štandardizácii a úpravách protokolu sa v rokoch 2011 a 2012 vykonalo bodové prevalenčné sledovanie (BPS) NN vo všetkých krajinách EÚ/EFTA [5, 6, 7, 8].

Cieľom našej práce bolo zistiť v rámci BPS prevalenciu nozokomiálnych nákaz v SR, zastúpenie jednotlivých pôvodcov nákazy a sledovaných rizikových faktorov.

MATERIÁL A METÓDY

BPS v SR bolo súčasťou celoeurópskeho sledovania: „Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals (PPS)“, ktoré koordinoval riešiteľský tím ECDC pod vedením Carla Suetensa (http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/sur­veillance/hai/about_hai-net/pages/pps.aspx).

Reprezentatívny súbor Slovenska tvorilo 40 nemocníc poskytujúcich akútnu zdravotnú starostlivosť, ktoré sme získali stratifikovaným výberom z databázy Národného centra zdravotníckych informácií. Kritéria pre výber nemocníc: typ, veľkosť, lokalita a súhlas manažmentu. Sledované boli všetky oddelenia poskytujúce akútnu zdravotnú starostlivosť presahujúcu 24 hodín. Za oddelenia intenzívnej medicíny boli považované oddelenia akútnej a intenzívnej medicíny (OAIM) a pracoviská so štatútom jednotky intenzívnej starostlivosti (JIS).

Zber údajov na úrovni nemocnice a pacienta realizovalo 138 špeciálne vyškolených osôb (epidemiológov a klinických pracovníkov) podľa vypracovaného štandardného protokolu ECDC v Štokholme.

Na nemocničnej úrovni sa zisťovali: časové údaje; veľkosť nemocnice, celkový počet lôžok na zaradených oddeleniach (z toho lôžka akútnej starostlivosti a JIS/OAIM); celkový počet pacientov, ukončené hospitalizácie/prijatia a ich dĺžka v dňoch (lôžkodni); spotreba alkoholových dezinfekčných prostriedkov na ruky; celkový počet izieb, z toho jednolôžkových; počet nozokomiálnych sestier a nemocničných hygienikov pracujúcich na plný úväzok. Nemocnice boli zaradené do štyroch typov: primárne (so štyrmi až piatimi základnými špecializáciami a obmedzenými laboratórnymi službami – okresné alebo lokálne), sekundárne (s piatimi až desiatimi špecializáciami), terciárne (univerzitné a fakultné nemocnice) a špecializované.

Na úrovni pacienta sa zisťovali: základné údaje – vek, pohlavie, dátum prijatia, hospitalizácia, rizikové faktory (operačný výkon, scóre McCabe – klasifikácia závažnosti zdravotného stavu, katetrizácia, intubácia), prítomnosť NN (typ, pôvodca, súvislosť so zavedenou zdravotníckou pomôckou) a užívanie antimikrobiálnych látok (rezistencia na ATB).

Použité boli definície NN z protokolu incidenčného sledovania HELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (infekcie v mieste chirurgického výkonu – IMCHV, pneumónie, infekcie krvného riečiska, infekcie súvisiace so zavedením centrálneho alebo periférneho vaskulárneho katétra, infekcie močového traktu), ktoré boli doplnené o definície CDC v Atlante (infekcie vyvolané C. difficile, neonatálne infekcie, klinická sepsa).

Výsledky boli spracované v programe Access a STATA 10.1.

VÝSLEDKY

V roku 2012 sa na BPS zúčastnilo 40 slovenských nemocníc, sledovaných bolo 8 397 pacientov a zistených 324 NN u 298 pacientov (prevalencia 3,5%; rozpätie v nemocniciach: ­0,0–14,5 %), čo predstavuje 1,1 NN na pacienta s NN. Z celkového počtu 324 NN zaznamenaných u pacientov v deň výkonu BPS, 46 (14,2 %) NN bolo prítomných pri príjme, z toho 26 pochádzalo zo sledovanej a 19 z inej nemocnice. Ostatných 278 NN (85,8 %) pochádzalo zo súčasnej hospitalizácie.

