Průjem – chronický

Klinická situace

Dítě má průjem, který trvá déle než 2 týdny.

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

Je průjem příznakem závažného chronického systémového onemocnění?

• Pokud dítě dobře prospívá a roste, není celkově alterováno a nemá laboratorní známky zánětu ani klinické známky celkového onemocnění (únava, nechutenství, hubnutí, bolest břicha, zvracení), je pravděpodobnou příčinou průjmu funkční onemocnění (např. dráždivý tračník) nebo postenteritický malabsorpční syndrom;
• Závažné chronické onemocnění je pravděpodobné jako příčina průjmů u dětí s poruchou růstu, hubnutím, únavou, nechutenstvím, bolestmi břicha, zvracením. Tito pacienti mají být po základních laboratorních vyšetřeních odesláni k odbornému vyšetření již s pracovní diagnózou navrženou PLDD.

Jaká je možná příčina chronického průjmu?

• Následoval chronický průjem po předchozí akutní infekční gastroenteritidě? Příčinou může být tzv. postenteritický malabsorpční syndrom – přechodná nesnášenlivost některých potravin do úplné rekonstrukce sliznice po prodělané infekci. Tento stav může trvat i několik týdnů. Nejprve vyloučíme další příčiny chronického průjmu, poté vyčkáme a rodičům situaci vysvětlíme;
• Je u dítěte podezření na celiakii? Podezření na celiakii posiluje pozitivní rodinná anamnéza, neprospívání, porucha růstu, hubnutí, chronické průjmy, bolest břicha, chromozomální aberace (zejména Turnerův syndrom), přítomnost jiného autoimunitního onemocnění (IgA deficit, diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní thyreoiditida), kožní projevy (Dühringova dermatitida), anemie (často mikrocytární hypochromní anemie nereagující na léčbu perorálními preparáty železa). Jsou nutná laboratorní vyšetření (celkové IgG, IgA, protilátky proti endomyziu a tkáňové transglutamináze). Vyšetření protilátek proti gliadinu se považuje za obsolentní.
  CAVE! U pacientů s IgA deficitem mohou být protilátky falešně negativní. Je nutné na základě speciálního vyžádání vyšetřit protilátky ve třídě IgG.
• Je u dítěte podezření na nespecifický střevní zánět (IBD)? Podezření na IBD posiluje pozitivní rodinná anamnéza, neprospívání, porucha růstu, hubnutí, chronické průjmy, bolest břicha (častěji u Crohnovy nemoci), stolice s příměsí krve a hlenu (u ulcerózní kolitidy). Jsou nutná laboratorní vyšetření (FW, KO + dif., fekální kalprotektin, případně protilátky ASCA, ANCA).
• Následuje průjem po mléčných výrobcích nebo slazených nápojích či potravinách? Může se jednat o intoleranci laktózy či dalších sacharidů. Stolice často kysele zapáchají, jsou vodnaté. Diagnózu lze ověřit eliminačně-expozičním testem. U batolat je nadměrný příjem ovocných džusů jednou z příčin „dráždivého tračníku batolat“. Intolerance laktózy může být i přechodná či sekundární (po těžší infekční gastroenteritidě, u neléčené celiakie či IBD nebo při neléčené zácpě); pro tuto diagnózu je také typické, že epizody průjmu se střídají s normální stolicí; diagnózu jednoduše potvrdíme eliminačně-expozičním testem.
• Následuje průjem po určitých druzích potravin? Může se jednat o alergii na konkrétní složku stravy. Často je pozitivní rodinná nebo osobní alergologická anamnéza. V laboratorním vyšetření může být vyšší IgE nebo eozinofilie. Mezi nejčastější alergeny patří mléko, vejce, sója, ořechy, mořské plody a pšenice. Alergie může být (1) časného typu (zprostředkovaná IgE), často do několika minut nebo desítek minut po kontaktu s alergenem, případně provázená dalšími příznaky – dušností, exantémem, otoky. K diagnostice lze použít prick-testy a specifické IgE protilátky. Další typ potravinové alergie je (2) opožděného typu. Příznaky se v tomto případě objevují v delším odstupu po kontaktu s alergenem. Vyšetření specifických IgE protilátek i prick-testy bývají negativní. Kožní testy zatím nejsou standardizované a mají omezenou výpovědní hodnotu. K diagnostice poslouží přesný záznam jídelníčku a obtíží a eliminačně-expoziční test. Zpravidla ji provádí alergolog. Stanovení diagnózy alergie opožděného typu je často velmi obtížné a zdlouhavé.
• Nejde o „paradoxní průjem při obstipaci“? V tomto případě odchází několikrát denně malé množství řídké stolice, často s umazáváním spodního prádla. Dítě má nadmuté břicho, meteorismus, trpí nechutenstvím, odmítá stravu, má pocit plnosti, nauzeu, ublinkává či zvrací stravu a neprospívá. Zácpu, která je jednou z častých gastroenterologických diagnóz (až u 25 % dětí), od průjmu jednoduše odlišíme vyšetřením per rectum (viz kapitola o obstipaci).
• Střídají se řídké stolice s normálními stolicemi nebo se zácpou? U jinak zdravého a prospívajícího dítěte pomýšlíme na dráždivý tračník. Zánětlivé parametry jsou nízké, včetně fekálního kalprotektinu. Diagnóza se stanovuje per exclusionem; lege artis je nutné provést kolonoskopické vyšetření potvrzující normální nález na sliznici.
  CAVE! Vodnaté stolice mohou být projevem endokrinně aktivního tumoru. Při podezření (celková alterace, neprospívání, hubnutí, pocení) nebo při diagnostických rozpacích i přes vyloučení ostatních příčin průjmu odešleme dítě na specializované pracoviště k dalším doplňujícím vyšetřením – cílené sonografii břicha a retroperitonea, neuronspecifické enoláze (NSE), sběru moči na metabolity katecholaminů a dalším.
• Má pacient(ka) sklon k abnormálnímu vnímání tělesného schématu? Je podezření na manipulaci s jídlem, záměrné hubnutí, omezování stravy, zvracení? Může se jednat o průjem při abúzu laxativ v rámci mentální anorexie.

