Ošetřovatelská péče o novorozence v Anglii

Souhrn

Klíčová slova:
obor ošetřovatelství, založení a postavení oboru v České republice, mezinárodní srovnání a zkušenosti

Úvod

Ošetřovatelství jako samostatný zdravotnický obor v České republice má své příznivce, ale především z řad lékařů i silné protivníky. Je však nutné si uvědomit, že vedení Ministerstva zdravotnictví ČR vypracovalo koncepci ošetřovatelství jako samostatného zdravotnického oboru. Velká část negativních názorů je zatížena i jistým tradicionalismem. Autoři zprávy se však domnívají, že největší problém spočívá v nedostatku personálu v českých nemocnicích a v nedostatečném vyřešení kompetencí de iure. Jistě potrvá určitou dobu, než se problém realizace ošetřovatelství vyřeší.

Vzhledem k tomu, že Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (ZSF JU) získala akreditaci k výchově sester (nehledě na to, že v pedagogickém sboru ZSF je významná osobnost českého současného ošetřovatelství), snaží se pracovníci fakulty pomoci řešit část tohoto problému.

Cílem sdělení je seznámit zdravotnickou veřejnost s výsledky stáže asistentek katedry ošetřovatelství Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích a sester novorozeneckého oddělení Nemocnice České Budějovice, a. s., v Anglii v roce 2007.

1. Všeobecné informace

NHS ((National Health Service) – Národní zdravotní služba je systémem, který je od roku 1948 základem pro poskytování zdravotní péče ve Velké Británii. NHS je charakteristická tím, že rozhodující podíl výdajů na zdravotní péči (až 80 %) je hrazen ze státního rozpočtu. Je preferována primární péče. Principem je přístupnost zdravotní péče pro všechny občany bez rozdílu. Ošetřovatelská péče je přísně regulovanou profesí. Pracovníci ošetřovatelských profesí mají povinnou registraci. Registrací sester a porodních asistentek se zabývá ve Velké Britanii organizace Nursing and Midwifery Council (NMC). Každý rok probíhá opětovaně registrace. Není zde zaveden kreditní systém, tzn. že sestra nezískává kreditní body, ale ke každému prodloužení registrace musí prokázat svoji aktivitu v oboru a vzdělávací aktivity v osobní dokumentaci – portfoliu.

Stáže novorozeneckých sester probíhala v zařízení Salford Royal NHS Foundation Trust Velká Británie. Hope Hospital je fakultní nemocnice s kapacitou okolo 900 lůžek. V nemocnici pracuje zhruba čtyři tisíce dvě stě zaměstnanců. Nemocnice poskytuje ambulantní a lůžkovou péči o děti, dospělé a seniory města Salford a spádově celé části severozápadní Velké Británie. Pracoviště jsou výukovými základnami University of Salford a Manchester.

Nemocnice je tvořena pavilony, které jsou navzájem propojeny a barevně rozlišeny. Pro snadnou orientaci jsou u všech hlavních vstupů do nemocnice velké informační tabule s mapou nemocnice a seznamem oddělení včetně barevného rozlišení. Ukazatelé se také nacházejí na stěnách i podlaze. Při ztrátě orientace jsou na zdech telefony, jejichž prostřednictvím se lze spojit s operátorem, který poskytne radu. Všichni zaměstnanci mají vizitky, jež slouží nejen k identifikaci, ale umožňují i přístup na jednotlivá oddělení.

