Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že...

PATOLOGIE GIT

… s GLI1-rearanžovanými gastrointestinálními nádory a gastroblastomem budou možná (alespoň) terminologické problémy

Fúze GLI1 s různými partnery byly v GIT popsány ve třech typech nádorů: v pericytomu s translokací t[7;12] (fúze GLI1-ACTB1), v plexiformním fibromyxomu a v gastroblastomu. V posledních dvou jmenovaných byla popsána fúze MALAT1-GLI1, jejíž průkaz je podle 5. vydání WHO klasifikace nádorů trávicího systému dokonce považován za nezbytnou podmínku pro diagnózu gastroblastomu.

Recentní studie (1) předkládá soubor 3 nádorů tenkého střeva (duodena, jejuna a ilea) od 3 pacientů (2 ženy a 1 muž; věk 52, 80 a 22 let) s rearanží GLI1. Všechny 3 nádory tvořily dobře ohraničené noduly (maximální rozměr: 1,8-3,7 cm; průměr: 3 cm), které vycházely ze submukózy a jen ložiskově infiltrovaly muscularis propria. Histologicky 2 z nich připomínaly gastroblastom s jeho bifázickým uspořádáním, třetí postrádal epitelioidní komponentu. Dominantní mezenchymová komponenta tvořila hojně buněčné kompaktní masy nebo hnízda homogenních malých kulatých a oválných buněk s chudou cytoplazmou a centrálními jádry s jemně zrnitým chromatinem, nevýraznými jadérky a ojedinělými mitózami. Epitelioidní komponenta přítomná ve 2 nádorech sestávala z tubulárních útvarů a kompaktních buněčných klastrů. Tyto epitelioidní struktury byly pozitivní v imunohistochemickém průkazu cytokeratinů, mezenchymová komponenta pak byla difúzně pozitivní v průkazu CD56 v obou bifázických nádorech, zatímco ve třetím nádoru byla její pozitivita pouze ložisková, zato však v tomto tumoru byly pozitivní hladkosvalové markery. Na rozdíl od jednoho již dříve publikovaného obdobného nádoru tenkého střeva byl v každém z těchto případů fúzním partnerem GLI1 jiný gen než „klasický“ MALAT1. V bifázických nádorech podobných gastroblastomu byly detekovány fúze DDIT3-GLI1 a GLI1-AARS, v monofázickém nádoru GLI1-ACTB popisovaná v pericytomu s translokací t[7;12], jemuž do značné míry odpovídala i morfologie tohoto tumoru. Žádný tumor neměl metastázy ani recidivu (doba sledování 1-12 let).

Autoři museli samozřejmě řešit problematiku terminologie těchto nádorů. Samozřejmě je proti zdravému rozumu označit je jako gastroblastomy, když jsou v intestinální lokalizaci. Autorům také vadí, že jde o jiné fúze než MALAT1-GLI1, kterou pro diagnózu gastroblastomu vyžaduje WHO, ačkoli byl již pod diagnózou gastroblastomu publikován případ nádoru s fúzí EWSR1-CTBP1 (2). Navíc ani indolentní chování tumorů v tomto souborů neodpovídá obvyklé agresivitě blastomů, pročež byl termín „enteroblastom“ také shledán nevyhovujícím. Z toho důvodu byl nakonec zvolen termín „GLI1-rearanžovaný enterální tumor“. Otázkou pak zůstává, co se samotným gastroblastomem. Nebylo by logické i jej začlenit do širší molekulárně definované kategorie, např. „GLI1-rearanžované gastrointestinální tumory“, zvlášt když molekulární analýza je v této skupině nádorů nezbytná? Na druhou stranu je pravda, že právě takové názvy nádorů slušný patolog sobě neoblibuje.

Zdroje:

1. Jessurun et al. GLI1-rearranged enteric tumor: expanding the spectrum of gastrointestinal neoplasms with GLI1 gene fusions. Am J Surg Pathol 2023; 47(1): 65-73.
2. Koo et al. Gastroblastoma with a novel EWSR1-CTBP1 fusion presenting in adolescence. Genes Chromosomes Cancer 2021; 60(9): 640- 646.

- O. Daum -

GYNEKOPATOLOGIE

… mesonephric-like karcinomy endometria jsou vzácné často chybně diagnostikované agresivní nádory, jejichž diagnostika by měla být založena na kombinaci morfologických a imunohistochemických znaků

Mesonephric-like karcinomy endometria jsou vzácné nádory, které jsou podle dostupných literárních údajů často chybně diagnostikovány, oproti endometroidním karcinomům se však jedná o nádory potenciálně agresivní, často metastazující do plic. Na morfologické úrovni jsou nádory obvykle cytologicky monomorfní s jádry připomínajícími papilární karcinom štítné žlázy, mohou se však vyskytovat i případy s výraznými jadernými atypiemi. Architektonika bývá velmi heterogenní. Typické avšak nikoliv specifické tubulární formace v lumen s eosinofilním materiálem se nemusí vyskytovat u všech nádorů a některé případy vykazují morfologicky poměrně výrazný překryv s endometroidním karcinomem. Pomocné markery v diferenciální diagnostice zahrnují imunohistochemická a molekulární vyšetření. Na imunohistochemické úrovni jsou mesonephric-like karcinomy charakterizovány expresí TTF1, GATA3 a luminálně CD10, obvykle doprovázenou negativitou hormonálních receptorů, mikrosatelitovou stabilitou a wild-type expresí p53. Výsledky molekulárních analýz ukazují, že mesonephric-like karcinomy jsou charakterizovány mutací genu KRAS, mikrosatelitovou stabilitou a absencí mutací genů PTEN a TP53.

