Vědecké důkazy o prospěšnosti výživy mateřským mlékem

Souhrn

Mateřské mléko (MM) je díky svému jedinečnému složení a biologickým vlastnostem pro člověka nenahraditelné. Jednotlivé složky MM významným způsobem ovlivňují růst a vývoj dítěte a hrají významnou roli v regulaci postnatálního zrání a vývoje tkání a orgánových systémů. Význam kojení je v současné době již nezpochybnitelný. Poskytuje řadu výhod jak pro kojence, tak i pro kojící matku. Kojení má pravděpodobně pozitivní vliv na zdraví jedince i v dospělosti.

Následující sdělení přináší pohled na ty nejvýznamnější, vědecky prokázané benefity kojení týkající se prevence vzniku alergií, infekčních či gastrointestinálních onemocnění, stejně tak jako i jeho vlivu na růst a kognitivní funkce dítěte či spojitost s pozdějším výskytem civilizačních onemocnění.

Klíčová slova:
mateřské mléko, kojení, prevence, civilizační onemocnění

Úvod

Mateřské mléko (MM) je jedinečnou biologickou tekutinou, která svým složením ideálně odpovídá fyziologickým potřebám novorozence a kojence v průběhu vývoje. Díky svému složení a biologickým vlastnostem je pro člověka nenahraditelné. Jednotlivé složky MM se významně podílejí na růstu a vývoji dítěte a hrají významnou roli v regulaci postnatálního zrání a vývoje tkání a orgánových systémů. Je nesporné, že MM je nejlepším zdrojem výživy kojence nejméně v průběhu prvních 4 měsíců života.

Význam kojení je v současné době již nezpochybnitelný. Poskytuje řadu výhod jak pro kojence, tak i pro kojící matku. Plní funkci nejen nutriční, ale také psychosociální. Kojení má pravděpodobně pozitivní vliv na zdraví jedince i v dospělosti.

Kojení a růst

Vztah mezi vysokou růstovou rychlostí v prvních měsících života a zvýšeným rizikem civilizačních onemocnění v dospělosti byl již popsán v řadě studií [1, 2]. Podle Neville a kol. mohou být u dětí s nízkou porodní hmotností příliš rychlé přírůstky na hmotnosti později spojeny s rozvojem předčasné puberty, nadváhy či obezity [3]. Toto je také jeden z důvodů, proč se zdá být z dlouhodobého hlediska pomalejší růstové tempo kojených dětí jako výhodnější.

Bylo zjištěno, že děti, které jsou kojeny v souladu s doporučením WHO a jejichž životní podmínky jim umožní plnou realizaci genetického růstového potenciálu, vykazují pomalejší tempo růstu v prvním roce života. Tato změna je patrna zejména v poměru hmotnosti k výšce v období mezi 3. a 12. měsícem života, které je následováno obdobím částečného růstu napříč percentilovými pásmy (tzv. catch-up růst) do 2 let. Přesto, že mezi 3.–6. měsícem věku jsou hmotnostní přírůstky kojených dětí menší, mají tyto děti větší procento tělesného tuku. Tato zjištění vedla k vytvoření nových růstových standardů WHO pro kojené děti [4, 5, 6, 7, 8].

Prevence infekčních onemocnění

Prevence infekčních onemocnění je považována za nejdůležitější zdravotní přínos kojení, a to zejména v rozvojových zemích. Jedná se hlavně o snížení rizika gastrointestinálních onemocnění a akutního zánětu středouší, což potvrzují data jak z Holandské metaanalýzy [9], tak z AHRQ metaanalýzy [10].

Studie PROBIT prokázala významně nižší výskyt gastrointestinálních infekcí v období od 3 do 6 měsíců věku u dětí, které byly výhradně kojeny do 6 měsíců věku, ve srovnání s dětmi, které byly od 3–4 měsíců věku kojeny jen částečně. Přehled 14 kohortových studií uvádí pokles incidence gastrointestinálních infekcí u plně kojených dětí o 64 % [8, 11]. Studie případů a kontrol autorů Quigley et al. s dobře propracovanou metodikou uvádí snížené riziko průjmových onemocnění u kojených ve srovnání s nekojenými dětmi [12]. Protektivní efekt kojení však nepřetrvával déle než 2 měsíce po odstavení.

Je prokázáno, že riziko akutního zánětu středouší u kojených dětí je významně nižší než u dětí krmených náhradní kojeneckou mléčnou výživou [10, 13]. Výlučné kojení po dobu delší než 3 měsíce vedlo ke snížení rizika zánětu středouší o 50 %. Pokud bylo dítě plně kojeno po dobu 6 měsíců, riziko závažných infekcí HCD pokleslo o 63 % [8, 14].