2. Organizace neonatologické péče

2.1. Prostorové a personální vybavení

Stáž probíhala přímo na neonatologickém oddělení Hope Hospital Salford. Jedná se o neonatologické centrum. V celé severozápadní Anglii jsou tři pracoviště tohoto typu. Léčí zhruba tři sta novorozenců ročně. Péče je zaměřena na novorozence předčasně narozené, novorozence s kardio-respiračním onemocněním, asfyxií, infekcí a dalšími patologickými stavy v celé šíři neonatologické problematiky. Neonatologické oddělení má devatenáct lůžek (devět lůžek intenzivní péče, deset lůžek speciální péče). Novorozenecká jednotka spadá pod vedení „služeb pro ženy a děti!“ Ty tvoří porodnice, gynekologie a neonatologie. Oddělení se nachází ve staré budově, která je před rekonstrukcí. Podmínky, stavební a prostorové uspořádání nejsou tedy zdaleka ideální. Prostorově je vlastní lůžková část oddělení rozdělena do tří boxů, dva větší boxy jsou navzájem propojené, menší oddělená místnost s jedním lůžkem slouží jako izolace. Dále jsou zde zřízeny místnosti pro kojení a odstříkávání mateřského mléka, skladovací prostory pro přístroje a materiál, inspekční pokoje sester, pracovny sester, recepce, sociální zařízení. V administrativní části oddělení jsou kanceláře, zasedací místnost, denní místnost pro personál, kuchyňka pro personál, ambulantní část s čekárnou a vyšetřovnou, šatny.

Porodnická část se nachází v jiném patře budovy, kde je několik kompletně vybavených porodních pokojů včetně novorozeneckého lůžka s vybavením k resuscitaci. Vedení porodu včetně péče o fyziologického novorozence je zajišťováno porodními asistentkami. Matka s novorozencem odchází nejpozději do šesti hodin po porodu domů, po císařském řezu druhý den. Pediatr nebo sestra magistra provede v nemocnici první vyšetření novorozence, které řádně a podrobně zaznamená do zdravotního průkazu. Vše je vyhotoveno ve třech kopiích: jedna kopie zůstává nemocnici, druhá se odesílá praktickému lékaři a třetí zůstává ve zdravotním průkazu dítěte. Další péče je zajištěna praktickým lékařem a sestrami primární péče.

2.2. Multidisciplinární tým

V centru pracuje celá škála personálu různých kategorií vzdělání a pracovních pozic, který tvoří multidisciplinární tým.

Lékařskou péči zajišťuje pět konzultantů, šest vedoucích (starších) lékařů, šest sekundářů (mladší lékaři), jeden lékař, který se věnuje výzkumu. Dále jeden odborník pro ošetřovatelskou péči – sestra s magisterským vzděláním, která pracuje sedmdesát procent pracovní doby v lékařském rozpisu služeb a třicet procent pracovní doby se věnuje rozvoji sester, kontrole výzkumu a vzdělání.

Ošetřovatelskou péči zajišťuje kromě shora uvedené magistry vrchní sestra, odborník na ošetřovatelskou péči – magistra, sestra pro rozvoj praxe, sestra-školitel praxe, čtyři sestry podle úrovně vzdělání (na základě vzdělání a pracovního zařazení), včetně sester, které zajišťují péči v terénu. K dispozici je pomocný ošetřovatelský personál (asistenti).

Celkem se jedná o jednašedesát sester, z toho jednačtyřicet sester pracuje na plný úvazek, ostatní na zkrácený. Podle odbornosti pracují na oddělení dětské sestry (child nurse), porodní asistentky (midwife) a všeobecné sestry.

Vrchní sestra zajišťuje chod oddělení (personální a materiální zajištění, řízení, vedení, náklady, řešení mimořádných událostí, kontrolní činnost, kontakt s managementem nemocnice atd.). Její spolupracovnice zajišťuje běžnou personální agendu a pracuje s vedoucími sestrami. Případný problém pak řeší vrchní sestra. Ta se denně setkává se staršími sestrami, 1x týdně s lékaři, což jí umožňuje včas řešit problémy personálního charakteru i záležitosti týkající se odborné péče a přístupu k rodičům.

Odborníkem na ošetřovatelskou péči je vysokoškolsky vzdělaná sestra-magistra, jejíž kompetence zasahují do oblasti sesterské i lékařské péče. Mimo jiné se věnuje výzkumu, školení sester a porodních asistentek, pedagogické činnosti, provádí audity, je instruktorem resuscitace.

Sestra pro rozvoj praxe. Její role spočívá v umožňování profesního i klinického rozvoje veškerého ošetřovatelského personálu na oddělení.

