Doc. Věra Vávrová a historie cystické fibrózy v České republice

Cystická fibróza je nejčastější dědičně přenášené chronické onemocnění, které postihuje jedno z 2500–3000 živě narozených dětí. Nositelem jedné z mutací v CFTR genu (a tedy přenašečem cystické fibrózy) je jeden z 25 Evropanů, 1 z 29 Ashkenazských Židů, 1 ze 46 Hispánců, 1 z 65 Afričanů a 1 z 90 Asiatů.

Cystická fibróza je zřejmě velmi starým onemocněním. Stáří nejčastější mutace F508del se v lidském rodu odhaduje na 52 000 let. Důvody přetrvávání mutací CFTR genu v lidské populaci nejsou zcela jasné. Nemocní s klinicky manifestním onemocněním v historických dobách nepochybně umírali časně po narození, heterozygotní nosiči mutací v CFTR genu však zřejmě měli určitou selekční výhodu, která přispěla k zachování těchto mutací v lidském rodu. Hypotézy o zvýhodnění heterozygotů zvažují jejich vyšší odolnost k nemocem, které v historii vybíjely velké části lidské populace – k choleře, tyfu, průjmovým onemocněním i tuberkulóze.

Cystická fibróza byla rozpoznána v 30. letech 20. století. Za první publikaci, která komplexně popsala cystickou fibrózu pankreatu spolu s onemocněním plic a střevní malabsorbcí, je považována práce Dorotthy Hansine Andersenové “Cystic fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease: a clinical and pathological study“ publikovaná v roce 1938 v American Journal of Diseases of Children. Již dříve byly samostatně popsány některé významné projevy nemoci – mekoniový ileus (1905) a bronchiektázie (1936).

Vztah zvýšené koncentrace NaCl v potu a fatální prognózy postižených dětí byly zmiňovány již počátkem 18. století; teprve v roce 1952 však byla popsána a do klinické diagnostiky zavedena metoda měření koncentrace chloridových iontů. Intenzivní celosvětový výzkum nemoci vedl v roce 1989 k objevení CFTR genu v oblasti q31.2 na sedmém chromozomu a následně k identifikaci více než 1400 mutací různého typu a závažnosti.

Poznání podstaty nemoci, intenzivní výzkum a implementace intenzivních léčebných a nutričních programů a komplexních systémů péče zlepšily prognózu nemoci, která však zůstává nevyléčitelnou. Základem péče je včasná diagnostika, která umožňuje co nejčasnější zahájení léčby. K tomu směřuje i nový program celoplošného novorozeneckého screeningu. Pozdější zahájení léčby vede jednoznačně k méně příznivému průběhu s horší prognózou. Ještě v roce 1959 byl medián přežívání nemocných asi 6 měsíců; v současné době v zemích s kvalitní zdravotní péčí dosahuje střední doba přežití téměř 40 let.

V tomto celosvětovém kontextu nebyla a není péče o nemocné cystickou fibrózou v Československu a později v České republice nikterak pozadu. Touto nemocí se již v roce 1946 začal zabývat pediatrický tým na tehdejší 2. dětské klinice v někdejší České dětské nemocnici na Karlově. První publikace z pera autorů Švejcara, Benešové a Houšťka „Cystická fibrosa pankreatu“ vyšla v Časopise lékařů českých v roce 1948.

V roce 1957 se k týmu 2. dětské kliniky připojila mladá lékařka Věra Vávrová, pocházející z vážené pardubické lékařské rodiny. Po své promoci v červenci 1952, po dvou mateřských dovolených a po krátké praxi v nemocnici na Kladně přišla bez nároku na plat posílit kolektiv, vedený doc. MUDr. Josefem Houšťkem. Málokdo tehdy tušil, že touto nenápadnou událostí bude další vývoj péče o nemocné cystickou fibrózou u nás určen na více než celé půlstoletí. Pevná ruka doc. Houšťka dávala v té době směr mnoha mladým lékařům, kteří se tak, původně občas i proti své vůli, stali nakonec zakladateli a klasiky řady subspecializací českého dětského lékařství a získali si renomé nejen u nás, ale i po celém světě. Nedlouho po zavedení metody pilokarpinové iontoforézy ve světě se tak na základě rozhodnutí doc. Houšťka a díky práci dr. Věry Vávrové tato metoda zařadila do spektra rutinních diagnostických metod i u nás. Dr. Vávrová mapovala výskyt nemoci v Československu a v roce 1965 obhájila kandidátskou dizertační práci „Výskyt, diagnostika a klinický obraz mukoviscidosy v dětském věku.“

Spolu s dr. Šimánkovou publikovala dr. Věra Vávrová i první genealogické studie rodin s cystickou fibrózou. V následujícím období se spolu s dr. Tomášovou věnovala i prvním pokusům o screening nemoci. V té době používaná metoda analýzy proteinů v mekoniu však byla málo citlivá a klinicky se neuplatnila. Podrobně rozpracována byla i interpretace potního testu, neboť se ukazovalo, že řada nemocných s mírnějšími projevy nemoci má koncentraci chloridových iontů pouze hraniční nebo jen mírně vyšší. Významným pokrokem bylo zavedení prenatální diagnostiky cystické fibrózy v rizikových rodinách pomocí vyšetření mikrovilárních enzymů v plodové vodě.