Metaanalýza 7 kohortových studií prokázala 72% snížení rizika hospitalizace pro respirační infekt u zdravých donošených dětí do 1 roku, které byly plně kojeny alespoň 4 měsíce ve srovnání s dětmi živenými umělou kojeneckou výživou [15]. Tyto výsledky potvrzuje i několik dalších prací [13, 16, 17].

Krevní tlak

Lucasova randomizovaná studie prokázala vyšší diastolický tlak ve věku 13–16 let u dětí, které byly živeny náhradní kojeneckou mléčnou výživou pro nedonošence ve srovnání s dětmi živenými MM z banky: 65,0 vs 61,9 mmHg (95% CI pro rozdíl -5,8 až -0,6; p = 0,016) [18].

Owenova metaanalýza [19] prokázala průměrný pokles systolického tlaku -1,10 mmHg (95% CI -1,79 až -0,42) pro jedince, kteří byli kojeni. Další metaanalýza shromáždila data od cca 10 000 subjektů ze 3 studií a prokázala, že kojení je spojeno s průměrným poklesem systolického tlaku -1,4 mmHg (95% CI -2,2 až -0,6) a diastolického tlaku -0,5 mmHg (95% CI -0,9 až -0,04) [20]. Tato data potvrdila také WHO metaanalýza (průměrný pokles pro systolický tlak -1,21 mmHg, 95% CI -1,72 až -0,70 a diastolický tlak -0,49 mmHg, 95% CI -0,87 až -0,11) [21]. Ve studii PROBIT nebyl nalezen žádný vztah mezi kojením a krevním tlakem ve věku 6,5 roku [11].

Jedním z možných mechanismů příznivého vlivu kojení na krevní tlak je účinek LC-PUFA. Bylo totiž prokázáno, že podávání LC-PUFA snižuje krevní tlak u pacientů s hypertenzí. Randomizovaná kontrolovaná studie prokázala, že přidání LC-PUFA do stravy kojence od narození do 6 měsíců věku vede k významnému snížení středního a diastolického krevního tlaku v 6 letech věku [22].

Lipidový metabolismus

Mateřské mléko má významně vyšší obsah cholesterolu než běžně dostupná náhradní kojenecká mléčná výživa a hladina celkového cholesterolu v séru je vyšší u kojenců živených MM než u dětí nekojených [23]. Celkový cholesterol u dětí a dospívajících od 1 do 16 let věku již nezávisí na způsobu výživy v kojeneckém období. Avšak u dospělých byly nalezeny nižší hodnoty celkového cholesterolu, pokud byli v dětství kojeni.

Metaanalýza WHO potvrdila, že u dospělých (>19 let věku) byl celkový cholesterol nižší průměrně o 0,18 mmol/L (95% CI 0,06–0,30 mmol/L), pokud byli v dětství kojeni [21]. Tento vztah nebyl pro děti a adolescenty potvrzen.

Systematický přehled zahrnující data ze 17 studií (17 498 subjektů; 12 890 kojených, 4608 nekojených) také potvrdil, že kojení (zejména výlučné kojení) je spojeno s nižší hladinou cholesterolu později v dospělosti [23]. Není známo, jaký je přesný mechanismus tohoto efektu. Předpokládá se, že u kojených dětí dochází k dlouhodobé modifikaci metabolismu cholesterolu – pravděpodobně regulací jaterní hydroxymethylglutaryl-koenzym A (HMG-CoA) reduktázy nebo aktivity receptoru pro LDL cholesterol.

Kardiovaskulární onemocnění

Zcela zásadní je otázka, zda výše uvedený pozitivní vliv kojení na krevní tlak a lipidový metabolismus může vést ke snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti. Byla publikována studie popisující u 10letých dětí vztah mezi délkou kojení a arteriální distenzibilitou, která je považována za marker endoteliální dysfunkce [24].

Finská studie popisuje lepší endoteliální funkci u dospělých mužů, kteří byli v dětství kojeni. Nebyl u nich však popsán vztah mezi kojením a tloušťkou intimy a medie v karotických arteriích (carotid artery intima media thickness – CIMT) či poddajností karotid [25].

Anamnéza kojení byla negativně asociována také s ultrazvukem měřenou CIMT u jedinců ve věku 63–82 let [26]. Závěry řady studií se liší. Metaanalýza 4 studií od stejných autorů neprokázala žádný pozitivní vliv kojení na mortalitu v důsledku kardiovaskulárních onemocnění [27]. Naproti tomu byla prokázána asociace mezi kojením a sníženou úmrtností na ICHS. Efekt však nebyl závislý na délce kojení [28]. Také další studie poukazuje na 8% snížení rizika ICHS u jedinců, kteří byli kojeni [29].

Nadváha, obezita a diabetes mellitus 2. typu (DM2)

V metaanalýze WHO zahrnující 33 studií byla nadváha či obezita u dětí a adolescentů méně častá u jedinců, kteří byli kojeni (OR 0,78, 95% CI 0,72–0,84). Tento efekt však nepřetrvával do dospělosti [21].