Autoři z několika pracovišť v USA se rozhodli na skupině 300 neselektovaných nádorů endometria (karcinomů a karcinosarkomů, bez zahrnutí nádorů primárně diagnostikovaných jako mesonephric-like karcinomy) provést analýzu exprese imunohistochemických markerů používaných v diagnostice mesonephric- like karcinomu. Bylo identifikováno 9 nádorů s expresí TTF1, z nichž 2 současně exprimovaly GATA3. Exprese estrogenových receptorů byla ve všech případech negativní či slabá. Po zhodnocení morfologie, imunohistochemického profilu a molekulárních znaků byly 2 z těchto nádorů reklasifikovány jako mesonephric-like karcinomy (2/300, tedy 0,7 % všech nádorů). Původně byly oba tyto nádory klasifikovány jako G1 a G2 endometroidní karcinomy. Oba nádory difúzně exprimovaly TTF1, GATA3 byla pouze fokálně pozitivní u jednoho případu a CD10 bylo v obou případech negativní. Z dalších 7 TTF1 pozitivních nádorů bylo 6 hodnoceno v souladu s původní diagnózou (3 jako endometroidní a 3 jako serózní karcinomy), jeden případ byl přehodnocen jako dediferencovaný karcinom. U 4 z těchto nádorů byla zastižena mutace KRAS, avšak v kombinací s aberacemi, které se v mesonephric-like karcinomu podle současných poznatků nevyskytují.

Závěrem studie autoři konstatují, že kombinace TTF1 a estrogenových receptorů (pozitivita TTF1, negativita estrogenových receptorů) je z jejich pohledu nejlepší první linie diagnostických markerů tohoto typu nádoru. Zdůrazňují však potřebu komplexního hodnocení zahrnujícího i morfologické znaky a v případě potřeby i molekulární typizaci. Mutace KRAS sama o sobě však s ohledem na definování histologického typu nestačí a může se vyskytovat i u jiných typů karcinomu endometria. Z praktického aspektu je v diferenciální diagnostice karcinomů endometria potřeba na tyto nádory pamatovat, i když představují < 1 % všech karcinomů endometria, jedná se podle současných poznatků o nádory agresivní.

Zdroj:

1. Mills AM, et al. Mesonephric-like Endometrial Carcinoma: Results From Immunohistochemical Screening of 300 Endometrial Carcinomas and Carcinosarcomas for This Often Overlooked and Potentially Aggressive Entity. Am J Surg Pathol (2022); 46: 921-932.

- P. Dundr -

CYTODIAGNOSTIKA

… cytologické preparáty mohou být hodnotným zdrojem DNA pro molekulárně biologické testování

Jihokorejští autoři zkonstruovali studii testující integritu DNA na otiskových preparátech papilárního karcinomu štítné žlázy a kolorektálního karcinomu. U těchto dvou nádorů bylo zvoleno testování BRAF a KRAS vzhledem k častému výskytu.

Použili 23 nádorů každé z těchto diagnóz. Šest otiskových preparátů z každého nádoru bylo podrobeno různé fixaci (zachnutím, 95% etanol, Cytofix spray) a různému barvení (MGG, HE, polychrom – Pap. (Barvení všech typů proběhlo po etanolové fixaci.) Nádor byl následně rovněž zalit do parafinu.

Cytologické preparáty byl podrobeny seškrábání a izolaci DNA. Výsledek byl porovnán mezi skupinami jak z hlediska koncentrace, tak integrity DNA a jako srovnávací skupina 4 byly použity parafinové řezy. Použit byl Nano-Drop 2000 ( Thermo Fischer Scientific a Agilent TapeStation.

Nejvyšší koncentrace DNA byla zjištěna v nebarvených preparátech fixovaných zaschnutím

Výsledek prokázal nejlepší komncentraci DNA v nebarvených preparátech fixovaných zaschnutím. Ostatní procedury sice koncentraci a kvalitu snižovaly, ale s výjimkou fixace Cytofix - sprayem nikoli do nepoužitelné úrovně.

Záchyt mutací z cytologického materiálu odpovídal s výjimkou tří případů záchytu z formol parafinového materiálu.

Studie sice vyznívá slibně, i když reálné odběry se nepochybně liší od otiskových preparátů. Nicméně kontrola preparátů fixovaných zaschnutím předbarvením MGG s cílem najít bohatě buněčné nátěry vhodné pro další testování není dle této studie poškozujícím postupem.

Zdroj:

1. Kwon HS, Shin DH, Kim SY, et al. DNA Extracted from Cytologic Slides Is a Valuable Source for PCR-Based Molecular Tests. Acta Cytologica 2023; 67(1): 92-99.