Sestra-školitel praxe má magisterské vzdělání. Tato sestra je koordinátorem vzdělávání (praxe + teorie) studentů. Vede studenty po dobu jejich praxe na oddělení. V její kompetenci jsou také praktické zkoušky studentů. Univerzita zde působí jako supervizor a provádí audit její práce. Pokud neprojde auditem, ztrácí možnost vyučovat. Tato sestra je také členem týmu a část pracovní doby tráví klinickou prací s personálem oddělení.

Senior-sestry jsou profesně starší sestry, zastávají funkci vedoucí sestry směny, po třech měsících se střídají ve funkci staniční sestry, jsou vzdělány v koučování. Mimo to má každá svou specifickou roli v některé z těchto oblastí: transport novorozenců, ventilace, stavy zármutku, infekční kontrola, psychomotorický rozvoj, novinky a výzkum, řízení a vedení rizikového managementu (mimořádné události). Tyto sestry čtyři dny v týdnu vykonávají klinickou práci a jeden den se věnují své specifické roli v týmu.

Ostatní kvalifikované sestry jsou zařazeny do čtyř stupňů podle odbornosti, vzdělání, pracovního zařazení, odpracovaných let.

Terénní sestry, zde se jedná o čtyři sestry; náplní jejich práce je péče o děti v domácím prostředí. Jsou to děti s domácí oxygenoterapií, s propouštěcí váhou 1600 g nebo děti s VVV.

Asistenti jsou nekvalifikovaným ošetřovatelským personálem, pracují pod dohledem sester, součástí náplně jejich práce je edukace rodičů zaměřená na zdraví dětí.

Na oddělení dále pracuje sociální pracovník (dochází denně na oddělení), sekretářky (každý starší lékař má svou sekretářku), recepční, technický pracovník (zajišťuje chod, eventuálně opravy techniky), pomocný personál (doplňování a zajištění materiálu, mytí inkubátorů, úklid).

Počet personálu ve směně na oddělení je regulovaný nařízením NCN (Národní rady sester). Tento počet je neměnný, tzn. nezáleží na počtu obsazených lůžek. Ve směně je vždy minimálně sedm sester. Je zde starší sestra na 7. úrovni, která je vedoucí směny, sestra na 6. úrovni, která je její zástupkyní. Dále pět až šest kvalifikovaných sester na 5. úrovni. Směnu doplňuje asistent, odpovědnost za jeho práci má kvalifikovaná sestra a jedna pomocná sestra bez kvalifikace. Vedoucí sestra směny má přehled o celém oddělení, o porodním sále a rizikovém oddělení. Při předávání směny se sejde na sesterně vedoucí sestra předávající směny (ostatní sestry jsou u dětí), sestry nastupující službu a lékař. Po předání informací (o stavu dětí, změnách, očekávaných událostech) dojde k rozdělení dětí mezi konkrétní sestry (zajišťuje vedoucí sestra nastupující směny), poté si jednotlivé sestry předávají děti individuálně u lůžka. Na intenzivní péči má jedna sestra na starosti jedno dítě, ve speciální péči má jedna sestra na starosti dvě děti. Sestry se střídají ve směnách. Ranní směna trvá od 7,30 hod. do 15,00 hod. Tato směna je bez přestávky na oběd. Odpolední směna je od 13,30 hod. do 21,30 hod. Sestra má právo na třicetiminutovou přestávku. Noční směna trvá od 21,00 hod. do 7,45 hod. V této směně je nárok na přestávku dlouhou jednu hodinu patnáct minut. Zvláštností je tzv. dlouhá směna, která trvá od 7,30 hod. do 21,30 hod. Zde je nárok na dvě přestávky (každá trvá 45 min.).

3. Oblast vzdělávání

3.1. Kvalifikační vzdělávání – probíhá na třech úrovních

První úroveň vzdělávání je vzdělání asistenta a trvá dva roky. Pokud chtějí asistenti pokračovat ve vzdělání a stát se kvalifikovanou sestrou, musí absolvovat vzdělání 2. úrovně.

Druhou úrovní vzdělávání je vzdělání diplomované sestry nebo sestry bakalářky. Toto vzdělávání probíhá na vyšších školách (tzv. collage) nebo na vysoké škole (univerzitě). Studium trvá 3 roky, ale je možné jej zkrátit na 1 rok v případě, že student již pracuje jako asistent na oddělení.