Od samého počátku péče o děti s cystickou fibrózou kladla Věra Vávrová velký důraz na sledování dlouhodobého vývoje nemoci a na soustavné monitorování nemocných. Jakmile začala komplexní péče přinášet výsledky v podobě prodloužení života nemocných, bylo možné začít longitudinálně hodnotit vývoj mikrobiální kolonizace, funkci plic, růst a vývoj nemocných. Na téma „Dlouhodobý vývoj cystické fibrózy“ také Věra Vávrová obhájila v roce 1987 doktorskou dizertační práci a v roce 1991 se habilitovala.

Významné výsledky přinášela i důsledná rehabilitační péče o nemocné s důrazem na vlastní fyzioterapii dětí s pomocí rodičů a také psychologická podpora nemocných a jejich rodin. Byly zavedeny četné společenské, sportovní a edukační aktivity, které rodinám usnadňovaly život. Později se bohužel ukázalo, že právě u cystické fibrózy je vysoké riziko přenosu závažných patogenů mezi jednotlivými pacienty. Proto musely být všechny tyto skvěle fungující skupinové akce zrušeny.

Velký přelom v péči o nemocné cystickou fibrózou přinesl závěr 80. let. V roce 1989 byl identifikován CFTR gen a jeho produkt – CFTR protein. Konečně byla objasněna etiopatogeneze nemoci a otevřela se cesta k molekulárně genetické diagnostice. Změna politického uspořádání v Československu v listopadu 1989 umožnila plnou integraci naší medicíny do světového výzkumného a publikačního systému. Vysoká odborná úroveň dr. Věry Vávrové a jejích spolupracovníků však byla ve světě dobře známá již dříve, v 70. a 80. letech. Dařily se i určité kontakty se zahraničními týmy. Věra Vávrová působila od roku 1976 až do roku 1998 jako 2. sekretář Evropské společnosti pro cystickou fibrózu. Výrazem mezinárodního uznání práci pražského týmu bylo i pořádání konference Evropské společnosti pro cystickou fibrózu v létě 1989 v Praze.

Po roce 1989 se přičiněním doc. Věry Vávrové a jejího týmu léčba nemocných s cystickou fibrózou razantně intenzifikovala, vznikly nové protokoly léčby s využitím nových antibiotik, byla zavedena moderní mukolytika – především rh-DNAsa – a významné změny prodělala i nutriční péče o nemocné. Především zásluhou Milana Macka ml. se rozvinula genetická diagnostika na světové úrovni. Prodloužení života nemocných přineslo i nové komplikace nemoci a také nutnost dokonale zajistit péči o dospělé pacienty.

Tým pro cystickou fibrózu pod vedením doc. Vávrové řešil několik významných grantů, jejichž výsledky byly vesměs vysoce hodnoceny. Doc. Věra Vávrová se stále intenzivně podílí na vzdělávání studentů a lékařů, publikuje, před několika lety vydala s celým týmem rozsáhlou moderní monografii o cystické fibróze. Neváhá cestovat po celé republice v zájmu dalšího šíření informací o nemoci mezi praktickými lékaři. Ač jí přibyly roky, neubylo jí energie. Mnohdy jí má mnohem více než její žáci, kterých se kolem ní při péči o nemocné cystickou fibrózou vystřídalo nemálo. Věra Vávrová je trpělivě a neúnavně učí a nepřestává je překvapovat svým živým a moderním pohledem na současnou péči o nemocné. Ve věku, který jiní tráví v klidu s vnoučaty, jsou její pravidelné účasti na evropských i světových kongresech v oboru nadále významným zdrojem informací a přispívají k udržení kontaktu s celosvětovou komunitou odborníků v oboru. Přitom všem si doc. Vávrová zachovává i skvělý kulturní a obecný rozhled, spolu s manželem cestuje i do vzdálených zemí za dalším poznáním a zajímavými zážitky.

Nepříznivé údaje z posledních let o stoupajícím věku dětí při diagnóze cystické fibrózy se pro doc. Věru Vávrovou staly novým impulzem k aktivitě. Přibylo vzdělávacích akcí, na kterých se snaží působit především na lékaře v terénu, znovu o nemoci píše, především do periodik pro praktické pediatry.

Současná podoba pražského týmu pro péči o nemocné cystickou fibrózu je výsledkem dlouholetého vývoje a moderního chápání komplexní péče. Multidisciplinární tým zahrnuje kromě pediatrů i pneumology pro dospělé, mikrobiology, antropologa, psychologa, endokrinologa, fyzioterapeuty, nutriční specialisty a sociální pracovníky, nemluvě o diagnostické složce týmu včetně genetiky. Logickým středem celého týmu je stále doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc., která svým přehledem a znalostmi nedá nikomu vydechnout.

U příležitosti významného životního jubilea si jí dovolujeme popřát elán a spoustu sil do mnoha dalších let. Příklad Věry Vávrové je inspirací pro mladší i velmi mladé lékařky a lékaře, kteří se této náročné pediatrické specializaci věnují, aby v sobě našli tolik vůle, disciplíny a odhodlání, kolik vždy měla a má Věra Vávrová. Jí vděčí stovky rodin postižených cystickou fibrózou za skvělou moderní péči, lidskou dimenzi lékařského umění i za trvalou laskavou podporu.

Doc. MUDr. Petr Pohunek, CSc.

Prof. MUDr. Jan Lebl, CSc.