- J. Dušková -

NEFROPATOLOGIE

… byly identifikovány další antigeny u pacientů s MGN

Vynecháme-li diabetickou nefropatii, představuje membranózní nefropatie (MGN) nejběžnější příčinu nefrotického syndromu dospělých. Onemocnění se může vyvinout ve všech věkových kategoriích, ale nejběžnější je v 5. a 6. dekádě. V morfologii je MGN charakterizovaná depozity v subepiteliální oblasti s reakcí GBM vytvářející nejprve výběžky v okolí depozit a v dalším průběhu remodelace GBM depozita zcela obklopí. Od poloviny minulého století byl známý experimentální model choroby tzv. Heymannova nefritis s antigenem, který se vyskytuje na podocytech u krys (tzv. megalin). U člověka se megalin na podocytech vyskytuje pouze stopově a nikdy nebyl prokázán jako součást depozit. Nicméně se předpokládalo, že i u člověka půjde o obdobný mechanismus rozvoje autoimunního onemocnění. V r. 2009 byl publikován objev PLA2R antigenu na podocytech s protilátkami v séru u pacientů s MGN (1). Během 2 let od objevu byly k dispozici komerčně dostupné protilátky, které umožňovaly testovat séra pacientů i prokazovat PLA2R v depozitech v biopsiích. To vedlo ke zjištění, že PLA2R pozitivních je cca 50 % pacientů s MGN; a pokud počítáme pouze ty s izolovaným onemocněním ledvin, jde o cca 70-80 % případů. Již dekádu lze sledovat titry protilátek v průběhu onemocnění, odkrýt situace, kdy pozitivní je průkaz v biopsii a negativní výsledky v séru (rychle deponované protilátky s velmi nízkou hladinou v séru) a naopak pozitivní sérum a negativní biopsie.

Techniky využívající laserovou mikrodisekci a hmotnostní spektrometrii vedly k objevení 8 dalších antigenů, které se uplatňují v asociaci s různými onemocněními. Jde např. o exostosin1/ 2 u SLE, semaphorin3B u MGN v dětském věku, NELL1 a thrombospondin7 (THSD7A) u pacientů s maligním onemocněním (2). Detekce těchto komponent může být problematická, nejen pro jejich nízký výskyt, ale také proto, že je obtížné získat laboratorní kontroly. V současnosti platí ve většině center pravidlo, že rutinně se detekuje PLA2R, doporučovaná je detekce THSD7A a NELL1.

Do objevu PLA2R se MGN posuzovala jako tzv. primární (tam, kde nebylo žádné další onemocnění) a sekundární, v situaci, kdy MGN doprovázela infekce, maligní nádory zvl. karcinomy nebo autoimunní choroby. Ukázalo se, že PLA2R pozitivní pacienti mohou mít současně onemocnění ledvin i karcinom nebo infekční či autoimunní onemocnění; a terminologie primární a sekundární MGN se začala pozvolna opouštět. Jedním z důvodů je fakt, že zjednodušení typu: PLA2R pozitivní pacient má primární MGN a nebude mít tumor; je mylné a nebezpečné. Onkologický skríning pacientů s MGN by měl být vázaný na věk a nikoli na výsledek sérologie PLA2R. Druhým důvodem je předpoklad, že velmi pravděpodobně bude většina nebo všechny polyklonální MGN autoimunní, jen s rozdílnými auto-antigeny.

Nedávno byla identifikovaná další skupina antigenů u pacientů s MGN. Zatím jde o tzv. předpokládané antigeny, protože dosud nebyly validovány a také k nim nebyly identifikované protilátky v séru (3). Jde o raritní antigeny a do budoucna bude nutná spolupráce různých center k dosažení adekvátního počtu pacientů, což umožní další ověření role těchto antigenů.

V současnosti považujeme MGN za autoimunní onemocnění, které pokud je PLA2R pozitivní, může být diagnostikované detekcí autoprotilátek v séru, stejně tak může být sérologicky monitorováno, včetně imunologické reakce na léčbu. To vede ke změně v přístupu u klinicky typických nekomplikovaných případů, kde bude možné diagnostikovat a monitorovat průběh onemocnění bez biopsie ledviny. V případě negativní sérologie PLA2R a významné proteinurie či nefrotického syndromu je i nadále klíčem k diagnóze biopsie ledviny.

Zdroj:

1. Beck LH. et al. M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009; 361: 11-21.
2. Hoxha E. et al. Membranous nephropathy: new pathogenic mechnisms and their clinical implications. Nat Rev Nephrol 2022; 18: 466-478.
3. Casa TN. et al. Discovery of seven novel putative antigens in membranous nephropathy and membranous lupus nephritis identified by mass spectrometry. Kidney Int 2023; 103: 593-606.

- E. Honsová -

PATOLOGIE MAMMY

… Wnt Family Member 9b (Wnt9b) je citlivý a specifický znak triple-negativního karcinomu prsu, včetně karcinomu metaplastického

Znak Wnt9b byl nedávno identifikován jako vysoce citlivý a specifický marker pro karcinomy prsu. Vzhledem k omezenému počtu triple-negativních karcinomů prsu (TNBC) v původní studii se skupina autorů ze severoamerických pracovišť rozhodla detailně zkoumat expresi Wnt9b u karcinomů prsu, zejména pak u TNBC a metaplastických karcinomů.