Třetí úrovní vzdělání je magisterské studium. Toto studium trvá 2 roky. V případě, že student má praxi, tak se mu studium krátí na 1 rok. Všeobecná sestra musí po získání kvalifikace a nástupu na neonatologické pracoviště absolvovat 6měsíční kurz na univerzitě zaměřený na neonatologii. Tento kurz je ukončený zkouškou a je financován oddělením. Během kurzu pracuje pod vedením preceptorů na oddělení.

3.2. Specializační vzdělání

Další vzdělávání probíhá v rámci specializací. Sestry z neonatologického oddělení absolvují specializační studium v intenzivní péči, které probíhá na univerzitě a trvá 3 roky. Toto studium je umožněno a financováno oddělením.

3.3. Celoživotní vzdělávání

K vykonávání profese je nezbytná a povinná registrace sestry v příslušné asociaci. Při registraci sestra prokazuje své portfolio. Portfolio je sbírka důkazů, které dokumentují neustálé získávání dovedností, znalostí, postojů, porozumění a úspěchů. Portfolio umožňuje hodnotit praxi, průběžně identifikovat potřeby učení a profesní úspěchy. Portfolio zahrnuje osobní informace (jméno, adresu, e-mail), profesní a akademické kvalifikace a získané zkušenosti, současné zaměstnání včetně popisu práce, členství v profesních organizacích, neustálý profesní rozvoj včetně konferencí, seminářů, workshopů, studijních dnů, služebních schůzek, uskutečněné prezentace, certifikáty o absolvování kurzů, publikace, výzkumnou činnost atd. Portfolio musí být neustále aktualizováno. Portfolio je konzultováno a kontrolováno vrchní sestrou, mentorem na pracovišti, odborníkem pro ošetřovatelskou péči na oddělení (magistra). Jedná se o posouzení aktivity, kvality práce, zájmu o obor, vzdělání. Pokud sestra není schopna své portfolio prokázat, hrozí jí zrušení registrace, které je neměnné a znamená nemožnost výkonu povolání. Proto projevují sestry ve Velké Británii o své další vzdělávání aktivní zájem.

Každé pracoviště má přesně zpracovaný a vymezený rámec znalostí a dovedností pro konkrétní pracovní zařazení – KSF (Osobní profesní rozvoj). KSF je naplňován širokou nabídkou možností vzdělávání, které je podporováno, motivováno a umožněno zaměstnavatelem. Do vzdělávání patří např. školení, stáže, studium odborné literatury, konference, přednášky. Sestra má během tří let nárok na pět studijních dnů.

3.4. Další vzdělávací aktivity

Nová sestra na oddělení pracuje jeden rok pod vedením preceptora. První měsíc po nástupu se seznamuje s oddělením a prací – shadowing (sleduje preceptora při práci), preceptor funguje pro tuto sestru celý rok jako supervizor. Po roce následuje zhodnocení, kladné hodnocení znamená možnost pracovat samostatně (bez dozoru).

Pravidelná školení sester a vzdělávací akce v rámci Trustu (jsou dané NHS):

• požární – 1x ročně
• bezpečnost práce – 1x ročně
• školení v manipulaci a přenášení břemen – 1x ročně
• školení o ošetřovatelské dokumentaci – sestry mají nárok na 3 dny v roce

V rámci oddělení:

• resuscitace novorozenců – 1x ročně
• školení na používání zařízení – 2x měsíčně
• školení sester v určité problematice či postupech – možno se zúčastnit 1x týdně (odborná učebna – určená laboratoř v nemocnici)
• provozní a úseková schůze (setkání jednotlivých skupin, zaměření sester) – 1x měsíčně
• prevence syndromu vyhoření – podpora týmu (koučování) – individuálně provádí vrchní sestra, sestra pro rozvoj praxe, starší sestry
• každá ze sester se může podílet na výzkumu

4. Metodika ošetřovatelské péče

Na oddělení jsou zpracovány směrnice (standardy) jednotky podložené výzkumem, které stanovují konkrétní postup při poskytování péče. Jde například o směrnice týkající se použití plastových vaků na porodním sále u novorozenců pod 28. týden gestace, zajištění vlhkosti v inkubátoru, zajištění klokánkování, mírnění bolesti, krmení per os, kontroly správného zavedení gastrické sondy, politiky podávání transfuzí u NOV, redukce nepříznivých vlivů okolního prostředí působících na NOV či směrnice pro přípravu a zahájení resuscitace.