Charakteristika nemocníc zapojených do BPS NN je uvedená v tabuľke 1.

Z celkového počtu 8 397 pacientov bol najväčší podiel 36,6 % (3 075 pacientov) hospitalizovaný na interných a 25,1 % (2 104 pacientov) na chirurgických oddeleniach.

Najvyššia prevalencia NN 12,4% (68 pacientov) bola na oddeleniach intenzívnej medicíny, kde bolo hospitalizovaných len 6,5 % (547 pacientov) z celého súboru sledovaných pacientov (tab. 2).

Najčastejším typom NN bola infekcia močových ciest (26,2 %), zápal pľúc a ďalšie infekcie dolných ciest dýchacích (spolu 22,0 %), IMCHV (15,7 %), infekcie krvného riečiska vrátane katétrových sepsí (9,9 %), infekcie oka, ucha, úst a horných dýchacích ciest (8,3 %), infekcie kože a mäkkých tkanív (5,2 %), infekcie gastrointestinálneho traktu (3,4 %). Infekcie vyvolané C. difficile tvorili 1,2 % zo všetkých NN (tab. 3).

Nie všetky NN boli potvrdené mikrobiologicky. Mikrobiologický výsledok, ktorý nebol k dispozícii v deň sledovania, sa nezaznamenal. Pôvodcu nákazy identifikovali v 66,0 % (214 prípadov) v rozpätí od 58,8 % (30 prípadov u IMCHV) do 100,0 % (32 prípadov infekcií krvného riečiska). Spolu bolo izolovaných 287 mikroorganizmov, čo predstavuje podiel 1,3 mikroorganizmu na jednu NN.

Medzi najčastejšie zachytené skupiny mikroorganizmov patrili baktérie z čeľade Enterobacteriaceae 42,9 % (123 prípadov) a grampozitívne koky 26,8 % (77 prípadov). Najčastejšie izolovanými mikroorganizmami boli E. coli (15,0 %), Klebsiella spp. (12,5 %), P. aeruginosa (10,8 %), Proteus spp. (8,0 %), S. aureus (7,7 %). C. difficile tvorilo 1,7 % zo všetkých 287 izolátov (tab. 4).

Rizikové faktory pacientov ovplyvňujúce prevalenciu NN (vek, pohlavie, dĺžka hospitalizácie, operačný výkon, McCabe skóre, prítomnosť centrálneho alebo periférneho vaskulárneho katétra, močového katétra, intubácie) obsahuje tabuľka 5.

Prevalencia NN sa zvyšovala so zhoršujúcim sa McCabe skóre a s dĺžkou pobytu v nemocnici pred akviráciou NN. Výrazne vyššia prevalencia NN bola zaznamenaná u pacientov s chirurgickým výkonom (chirurgický výkon – prevalencia NN 6,8 %, mini-invazívny chirurgický výkon – prevalencia NN 6,4 %) oproti pacientom bez chirurgického výkonu (prevalencia NN 2,7 %). Viac ako polovica sledovaných pacientov (60,5 %) mala v čase výkonu BPS zavedený centrálny vaskulárny katéter (3,4 %), periférny vaskulárny katéter (40,8 %), močový katéter (14,1 %), alebo boli intubovaní (2,1 %). Pacienti so zavedenou invazívnou pomôckou mali vyššiu prevalenciu NN.