Je mnoho teorií zabývajících se mechanismy pozitivního vlivu kojení na tělesnou hmotnost [30, 31]. Předpokládá se, že kojené děti se lépe naučí kontrolovat množství mléka, které vypijí, a proto jsou schopny v dospělosti kontrolovat svůj energetický příjem. Mateřské mléko má nižší obsah proteinů a menší energetickou hodnotu než náhradní kojenecká mléčná výživa. Snížený příjem proteinů může přispívat k menší sekreci inzulinu vedoucí k menší tvorbě tukových zásob a tím snižuje riziko pozdější obezity. Důležitým faktorem je pravděpodobně také pomalejší růst kojených dětí v prvním roce života. Dva systematické přehledy jasně prokázaly, že délkový či hmotnostní catch-up růst je spojen se zvýšeným rizikem vzniku obezity (OR 1,2 až 5,7) [1, 2].

Systematický přehled 7 studií zahrnujících 76 744 subjektů poukazuje na možné dlouhodobé snížení rizika rozvoje DM2 u kojených jedinců (OR 0,61, 95% CI 0,41–0,85). Kojení je spojeno s nižší hladinou krevní glukózy a sérového inzulinu v dětství a hraničně nižšími hladinami sérového inzulinu později v dospělosti [32].

Diabetes mellitus 1. typu (DM1)

Ve dvou metaanalýzách [9, 10] bylo prokázáno, že výlučné kojení alespoň do 3 měsíců věku bylo asociováno se sníženým rizikem výskytu DM1 v dětství ve srovnání s dětmi, které byly kojeny méně než 3 měsíce – redukce rizika o 19–27 %. Za jeden z hlavních mechanismů je považováno časné zařazení bílkoviny kravského mléka do stravy kojence [33].

Alergie

Prací zabývajících se vztahem kojení a prevencí alergických onemocnění byla publikovaná celá řada. Nicméně, jejich výsledky nejsou jednoznačné. Zdá se, že příznivý vliv kojení na riziko vzniku alergického onemocnění je patrný zejména u dětí se zvýšeným rizikem vzniku atopie.

U populace s pozitivní alergickou anamnézou bylo výlučné kojení po dobu 3 až 4 měsíců asociováno se snížením incidence astmatu a atopické dermatitidy o 42 %, v běžné populaci o 27 % [13, 34].

Holandská metaanalýza i AHRQ metaanalýza poukazují na možný přechodný protektivní efekt výlučného kojení po dobu alespoň 4 měsíců na riziko vzniku atopické dermatitidy, obstrukční bronchitidy či astmatu u kojenců a malých dětí [9, 10].

Dosud nebylo randomizovanými prospektivními studiemi prokázáno, že cílená časná senzibilizace alergeny obsaženými ve stravě mezi 17. týdnem a 26. týdnem věku snižuje riziko vzniku alergických onemocnění či celiakie u dítěte. I přesto, že některé observační studie toto naznačují [35], dosud nebylo doporučení v tomto smyslu mezinárodními odbornými společnostmi přijato. Není dosud známo, které děti (atopici, kojenci s projevy alergie nebo všichni kojenci) by nejvíce profitovaly z uvedené časné senzibilizace, ani jakým způsobem ji prakticky provádět – tak, aby tato komplementární strava neohrozila samotné kojení. Neznamená to tedy, že bychom měli paušálně doporučovat všem plně kojeným dětem, které prospívají, kontakt s potravinovými alergeny či lepkem již od ukončeného 4. měsíce.

Celiakální sprue (CS)

Bylo prokázáno, že riziko rozvoje celiakie je o 52 % nižší u dětí, které jsou kojeny v době, kdy je do stravy zaváděn lepek, než je tomu u dětí nekojených [36]. Tato tvrzení podporuje několik dalších prací [37, 38].

Není známo, zda kojení vede k trvalému snížení tohoto rizika, či zda pouze zpomaluje nástup symptomů onemocnění. Nicméně studie PROFICEL prokázala, že kojení může mít pozitivní imunomodulační efekt na subpopulace lymfocytů ve střevě kojenců se zvýšeným rizikem vzniku CS [39].

Norris a spol. popsali zvýšené riziko vzniku CS jak při příliš časném (před 3. měsícem věku), tak při příliš pozdním (po 7. měsíci věku) zavedení lepku do stravy dítěte [40]. Studie se účastnily děti s rizikovým HLA haplotypem pro CS či DM nebo děti s prvostupňovým příbuzným s DM1. Podobné výsledky přináší i recentní studie PREVENTCD, která prokázala, že z hlediska prevence celiakie je u kojených dětí nejvhodnějším obdobím zavedení lepku do stravy interval mezi 4. a 7. měsícem života [41].