Imunoexprese Wnt9b byla hodnocena pomocí tkáňových čipů na souboru 413 karcinomů prsu, 208 uroteliálních karcinomů, 102 karcinomů endometria, 109 cholangiokarcinomů, 192 karcinomy vaječníků, 48 adenokarcinomů plic, 69 kolorektálních adenokarcinomů a 78 melanomů a dále na tkáňových řezech získaných z 20 HER2/neu pozitivních karcinomů prsu, 34 nemetaplastických TNBC a 67 invazivních metaplastických karcinomů prsu.

Výsledky ukázaly, že Wnt9b byl vysoce exprimován karcinomy prsu (91 % vzorků z tkáňových čipů a 98 % tkáňových řezů) a v nemetaplastických TNBC (91 % vzorků z tkáňových čipů a 98 % tkáňových řezů), ale je téměř zcela negativní u ostatních testovaných typů nádorů. Wnt9b byl také vysoce exprimován u metaplastických karcinomů (80 %), významně více, než jaká byla zachycena exprese GATA3 (56 %) a SOX10 (48 %), ale mírně méně, než jakou vykazovaly tyto nádory expresi TRPS1 (90 %). Autoři dále porovnávali i užitečnost detekce Wnt9b s markery TRPS1, GATA3 a SOX10 u metaplastických karcinomů prsu.

Předložené výsledky ukazují, že Wnt9b je vysoce citlivý marker pro karcinomy prsu, včetně TNBC a metaplastických karcinomů. Detailnější informace zájemci naleznou v původní práci.

Zdroj:

Shaker N. et al. Wnt family member 9b (Wnt9b) is a sensitive and specific marker for triple-negative breast carcinoma including metaplastic carcinoma. AJSP 2023; 47: 47-54.

- T. Jirásek -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… některé typy rhabdomyosarkomů postihují často čelisti a exprimují ALK a cytokeratiny

Současná WHO klasifikace nádorů měkkých tkání rozlišuje čtyři základní typy rhabdomyosarkomu (RMS): embryonální, alveolární, pleomorfní a vřetenobuněčný/sklerózující (V/S-RMS). Na základě výsledků molekulárně genetických studií lze ještě v rámci V/S-RMS vyčlenit následující podtypy: kongenitální V-RMS s přestavbou VGLL2/NCOA2/CITED2, V/S-RMS s mutací MYOD1 a intraoseální V-RMS s přestavbou TFCP2/NCOA2. A právě poslední zmíněný podtyp je vzhledem ke své morfologii a netypickému imunohistochemickému profilu diagnosticky obtížný. Z genetického hlediska je tento V-RMS charakterizován translokací EWSR1/FUS-TFCP2 (typicky u nádorů postihujících kraniofaciální skelet) nebo MEIS-NCOA2 (typicky u nádorů postihujících pánev).

Autoři Xu et al. předložili ve své studii analýzu 11 případů intraoseálního V-RMS. Soubor tvořilo 5 mužů a 6 žen v širokém věkovém rozmezí 16–74 let (medián 29 let). Deset nádorů bylo lokalizováno intraoseálně (4x mandibula, 3x maxila, 3x lebka), pouze jeden nádor postihoval podkožní tkáň šíje. U dvou nemocných byly v době diagnózy prokázány metastázy v lymfatických uzlinách. Nádor se choval agresivně; u 3/6 nemocných došlo k lokální recidivě, u 4/6 nemocných se objevily vzdálené metastázy v kostech a plicích a 2/6 pacienti zemřeli do dvou let po stanovení diagnózy (včetně 16letého chlapce).

Mikroskopicky nádory sestávaly z vřetenitých a epiteloidních buněk, přičemž epiteloidní buňky měly bohatou eozinofilní cytoplazmu. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly kromě očekávaných desminu, myogeninu a MyoD1 také fokálně i difúzně cytokeratiny AE1/AE3 (9/11 případů) a difúzně cytoplazmaticky ALK (9/10 případů). U sedmi případů byla zjištěna translokace FUS-TFCP2 a u zbývajících čtyř případů translokace EWSR1-TFCP2

. Závěrem lze konstatovat, že intraoseální V-RMS s přestavbou TFCP2/NCOA2 představuje agresivní a prognosticky nepříznivý podtyp RMS, který se může vyskytovat v mladším věku a který typicky postihuje čelisti, případně kosti lebky. Podobně jako alveolární RMS metastazuje lymfogenně i hematogenně. Nádor má bifázickou vřetenobuněčnou a epiteloidní morfologii a netypický imunoprofil se současnou pozitivitou rhabdo-markerů, cytokeratinů a ALK. Intraoseální V-RMS tak rozšiřuje spektrum mezenchymálních nádorů exprimujících cytokeratiny, kam patří např. alveolární RMS, adamantinomatózní podtyp Ewingova sarkomu nebo nádory s alterací GLI1.

