Spontánní potrat v prvním trimestru gravidity

Souhrn

Spontánní potraty v prvním trimestru představují klinicky významný problém, který může postihnout až 15 % rozpoznaných gravidit. Příčiny časných těhotenských ztrát jsou velmi heterogenní a zahrnují faktory genetické, environmetální i imunologické. Ačkoli je hlavním úkolem patologa především vyloučení molární gravidity, může i konvenční histologické vyšetření v některých případech přispět k objasnění příčiny abortu a managementu další gravidity, zvláště v případě lézí s vysokým rizikem recidivy, které mohou vést k habituálnímu potrácení.

Klíčová slova:

spontánní potrat – první trimestr – hydropický potrat – abnormální karyotyp – trisomie - zánět

Z morfologického i klinického hlediska lze časné těhotenské ztráty rozdělit na ztráty embryonální (potraty v 1. - 8. týdnu vývoje, což odpovídá 3. - 10. týdnu gestace) a ztráty fetální (potraty v období od 9. týdne vývoje, resp. 11. týdne gestace). Histologicky nacházíme v materiálu z potratu v časných stádiích prvního trimestru (< 8 týdnů) nedokonale vaskularizované choriové klky s edématózním stromatem bez signifikantní kolagenizace. V polovině prvního trimestru (8 - 10 týdnů) je již patrná počínající kolagenizace choria a proximálních choriových klků a relativně homogenní populace klků distálních s jasně patrnými vilózními kapilárami. Ke konci prvního trimestru (> 10 týdnů) lze pozorovat fúzi choria a amnia, kmenové klky s kolagenizací stromatu, silnostěnnými fetálními cévami a také početnější distální klky (1,2).

Příčiny spontánního abortu v prvním trimestru jsou velmi heterogenní. Z praktických důvodů lze aborty rozdělit do dvou velkých kategorií; a to na aborty s abnormálním karyotypem a aborty s normálním karyotypem.

Aborty s abnormálním karyotypem

Více než 50 % potracených konceptů v prvním trimestru má abnormální karyotyp (3). Nejvyšší podíl abortů s abnormálním karyotypem se vyskytuje v časných fázích prvního trimestru (4). V širším slova smyslu lze do této kategorie zařadit i hydatidózní molu, které je věnován samostatný prostor.

Klinický obraz bývá nespecifický, jedním z projevů může být příliš nízká anebo naopak zvýšená hladina lidského choriového gonadotropinu (hCG), omezení růstu plodu nebo jeho abnormální srdeční frekvence či průkaz prázdného gestačního váčku (anembryomola) při ultrazvukovém vyšetření. Materiál z abortu je většinou tvořený poměrně velkým množstvím hemoragického korporálního endometria, krevními koaguly a částmi choria. Pokud je přítomno embryo/plod, bývá často autolyzované, menší, než by odpovídalo udávanému gestačnímu věku a v některých případech vykazuje určité známky dysmorfie (4).

Mikroskopicky nacházíme ve většině případů rovněž řadu nespecifických změn. U časných potratů jsou to objemné, málo rozvětvené choriové klky s chudou vaskularizací a edémem stromatu. Distální klky obvykle úplně postrádají fetální cévy a jsou hydropicky změněné (v důsledku přetrvávajícího transportu tekutin a elektrolytů z mateřského krevního oběhu). Pokud je konceptus po odumření delší dobu retinován v dutině děložní, dochází k hyalinizaci choriových klků. U potratů v pokročilejších fázích fetoplacentárního vývoje pozorujeme obvykle kombinaci hydropických a fibrózních změn distálních klků, často bývají patrná rezidua involujících fetálních cév (2,5). Přibližně v jedné čtvrtině případů lze pozorovat charakteristické změny, které jsou vysoce specifické pro aneuploidie a podle některých studií nález dvou a více těchto změn až v 90 % případů pozitivně koreluje s výsledky genetického vyšetření (2). Mezi tyto změny patří především nepravidelný tvar choriových klků s různě velkými zářezy a invaginacemi („irregularly irregular pattern“) (obr. 1) (6), dále přítomnost trofoblastických inkluzí (obr. 2) (7), nepravidelně větvené vilózní kapiláry (obr. 3) nebo neobvykle velké fetální cévy s muskularizací stěny (8), stromální buňky s velkými jádry (obr. 4) (9), hydropické změny (2,8) a v neposlední řadě nespecifická hyperplázie vilózního trofoblastu (obr. 5) (10). Většina aneuploidií vzniká sporadicky, nemá maligní potenciál a ani nepředstavuje zvýšené riziko recidivy v následující graviditě. Vzhledem k tomu, že některé znaky tyto „běžné“ aneuploidie sdílí s hydatidózní molou, je vhodné, zvláště při klinické suspekci na molární graviditu, doplnit molekulárně genetické vyšetření.