Dále jsou rozpracovány jednotlivé ošetřovatelské problémy vzhledem k povaze a zaměření poskytované péče na daném oddělení, tyto pak korespondují – vycházejí ze směrnic. Jedná se vlastně o konkrétně zaměřené ošetřovatelské plány.

Poskytování ošetřovatelské péče je tedy postaveno na standardech (národních, ústavních, standardech konkrétního oddělení) a plánech péče zpracovaných individuálně podle problematiky oddělení, ty jsou pak přiřazovány konkrétním pacientům.

5. Dokumentace

Ošetřovatelská dokumentace má povinný rámec podle zákona. Poskytuje data pro výzkum a vzdělání. Přesné vedení dokumentace je důležité z forenzního hlediska. Zajišťuje kontinuitu péče. Poskytuje současný, ale i retrospektivní pohled i efektivní komunikaci mezi sestrami a lékaři v rámci týmu. Dokumentace je důležitá pro výběr a rozhodování o péči. Pomáhá začlenit rodiče do péče a orientovat veškerou péči na dítě.

Zásady, podle kterých byla dokumentace vypracována:

• Dokumentace je individuálně vypracována podle potřeb oddělení a typu péče.
• Dokumentace je maximálně individualizována podle potřeb dítěte.
• Vychází z potřeb, které jsou saturovány v holistickém systému péče.
• Nejsou používány rizikové – potenciální problémy, řeší aktuální problémy.
• Ošetřovatelský proces jako takový používán není – nedostatečná flexibilita.
• Není používána taxonomie.
• Zpracované standardy – směrnice, které jsou k dispozici vytištěné i elektronicky na intranetu (např. Standard péče o kůži novorozence, Standard kontroly TT u novorozence, Standard identifikace novorozenců na neonatologickém oddělení a další – viz výše).
• Komentář v ošetřovatelské dokumentaci musí korespondovat s plánem péče a lékařskou dokumentací.
• Platí zde pravidlo „co není napsáno, to není uděláno“. (Lékařskou dokumentaci sestra ke své práci nepotřebuje, vše potřebné je součástí ošetřovatelské dokumentace, úzce spolupracuje s lékařem.)
• Elektronická dokumentace obsahuje minimum ošetřovatelské dokumentace, pouze pro potřebu vyúčtování a propouštěcí zprávy.
• Rodiče mají přístup k ošetřovatelské dokumentaci, ta je uložena u lůžka dítěte. K lékařské dokumentaci mají přístup na požádání a za poplatek (podle zákona).
• Ošetřovatelská dokumentace neonatologického oddělení se skladuje 25 let, u ostatních 8 let (vyjma psychiatrie).
• Ošetřovatelská dokumentace koresponduje se stanovenými ošetřovatelskými problémy u konkrétního pacienta = použití plánů péče, stanovení priorit.
• Každá strana ošetřovatelské dokumentace musí být podepsána, používají se pouze schválené přesně určené zkratky, zápisy musí být terminologicky správné (ne slang), není povoleno přelepovat ani gumovat, oprava musí být řádně označena a podepsána, záznamy musí být čitelné, vždy musí být označen časový údaj, popis situace musí být reálný (ne domněnky), nemá obsahovat volná místa – ev. musí být proškrtnuta. Pokud dojde ke změně stavu pacienta, musí zápis v dokumentaci obsahovat, co změně předcházelo. Po převzetí služby je prvním záznamem v dokumentaci zhodnocení stavu pacienta. Dále jsou prováděny záznamy (komentáře) podle potřeby vždy při poskytování péče, manipulaci, změně stavu. Záznamy monitorovaných funkcí – množství podané stravy, infuzí, vyprazdňování, bilance tekutin atd. – jsou vedeny podle typu poskytované péče. Zvláštní místo má v dokumentaci vyhrazen záznam pro resuscitaci.