Zdroj:

1. Xu B et al. Head and neck rhabdomyosarcoma with TFCP2 fusions and ALK overexpression: a clinicopathological and molecular analysis of 11 cases. Histopathology 2021; 79(3): 347-357.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

… někteří pacienti s psoriázou mohou být postižení onemocněním plicního intersticia i bez psoriatické artritidy a předchozí biologické léčby

Difúzní onemocnění plicního intersticia (DPLD) je široká skupina plicních nemocí, která se vyskytují u nejrůznějších systémových autoimunitních onemocnění (MCTD). Jen velmi málo je známo o histopatologickém obraze plicních změn pacientů trpících psoriázou, ať už s postižením kloubů či po předchozí biologické imunomodulační léčbě. Psoriáza, poměrně časté chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění, se projevuje zejména postižením kůže. U některých pacientů se však může manifestovat i postižením kloubů či chronickým zánětlivým postižením muskuloskeletálního systému, případně vzácně uveitidou a konjunktivitidou. Plicní postižení je velmi vzácné a častěji než přímá asociace DPLD s lupénkou jsou popisovány případy pacientů s postižením plicního intersticia po moderní imunomodulační léčbě psoriázy. Navíc jde povětšinou o kazuistická sdělení či malé soubory, ze kterých neplyne nic o histopatologických korelátech plicního postižení. Že se opravdu jedná o vzácné onemocnění, plyne ze souboru pouhých 44 případů, které se za 8 let podařilo shromáždit autorům z Mayo Clinic jak v Arizoně, tak v Rochesteru, kde konzultační vyšetření čítají tisíce pacientů s DPLD. Autoři nejprve soubor očistili od DPLD čistě asociovaných s chronickým kouřením a s floridními zánětlivými změnami (především atypickými mykotickými infekcemi) a následně u souboru 22 žen a 22 mužů v širokém věkovém rozmezí (23-81 let) dohledali lékařské záznamy, výsledky pneumoradiologického vyšetření, typ léčby psoriázy a zhodnotili typ postižení plicního intersticia. Ve čtivě psaném článku publikovaném v časopise Akademie amerických patologů (CAP) Archives of Pathology and Laboratory Medicine (ARPA) pak přehledně shrnuli své poznatky včetně ilustrativních tabulek a reprezentativních obrázků.

Zajímavé bylo, že pouze 61% pacientů trpělo kloubním postižením, je tedy zjevné, že DPLD se může vyskytnout i u limitované kožní formy. Dalším zajímavým zjištěním bylo, že 7 pacientů trpělo diagnostikovaným MCTD včetně ankylózující spondylitidy, revmatoidní artritidy, Crohnovy nemoci či systémového lupus erytematodes. Dalších 7 sice nemělo diagnostikovanou MCTD, ale trpělo přidruženými symptomy, které by mohly svědčit pro nediagnostikovanou MCTD, jako například Raynaudův fenomén, fybromyalgii či lichen planus. Spektrum plicní symptomatologie bylo velmi široké a nespecifické. Nálezy na CT vyšetření s vysokým rozlišením (HRCT) byly rovněž velmi heterogenní, převládaly „opacity mléčného skla“, postižení bylo spíše periferní či difúzní.

Histopatologické změny plicního intersticia byly velmi pestré, navíc u jednoho pacienta byl nalezen dlaždicobuněčný karcinom. Možná nejzajímavějším zjištěním bylo, že u 7 pacientů s DLPD nebyla užita předchozí terapie, znamená to tedy, že se postižení plicního parenchymu vyskytuje nejen v souvislosti s léčbou. Asi nikoho nepřekvapí, že nejčastějším fenotypem postižení byla nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP), tedy obraz postižení nejčastěji se vyskytující u MCTD. Nicméně u 18% případů byla nalezena fibróza odpovídající běžné intersticiální pneumonii (UIP), i když obraz odpovídající definitivní UIP byl pozorován jen ve 4 vzorcích, především u kuřáků. U 40% případů byly nalezeny granulomy, povětšinou bez nekrózy a vágně formované, z čehož jen u dvou pacientů byla známa předchozí expozice domácí plísní a doma chovanému králíčkovi. Různé typy akutního poškození byly pozorovány skoro u poloviny případů, v drtivé většině šlo o organizující (se) pneumonii. Zajímavé byly nálezy spadající do spektra lymfoidní hyperplázie včetně folikulární bronchiolitidy a obrazy floridní pleuritidy, nicméně tyto změny byly pozorovány najmě u pacientů s konkomitantními MCTD, zejména revmatoidní artritidou.

Studie má samozřejmě vícero limitací, kterých jsou si autoři vědomi a podrobně je diskutují. Je jasné, že případy zasílané na „druhé čtení“ jsou povětšinou něčím nevšední, a tudíž je možné, že obraz DLPD u lupénky může být v rutinní praxi jiný. Nicméně ze své praxe si pamatuji na pouhé 2 případy, kde bylo zvažováno DLPD u pacientů s psoriázou, je tedy zjevné, že takových případů bude opravdu pramálo. Pro diagnostikujícího patologa je nejdůležitějším sdělením této práce, že se DLPD může u psoriázy vzácně vyskytovat, to bez ohledu na léčbu, může postihovat pacienty i s čistě kožními projevy a klinický obraz, HRCT a histopatologické nálezy mohou být velice heterogenní. Otázkou je, jak moc se na postižení plicního intersticia u psoriázy podílejí další autoimunitní onemocnění a kouření.