Idiopatické střevní záněty (IBD)

Kojení je spojeno s 31% snížením rizika IBD v dětském věku [42]. Předpokládá se, že tento protektivní efekt je důsledkem interakce imunomodulačího efektu mateřského mléka a genetické predispozice kojence, přičemž významnou roli zde pravděpodobně sehrává odlišné složení střevní mikroflóry u dětí kojených a krmených náhradní kojeneckou mléčnou výživou [43].

Nádorová onemocnění

Snížení rizika leukemie koreluje s délkou kojení [17, 44]. Byla prokázána pozitivní asociace dlouhodobého kojení (déle než 6 měsíců) se sníženým rizikem vzniku akutní lymfoblastické leukemie o 20 % a akutní myeloidní leukemie (AML) o 15 % [45, 46]. Kojení po dobu kratší než 6 měsíců bylo spojeno se snížením tohoto rizika v menší míře (přibližně o 12 % u ALL a o 10 % u AML) [47].

Obecně jsou dosud slabé důkazy o příznivém efektu kojení na riziko vzniku maligních onemocnění.

Psychomotorický vývoj (PMV) a kognitivní funkce

Mnoho studií také poukazuje na možný příznivý vliv kojení na PMV [48, 49], vzhledem k mnoha zavádějícím faktorům (zejména socioekonomický statut matky) je však obtížné prokázat příčinný vztah.

Již Anderson a spol. popsali ve své metaanalýze zlepšení kognitivních funkcí o 3,2 bodů po korekci na inteligenci matky u kojených dětí ve srovnání s nekojenými [50]. Tento efekt byl patrný již v 6 měsících věku a přetrvával až do adolescence. Efekt byl větší u dětí s nízkou porodní hmotností (LBW; 5,2 bodů) a také při kojení do vyššího věku dítěte.

Studie provedená na Filipínách zkoumala vztah mezi kojením a PMV na populaci, v níž je délka kojení nepřímo úměrná socioekonomické úrovni matek [51]. Děti byly hodnoceny v 8,5 a 11,5 letech. Vyšší skóre dosahovaly děti kojené 12–18 měsíců (o 1,6 bodu u dětí s normální porodní hmotností a 9,8 bodů u dětí s nízkou porodní hmotností) ve srovnání s dětmi kojenými méně než 6 měsíců.

Studie PROBIT prokázala, že cílená podpora kojení byla spojena s významným zvýšením verbálního IQ (7,5 bodů; 95% CI 0,8–14,3) [49]. Školní hodnocení učiteli v předmětech čtení a psaní bylo lepší u kojených dětí.

Mezi zvažovanými mechanismy příznivého účinku MM v oblasti psychomotorického vývoje je jeho obsah kyseliny dokosahexaenové (DHA), která hraje významnou roli ve vývoji mozku a sítnice. U kojených dětí, které zemřely na syndrom náhlého úmrtí kojenců (SIDS), byly zjištěny vyšší koncentrace DHA v mozkové kůře ve srovnání s dětmi živenými náhradní kojeneckou mléčnou výživou. Přidávání DHA do stravy kojících matek od porodu do 4 měsíců věku dítěte nemělo vliv na vizuální funkce ve 4 ani v 8 měsících věku, ani na psychomotorický vývoj v 1 roce věku, avšak ve 30 měsících věku batolat byl vyšší tzv. Bayleyho index psychomotorického vývoje [50].

Předpokládá se, že asociace mezi kojením a psychomotorickým vývojem může být závislá na genetické variantě genu FADS2, který kóduje delta-6 desaturázu – limitující enzym metabolické dráhy produkce kyseliny arachidonové a DHA [51].

Mezi kojenými a nekojenými dětmi byly také popsány rozdíly v koncentraci kyseliny sialové v mozkové tkáni. Tato kyselina se podílí na vývoji mozku a rozvoji kognitivních schopností [52].

Současné poznatky tedy svědčí pro to, že kojení je spojeno s malým, ale měřitelným zlepšením kognitivních schopností, které přetrvává do dospělosti. V rámci vývoje jedince se nejedná o významný rozdíl, avšak na úrovni populace je tento efekt nezanedbatelný.

Závěr

Výsledky výzkumu a klinických pozorování za posledních pár let potvrzují, že kojení poskytuje unikátní nutriční i nenutriční výhody jak kojenci, tak i jeho matce. Proto by výživa mateřským mlékem neměla být chápána pouze jako součást jistého životního stylu, ale naopak jako základ zdravotní péče o kojence. Nezastupitelnou roli zde jistě sehrává edukace a podpora kojení pediatrem.

Finanční podpora práce: Podpořeno  projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203/6001 (FN Motol).

Došlo: 25. 7. 2012

Přijato: 20. 8. 2013

Korespondující autor:

Doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jiri.bronsky@gmail.com