Aborty s normálním karyotypem

Časné těhotenské ztráty konceptu s normálním karyotypem bývají častěji asociovány s rizikovými faktory, mezi něž patří velmi nízký nebo naopak vysoký věk matky, in vitro fertilizace (IVF), obezita, maternální choroby (především maternální diabetes mellitus, hypertenze, hypothyreóza, autoimunní choroby a trombofilní stavy), strukturální abnormality dělohy a předchozí těhotenské komplikace (preeklampsie, abrupce placenty, předchozí potrat nebo porod mrtvého plodu) (11). Možnými příčinami abortu jsou různé environmetální faktory včetně poruch výživy či infekcí (12,13), dále imunopatologicky podmíněné léze (14) a v neposlední řadě i genetické či epigenetické abnormality (mutace, delece, inzerce, abnormální methylace DNA apod.), které nelze detekovat při rutinním cytogenetickém vyšetření. Podle výsledků menších studií mohou tyto genetické události vysvětlit 10 - 20 % časných těhotenských ztrát konceptů s normálním karyotypem (15,16).

Klinický obraz a morfologický nález bývá často nespecifický. Pokud od nitroděložního odumření a vypuzení konceptu z dutiny děložní uplynula krátká doba, lze v materiálu mikroskopicky pozorovat časný karyorrhektický rozpad fetálních erytroblastů a endotelových buněk fetálních cév. V některých případech mohou být v intervilózních prostorách patrné poměrně rozsáhlé čerstvé hemoragie, jejichž přítomnost naznačuje inadekvátní okluzi spirálních arteriol extravilózním trofoblastem v časných stádiích gravidity. Pokud není konceptus delší dobu vypuzen z dutiny děložní, vyvíjí se sekundární hydropické a fibrózní změny choriových klků (obr. 6). Těhotenská decidua bývá regresivně změněná a nacházíme v ní nespecifickou smíšenou zánětlivou celulizaci (2,5). Některé záněty infekčního původu mohou mít poměrně charakteristickou morfologii (Tab. 1). Ve většině případů však lze na původce z histologického vyšetření usuzovat jen vzácně. U některých infekcí navíc bývají typické změny vyjádřeny až v pozdějších stádiích gravidity (17).

Důležitou kategorií možných příčin abortu v prvním trimestru jsou imunopatologicky podmíněné procesy, mezi něž patří masivní depozita perivilózního fibrinoidu (Massive Perivillous Fibrin Deposition, MPFD), chronická histiocytární intervilositida (Chronic Histiocytic Intervillositis, CHIV), lymfoplasmocytární deciduitida a chronická neinfekční vilitida (Villitis of Unknown Etiology, VUE). Tyto patologické stavy jsou způsobeny reakcí mateřského imunitního systému na antigeny plodu. Vyšší frekvence těchto lézí byla zaznamenána u matek s autoimunními chorobami či primárním antifosfolipidovým syndromem (2,18). Všechny zmíněné jednotky jsou zatíženy poměrně vysokým rizikem recidivy a mohou být příčinou habituálního potrácení. MPFD je stav charakterizovaný zvýšeným ukládáním fibrinoidu v intervilózních prostorách. Tento amorfní materiál zcela obklopuje choriové klky a znemožňuje efektivní výměnu látek mezi maternálním a fetálním krevním řečištěm. Choriové klky obklopené fibrinoidem jsou regresivně změněné a časem zanikají. Ačkoli patogene MPFD není dosud zcela objasněna, je známa častá asociace tohoto stavu s vrozenými i získanými mateřskými trombofilními stavy (19,20). CHIV je zánět neinfekčního původu, v jehož patogenezi se uplatňuje maternální imunitní odpověď na antigeny plodu. Tento zánět lze identifikovat přibližně ve 4,4 % placent plodů potracených v prvním trimestru gravidity. Mikroskopicky nacházíme v intervilózních prostorách chronickou zánětlivou celulizaci, jejíž dominantní komponentu tvoří CD68 pozitivní histiocyty. Zánět může být doprovázen zmnožením perivilózního fibrinoidu (18,21). Chronická deciduitida je zánět neinfekčního původu, který lze najít až u 20 % spontánně potracených konceptů. I v tomto případě se předpokládá, že příčinou zánětu je mateřská anti-fetální reakce. Tato léze častěji komplikuje graviditu z darovaného oocytu. Mikroskopicky je zánět charakterizován přítomností lymfocytů a plasmatických buněk v deciduy (22). Poslední jednotkou z této skupiny je VUE. Tento chronický destruktivní zánět choriových klků se v časných stádiích gravidity vyskytuje vzácně (spíše bývá pozorován v placentách plodů porozených v termínu) (23). Proto je při nálezu chronické vilitidy v materiálu z abortu v prvním trimestru vhodné vyloučit infekční etiologii procesu.

ZÁVĚR

Příčinu spontánního potratu není možné stanovit za všech okolností. Při vyšetření bioptického materiálu z abortu spočívá hlavní úkol patologa především ve vyloučení hydatidózní moly. Přesto může konvenční histologické vyšetření v některých případech přispět k objasnění důvodů, které k abortu vedly.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Magdaléna Daumová, Ph.D.
Šiklův ústav patologie LFP a FN Plzeň
Edvarda Beneše 1128/13, 305 99 Plzeň
tel.: 377 402 089
e-mail: daumovam@fnplzen.cz

Cesk Patol 2023; 59(2): 60–63