Zdroj:

1. Butt YM. et al. Surgical Pathology of Diffuse Parenchymal Lung Disease in Patients With Psoriasis or Psoriatic Arthritis. Arch Pathol Lab Med 2022; 147(5): 525-533.

- R. Matěj -

UROPATOLOGIE

… sukcinát dehydrogenáza deficientní renální karcinom může oproti předchozím morfologickým popisům vykazovat i výrazně polymorfnější a high- -grade vzhled

Sukcinát dehydrogenáza deficientní renální karcinom (SDH- -deficientní RCC) je klasicky popisován jako morfologicky blandní eosinofilní tumor s granulární cytoplazmou, intracytoplasmatickými inkluzemi a kompaktním „nested“ způsobem růstu. Recentně publikovaná práce autorů Fuchs a kol. však na doposud největší publikované kohortě SDH-deficientních RCC představila i možnost výrazně odlišné morfologie těchto tumorů.

Autoři v této práci velmi detailně prezentovali kohortu 62 SDH-deficientních RCC (od celkem 59 pacientů), u nichž typická morfologie přisuzovaná SDH-deficientním RCC byla zastižena ve většině případů (95% tumorů) alespoň fokálně. Kromě klasického obrazu SDH-deficientního RCC však byla u významné části tumorů (21% případů) zastižena i variantní morfologie (představovaná kombinací papilárních okrsků, solidního či nepravidelně anastomozujícího tubulárního růstu a sarkomatoidní diferenciace) a současně i high-grade jaderné znaky (grade 3 a 4 WHO/ISUP). Variantní morfologie tumorů pak byla jednoznačně asociována s vyšším stagem tumoru a výskytem agresivního klinického chování. U části tumorů byla též popsána i přítomnost nekrózy (13 tumorů/21%), kdy většina tumorů s nekrózou (11/13) měla i vyšší nukleární grade (grade 3 či 4 WHO/ISUP). Přítomnost nekrózy byla označena za silný prediktor progrese onemocnění (a to i přes absenci high-grade morfologických znaků u některých z tumorů). Tři případy v této práci (5%) však nevykazovali ani fokálně morfologii typicky přisuzovanou SDH-deficientnímu RCC.

Vhledem k výše popsaným poznatkům pak autoři práce doporučují provádět rutinní screeningové IHC vyšetření protilátkou SDHB u všech morfologicky neobvyklých renálních tumorů, které u patologa vzbudí diagnostické rozpaky. Důležité je však při indikaci SDHB imunohistochemie vždy myslet na to, že výsledek barvení musí být vždy hodnocen velmi opatrně a oproti vnitřní kontrole v okolním non-neoplastickém parenchymu. Je totiž známo, že určitá intenzita barvení v tkáni zůstává i při ztrátě exprese a barvení tak lze úspěšně vyhodnotit pouze při výrazném poklesu intenzity barvení v nádorové tkáni v porovnání s kontrolou. Výsledky studie dále ukazují, že u SDH-deficientního RCC by měl být vždy reportován nejvyšší zastižený nukleární grade (a to i u tumorů s konvenční morfologií), neboť se zjevně jedná o negativní prognostický znak, a že kromě „klasické morfologie“ SDH-deficientního RCC, je i výrazná morfologická heterogenita spektrem této neoplázie. V neposlední řadě by pak u SDH-deficientních RCC měly být aktivně hledány a reportovány okrsky nekrózy, neboť tato ukazuje na nepříznivý klinický průběh onemocnění u pacienta.

Zdroj:

1. Fuchs TL et al. Expanding the clinicopathological spectrum of succinate dehydrogenase-deficient renal cell carcinoma with a focus on variant morphologies: a study of 62 new tumors in 59 patients. Mod Pathol 2022; 35(6): 836-849.

- K. Pivovarčíková -

PATOLOGIE CNS

… anaplastický ganglioglióm nepredstavuje samostatnú jednotku ale heteregénnu skupinu nádorov

Ganglioglióm je dobre ohraničený pomaly rastúci glioneuronálny tumor zložený z neoplastickej gangliovej a gliovej zložky s aktiváciou MAPK signálnej cesty. Zodpovedá CNS gr. 1. Občas pozorujeme tumory, ktoré obsahujú neoplastické gangliové bunky a gliová zložka vykazuje anaplastické črty ako signifikantná mitotická a proliferačná aktivita, nekróza, mikrovaskulárna proliferácia. Tieto tumory sa označovali ako anaplastické gangliogliómy a mali horšiu prognózou ako by zodpovedala CNS WHO gr. 1. V piatej WHO klasifikácii mozgových nádorov nie sú uvedené ako samostatná jednotka, pretože chýbajú presvedčivé molekulárne dáta z predchádzajúcich štúdií.