Součástí dokumentace neonatologického oddělení je: ošetřovatelská anamnéza, informované souhlasy rodičů, záznam intenzivní nebo speciální péče včetně prostoru pro komentáře, percentilové grafy, plány ošetřovatelské péče, dokumentace pro ev. výskyt MRSA, preskripční list (obsahuje ordinace léků).

V rámci nemocnice každá sestra tři dny v roce absolvuje školení o dokumentaci.

6. Plány péče

• Podrobně vypracované plány péče vycházejí ze standardů (směrnic) a jsou zároveň vodítkem pro poskytování ošetřovatelské péče sester.
• Popisují aktuální problém dítěte. Sestra určuje ošetřovatelské plány – předpřipravené šablony, pro konkrétního pacienta s ohledem na jeho priority. Jednotlivé plány péče sestra označí číslem podle prioritních potřeb dítěte a opatří identifikací pacienta. Tyto jsou pak součástí ošetřovatelské dokumentace a dále se do nich nevpisuje.
• Předpřipravené šablony obsahují problém (např. dítě vyžadující celkovou parenterální výživu, nazální CPAP, kontrola tělesné teploty), cíl, intervence a zdroje (EBN a EBM – důkazy pro potvrzení praxe).
• Komentář k plánu péče se provádí při jakékoliv intervenci do záznamu dítěte. Komentář musí obsahovat zejména reakci dítěte na poskytnutou intervenci.
• Záznam hodnocení poskytnuté péče vyjadřuje efektivitu poskytnuté intervence a reakci dítěte.
• Hodnocení plánů péče se provádí po osmi hodinách v rámci celého týmu.

7. Spolupráce s rodiči

• Rodiče dítěte jsou maximálně zapojeni do péče a spolurozhodují o péči s celým týmem. Návštěvní doba je neomezená.
• Rodina je zapojena od příjmu do propuštění či úmrtí (standardy pro ošetřovatelskou péči v zármutku).
• Ve všech oblastech péče personál zohledňuje multikulturní hledisko.
• Informace o stavu a léčbě dítěte může podat lékař i sestra. U sdělování závažných informací jsou přítomni oba.
• Před propuštěním do domácí péče jsou všichni rodiče proškoleni o resuscitaci dítěte.
• Rodiče dostávají písemné edukační materiály zaměřené na režim a chod oddělení, resuscitaci, prevenci syndromu náhlého úmrtí dítěte, krmení dítěte a další.
• Na oddělení je pečlivě rozpracován a zaveden systém péče o rodinu při úmrtí dítěte (rozloučení – koupání, oblékání, chování dítěte; vzpomínkový box – obsahuje otisky nožičky, ručky, vlásky, hračku dítěte; prostor a čas k truchlení; vzpomínková zahrada).
• Systém domácí péče – nejčastěji péče o děti s domácí oxygenoterapií. Před propuštěním dítěte jsou rodiče proškoleni v resuscitaci, dostanou písemné edukační materiály zaměřené na domácí oxygenoterapii včetně informace o pravidelné návštěvě sester neonatologického oddělení zajišťujících terénní péči. Jsou proškoleni v zacházení s kyslíkovými brýlemi, oxygenátorem, v péči o dítě a znají příznaky hypoxie. Před propuštěním dítěte dojde k setkání rodičů, odborníků, praktického lékaře, komunitní sestry. O propuštění dítěte je informována záchranná služba a hasiči. Sestra navštěvuje rodinu nejprve denně, dále podle stavu dítěte a schopností rodičů 2krát týdně. Vysazování kyslíku probíhá postupně, za přesného dodržení dané směrnice. Monitoring je zajišťován během návštěvy sestrou, pulzní oxymetr trvale doma nemají. Návštěva trvá cca 1,5 hodiny. Sestra vede řádnou dokumentaci.

Prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr.h.c.

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Zdravotně sociální fakulta

katedra klinických oborů

Jírovcova 24

370 14 České Budějovice

e-mail: mveleminsky@tbn.cz