DISKUSIA

BPS bolo súčasťou celoeurópskeho sledovania, v ktorom bolo zapojených 231 549 pacientov z 947 nemocníc so zistenou prevalenciou NN 6,0 % (15 000 NN u 13 829 pacientov) [9, 10]. Na Slovensku sa do sledovania zapojilo 40 nemocníc s celkovým počtom hospitalizovaných pacientov 8 397 a prevalencia na národnej úrovni dosiahla 3,5 %. Zistená prevalencia NN v pilotnom BPS predstavovala 7,1 %, preto sa v celoeurópskom meradle ale aj u nás očakávala mierne vyššia prevalencia [5, 9, 10]. Situáciu ovplyvnilo viacero faktorov. Jedným z nich mohla byť diferencia nemocníc podľa veľkosti. V pilotnom i celoeurópskom súbore tvorili primárne nemocnice asi tretinu, na Slovensku až 52,5 %. Do úvahy je treba brať aj národné interpretácie protokolu (napriek jeho štandardizácii), menšie skúsenosti s vykonávaním BPS, v niektorých krajinách strednej a východnej Európy menšie možnosti laboratórnej diagnostiky v teréne (frekvencia indikácií odberu hemokultúr, aspirácií obsahu z dekubitov, bronchoalveolárnych laváží a pod.). V štyroch krajinách EÚ bola overená senzitivita a špecificita údajov validáciou. Hodnota prevalencie NN zistená validáciou bola o 1,3 % vyššia ako v primárnom sledovaní. Z týchto výsledkov vyplynula jednoznačná potreba vykonávať validáciu vo všetkých krajinách. Naďalej bude potrebné venovať sa tréningu v metodológii, štandardizovať postupy a odstraňovať „národné zvyklosti“ zistené pri BPS [9, 10]. V našom sledovaní sa potvrdila dôležitosť prípravenej fáze a tréningu personálu v metodológii zberu.

Pri zisťovaní indikátorov kvality nemocníc sa ukázalo, že naše nemocnice vykazujú nižší štandard vo viacerých parametroch: v spotrebe alkoholovej dezinfekcie na ruky udávanej v litroch na 1 000 pacientskych dní oproti spotrebe v EÚ (medián: 9,0/1000 oproti 18,7/1000), v podiele jednolôžkových izieb na celkovej kapacite (13,5 % oproti 32,3 %), v podiele postelí v jednolôžkových izbách ku všetkým posteliam (menej ako 5,0 %). Na 1 nozokomiálnu sestru pracujúcu na plný úväzok pripadlo v našich nemocniciach 349 lôžok oproti 310 lôžkam v EÚ, na 1 nemocničného hygienika pracujúceho na plný úväzok pripadlo 633 lôžok v SR a v EÚ 657 lôžok. Nepriaznivý je hlavne fakt, že v našich nemocniciach pracuje na plný úväzok priemerne 0,1 nemocničnej sestry a 0,2 nemocničného hygienika oproti nemocniciam v celej EÚ, kde boli v priemere 2 nemocničné sestry a 1,6 nemocničného hygienika [9, 10].

V pilotnom (2010) aj celoeurópskom BPS (2012) bola najčastejšou NN pneumónia a infekcia dolného respiračného traktu (22,0 %; 24,0 %), nasledovala IMCHV (19,0 %; 20,0 %), infekcia močového traktu (17,0 %; 19,0 %), infekcia krvného riečiska (12,0 %; 11,0 %) a gastrointestinálne infekcie (7,0 %; 7,0 %). Poradie izolovaných mikroorganizmov bolo nasledovné: E. coli (15,0 %; 15,0 %), S. aureus (12,0 %; 12,0 %), Pseudomonas spp. (12,0 %; 9,0 %), Enterococcus spp. (10,0 %; 10,0 %). C. difficile tvorilo 5,4 % izolátov [5, 10]. V našom súbore BPS bola zistená NN infekcia močového traktu (26,2 %), nasledovala pneumónia a infekcie dolného respiračného traktu (22,0 %), IMCHV (15,7 %), infekcia krvného riečiska (9,9 %). Najčastejšie izolovanými mikroorganizmami bola E. coli (15,0 %), Klebsiella spp.(12,5 %), P. aeruginosa (10,8 %), Proteus spp. (8,0 %) a S. aureus (7,7 %). C. difficile tvorilo 1,7 % izolátov. Z výročnej správy regionálnych úradov verejného zdravotníctva v SR za rok 2012 bolo poradie NN podľa lokalizácie rovnaké. Vyvolávajúcimi mikroorganizmami boli: Klebsiella spp.(15,3 %), E. coli (10,1 %), S. aureus: MSSA (8,0 %), MRSA (3,5 %), rotavírus (5,9 %), Pseudomonas spp. (9,6 %), Proteus spp (4,0 %), Acinetobacter spp.(3,5 %) a Enterococcus spp. (2,8 %). C. difficile bolo potvrdené v 1,7 % izolátov [11]. Na základe zistených výsledkov môžeme očakávať aj u nás významný nárast MRSA hlavne pri IMCHV a C. difficile pri nozokomiálnych hnačkách. Ďalším naším predpokladom je nárast podielu multirezistentných kmeňov baktérií. Kľúčovým pilierom riešenia rezistencie je uvážlivá preskripcia antibiotík.