Autori práce zozbierali 54 tumorov histologicky klasifikovaných ako anaplastické gangliogliómy a podrobili ich opakovanému histologickému čítaniu a metylačnému profilovaniu. Väčšina tumorov bola preklasifikovaná na iné jednotky: pleomorfný xantoastrocytóm (16/54), glioblastóm, IDH nemutovaný a difúzny pediatrický HG glióm H3 a IDH nemutovaný (11 a 2/54), nasledované LG gliovými a glioneuronálnymi tumormi ako pilocytický astrocytóm, dysembryoplastický neuroepiteliálny tumor a difúzny leptomenigeálny glioneuronálny tumor (5/54), IDH mutovaný astrocytóm (4/54) a iné (6/54). Desať tumorov sa nepodarilo zaradiť do špecifickej metylačnej skupiny a zároveň nevykazovali podobnosti metylačných profilov, ktoré by poukazovali na samostatnú metylačnú skupinu nádorov. Z výsledkov práce vyplýva, že väčšina histologicky diagnostikovaných anaplastických gangliogliómov sú v skutočnosti iné definované diagnostické jednotky. Menšia časť týchto tumorov sa nedá klasifikovať do špecifických diagnostických kategórií, ale nevytvárajú spoločnú metylačnú skupinu. K histologickej diagnóze anaplastický ganglioglióm, hlavne bez podrobnej genetickej diagnostiky, by sme mali pristupovať skepticky.

Zdroj:

1. Reinhardt et al. Anaplastic ganglioglioma - A diagnosis comprising several distinct tumour types. Neuropathol Appl Neurobiol 2022; 48(7): e12847.

- B. Rychlý –

KARDIOPATOLOGIE

… perivaskulární tuková tkáň je čtvrtou vrstvou cévní stěny, se specifickými vlastnostmi

Perivaskulární tuková tkáň (PTT) obklopuje většinu lidských krevních cév, kromě kapilár a cév mozkových a plicních. Tvoří asi 3 % všeho tělního tuku. Je metabolicky aktivní a má jak protektivní, tak patogenetickou roli v cévní biologii a patobiologii. Reguluje cévní homeostázu i působí cévní dysfunkci. Je možno ji považovat za čtvrtou vrstvu cévní stěny (tunica adiposa). Anatomicky není oddělena od adventicie.

V PTT lze rozlišit tři typy tuku - bílý tuk je hlavním energetickým reservoárem organismu. Bílé adipocyty mají velkou unilokulární kapku tuku a obsahují méně mitochondrií. Jejich hlavními buněčnými markery jsou leptin a homeoboxy C8 a C9. Hnědý tuk reguluje termogenezi. Nachází se hlavně u dětí do 2 let věku v interskapulární oblasti, u dospělých pak kolem karotické arterie, podél páteře a kolem ledvin. Hnědé adipocyty mají více drobných kapek tuku a obsahují velké množství mitochondrií. Produkují např. protein UCP-1, aktivátor buněčné smrti (Cidea), PRDM16 a Zic1. Béžové adipocyty, pokud jsou aktivované, mají vzhled téměř identický s hnědými, jsou ale roztroušeny v depozicích bílého tuku. Mají nízkou hladinu UCP-1 a produkují např. CD137. Kromě adipocytů, preadipocytů a adipocytárních kmenových buněk obsahují PTT též nervy, fibroblasty, prekurzory endotelií, pericyty, makrofágy, T a B buňky a mezenchymální kmenové buňky.

Funkcí PTT je udržovat a regulovat strukturu a funkci normální stěny tepny skrze autokrinní a parakrinní mechanismy, např. moduluje kontraktilitu hladkých svalových buněk medie a secernuje protizánětlivé molekuly. Dysfunkce PTT vytváří aterogenní mikroprostředí. V reakci na poškození mají adipocyty PTT prozánětlivý účinek - aktivaci a fenotypické změny, které mají přímý i nepřímý vliv na intimu a medii během vzniku a vývoje komplikovaných aterosklerotických plátů. PTT je regionálně fenotypicky heterogenní, což se projevuje účinkem na stěnu specifických úseků aorty a jejích muskulárních větví během různých typů poškození, např. diabetem.

Lze tedy shrnout, že PTT reguluje řadu cévních funkcí a udržuje cévní homeostázu. Je důležitá ve vasomotorice, zánětu, imunologii, strukturální podpoře a výživě tepenné stěny. Na druhé straně pak hraje důležitou roli v patogenezi aterosklerózy.

Pro nás z toho vyplývá důležitost plně popisovat strukturu a obsah perivaskulárního tuku - histopatologii, imunologii a molekulární vyšetření.

Zdroj:

1. Hillock-Watling C a Gotlieb Al. The pathobiology of perivascular adipose tissue (PVAT), the fourth layer of the blood vessel wall. Cardiovasc Pathol 2022; 61: 107459.