Rodinná anamnéza

Ptáme se na výskyt celiakie, IBD, alergie, obstipace, laktózové intolerance, dráždivého tračníku a poruch příjmu potravy v rodině.

Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD

Etiologii chronických průjmů nelze zpravidla objasnit bez laboratorních vyšetření. Většinu z nich může provést PLDD, jiná dle dostupnosti provádí lékař ve specializované ambulanci (dětský gastroenterolog, proktolog, alergolog apod.):

• Zánětlivé parametry (FW, CRP, KO + dif.);
  CAVE! Přetrvávající zvýšená sedimentace bez zjevné infekční příčiny, anemie a trombocytóza jsou známkami chronického zánětlivého onemocnění. V tomto kontextu pomýšlíme zejména na nespecifické střevní záněty (IBD) – Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu;
• výtěr z rekta a sérologie yersinií. Jsou nutné vždy k vyloučení infekční příčiny před vyslovením podezření na IBD. Invazivní patogeny (salmonela, campylobacter a yersinie) mohou klinicky, laboratorně i endoskopicky napodobovat IBD;
• stolice na okultní krvácení. Pozitivní nález okultního krvácení je varovnou známkou a důvodem odeslání dítěte k dětskému gastroenterologovi; jedinou výjimkou je řitní trhlina při obstipaci s paradoxním průjmem;
• stolice na parazity. Nutno posílat opakovaně, z jednoho vyšetření může být výsledek falešně negativní;
• základní imunologie (IgG, IgA, IgM, IgE, ANA, ANCA, ASCA, protilátky proti endomyziu a tkáňové transglutamináze);
• fekální kalprotektin. Zvýšené hodnoty kalprotektinu ve stolici svědčí pro zánětlivé onemocnění střeva (infekční nebo autoimunitní). Po akutním infekčním průjmu je třeba s vyšetřením vyčkat několik týdnů, aby nebyl výsledek falešně pozitivní;
• • celkové IgE, KO + dif., případně ještě specifické IgE proti konkrétním potravinám při podezření na alergickou příčinu průjmů (pouze u alergie časného typu);
• • při poruše růstu podle potřeby doplňujeme další vyšetření dle kapitoly „malý vzrůst“ a pomýšlíme zejména na chronické zánětlivé střevní onemocnění (IBD).

Fyzikální vyšetření v ambulanci PLDD

Vedle běžného vyšetření břicha (pohled, pohmat, poklep, poslech) zpravidla provedeme vyšetření per rectum (zejména při podezření na zácpu je nezbytné). Perianální aspekce odhalí hemoroidy, fisuru, strážné hrbolky, píštěl či absces u Crohnovy nemoci. Vyšetřujeme kůži (exantémy, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, Dühringova dermatitida, atopický ekzém, sušší kůže), sliznice (afty) a klouby. Posuzujeme růst a stav výživy.

Další doporučená vyšetření

Před odesláním pacienta do odborné ambulance by měla být provedena sonografie břicha. Pokud je podezření na nespecifický střevní zánět, je vhodnější indikovat „sonografii na střevní kličky“. Vyšetření by měl provést zkušený sonografista. Provádí se nalačno po vypití většího množství tekutin bez bublinek. Při podezření na endokrinně aktivní tumor doplňujeme sonografii retro-peritonea.

Terapie

Základem terapie funkčního chronického průjmu je úprava denního a stravovacího režimu a psychologické vedení dítěte. Léčba organicky podmíněného průjmu závisí na primární příčině.

Podpořeno VZ FNM 64203/6001.