V prvej celonárodnej prevalenčnej štúdii NN na Slovensku z roku 1986 sa zistilo 1 289 NN u 1 233 pacientov z celkového počtu 16 752 hospitalizovaných. Prevalencia 7,7 % sa pohybovala v jednotlivých nemocniciach s rozptylom od 2,1 do 15,4 % [12]. Najvyšší výskyt bol zaznamenaný na anesteziologicko-resuscitačných oddeleniach a JIS (prevalencia 22,4%), najčastejšie boli zisťované infekcie močového systému (14,7 %). Najizolovanejšími mikroorganizmami boli E. coli (23,3 %), Proteus spp.(22,7 %), S. aureus (18,2 %) [12, 13].

BPS ukázalo, že reálna prevalencia NN na Slovensku je vyššia ako povinne hlásené NN klinickými lekármi alebo mikrobiológmi. Získané hodnoty (pohybujúce sa okolo 0,5–1 %) sú hlboko „podhodnotené“. Musíme ich chápať ako orientačné a prezentovať s vedomím si tejto limitácie. Incidenčné a prevalenčné štúdie poskytujú oveľa presnejšie údaje. Na druhej strane sú časovo a materiálne náročnejšie. Pre surveillance NN sa aj u nás postupne musia stať základnými piliermi. Aktuálne informovanie epidemiológa pre potreby prijímania protiepidemických opatrení si bude vyžadovať aj v budúcnosti nejakú formu kontinuálneho hlásenia NN. Stanoviť formu, rozsah a spôsob bude úlohou pre najbližšiu budúcnosť. Budovanie a prepájanie informačných systémov by mali byť významnou pomocou.

ZÁVER

BPS vykonané ako súčasť veľkého celoeurópskeho celku má neoceniteľný význam pre možnosť porovnania výsledkov jednotlivých krajín medzi sebou či s priemerom celoeurópskeho súboru. Potvrdilo, že infekcie súvisiace so zdravotnou starostlivosťou sú podobne ako v ostatných krajinách EÚ veľkým verejno-zdravotným problémom aj na Slovensku. Jeho vykonanie upriamilo pozornosť klinických pracovníkov k problematike NN. Realizoval sa nácvik metodiky, prijali sa štandardné definície NN použiteľné v bežnej praxi, vytvoril sa protokol BPS, umožňujúci opakovať štúdiu a zisťovať vývoj prevalencie v čase. Spätná väzba, popisujúca reálnu situáciu zapojených, ale aj ostatných nemocníc, môže byť pomocníkom pri zvyšovaní bezpečnosti pacientov. Do budúcnosti je potrebné venovať sa tréningu v metodológii, štandardizovať postupy a odstraňovať „národné zvyklosti“ zistené pri BPS.

Poďakovanie za spoluprácu riešiteľskému tímu ECDC pod vedením Carla Suetensa, všetkým epidemiológom RÚVZ v SR a pracovníkom spolupracujúcich nemocníc, MZ SR, VÚC a ÚVZ SR.

Do redakce došlo dne 16. 9. 2013

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Slavka Litvová

Regionálny úrad verejného zdravotníctva so sídlom v Trenčíne

Nemocnaičná 722/4

911 01 Trenčín

Slovenská republika

e-mail: tn.stefkovicova@uvzsr.sk