- I. Šteiner -

DERMATOPATOLOGIE

… onkogénne fúzie s potenciálnym terapeutickým významom sú v melanóme vzácne a treba ich hľadať v „triple wild-type“ prípadoch

Onkogénne fúzie v melanóme sú vzácne, ale môžu mať pre pacienta veľký význam, v prípade, že je nájdená alterácia terapeuticky ovplyvniteľná. Autori tejto publikácie vyšetrili pomocou NGS veľký súbor (750 nádorov) primárnych a metastatických melanómov rôznych lokalizácií a typov (vrátane mukozálnych alebo uveálnych). Onkogénne fúzie boli identifikované v 16 prípadoch (2%), pričom 12 zistených fúzií bolo potenciálne cieliteľných (zahŕňali gény RET, BRAF, RAF1, ALK). Melanómy s onkogénnymi fúziami typicky mali prítomné alterácie génov TERT (mutácia v promotórovej oblasti) a CDKN2A (homozygózna delécia). Nie je prekvapením, že v melanómoch s najčastejšími onkogénnymi „driving“ mutáciami v génoch BRAF, RAS (KRAS, NRAS, HRAS), NF1, alebo c-KIT boli onkogénne fúzie vzácne a naopak boli časté v „triple wild-type“ (BRAF/RAS/ NF1) prípadoch (2% versus 18%), jedná sa o takmer vzájomne exkluzívne alterácie.

Polovica pacientov (6/12) s cieliteľnými fúziami sprogredovala napriek liečbe imunoterapiou a u troch pacientov bola následne podaná cielená liečba (ALK a MEK inhibítory). Jeden z týchto pacientov z takejto liečby výrazne profitoval.

Z práce vyplýva, že v prípade že chceme šetriť finančné prostriedky, ale zároveň pacientovi s pokročilým melanómom chceme nejako pomôcť, tak sa oplatí vyskúšať niektorý veľký NGS panel v prípadoch, ktoré sú po iniciálnom testovaní negatívni na dôkaz najčastejších melanómových „driving“ alterácií (BRAF, RAS, NF1, c-KIT), najmä ak majú zároveň mutovaný pTERT.

Zdroj:

1. Moran JMT et al. Identification of fusions with potential clinical significance in melanoma. Mod Pathol 2022; 35(12): 1837-1847.

- M. Švajdler ml. -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… CIC rearanžovaný sarkom se může objevit primárně i v kůži

Autoři se věnují novým jednotkám ze spektra měkkotkáňových nádorů, které se mohou manifestovat v primární kutánní lokalizaci.

Přehled zahajuje EWSR1-SMAD3 rearanžovaný fibroblastický tumor (ESFT), benigní vřetenobuněčná neoplazie, která se objevuje v akrálních místech u pacientů v širokém věkovém rozmezí. Mikroskopicky má často zonální vzhled, s buněčnými svazky blandních vřetenitých buněk v periferii a s hyalinizovaným hypocelulárním hyalinizovaným centrem. Imunohistochemicky je difúzní pozitivita ERG, negativní jsou SMA, CD34, CD31 a S100.

Superficiální CD34-pozitivní fibroblastický tumor se objevuje u dospělých středního věku, na končetinách, v podobě celulární proliferace vřetenitých buněk s výrazným jaderným pleomorfismem a hojnou eozinofilní cytoplazmou ve svazech a plachtách, s disproporčně nízkou mitotickou aktivitou (<1/50 HPF). Imunohistochemicky je kromě konzistentní CD34 pozitivity častá exprese keratinů (AE1/3) při retenci INI-1. Nádor má většinou excelentní prognózu s nízkým rizikem recidivy.

Epiteloidní fibrózní histiocytom (EFH) lze nalézt u dospělých mladého a středního věku jako exofytický uzel červené až červenohnědé barvy, tvořený uniformními objemnými epiteloidními buňkami často s binukleacemi, s širší bledou cytoplazmou, a s minimálním nebo žádným zachycováním kolagenu v periferii. Nádorové buňky jsou ALK pozitivní, s odpovídající přestavbou genu ALK; dále často EMA reaktivní. Desmin a SMA jsou obvykle negativní. Nejde zřejmě o morfologickou variantu běžného benigního fibrózního histiocytomu, ale o samostatnou jednotku.

CIC-rearanžovaný sarkom je agresivní kulatobuněčný sarkom, nejčastěji s fúzí CIC-DUX4. postihuje nejčastěji hluboké měkké tkáně mladých dospělých, ale může vzniknout i v kůži. Oproti Ewingovu sarkomu je minimálně mírný pleomorfismus epiteloidních, vřetenitých, rabdoidních, či plazmacytoidních buněk. Imunohistochemicky je pozitivita CD99, spíše však heterogenní ložisková, spolu s jadernou pozitivitou WT1 a ETV4, případně DUX4. Prognóza je ještě méně příznivá u Ewingova sarkomu (5 leté přežití 17-43 %).

NTRK-rearanžovaný vřetenobuněčný nádor je novou, v aktuální WHO klasifikaci provizorní kategorií vzácných měkkotkáňových tumorů, s širokým morfologickým spektrem a častou koexpresí S100 a CD34. Zahrnují lipofibromatosis-like neurální tumory (LPF-NT) a vřetenobuněčné neoplazie, připomínající tumory periferní nervové pochvy. Infantilní fibrosarkom s kanonickou fúzí ETV6-NTRK3 je považován za samostatnou jednotku. LPF-NT je málo buněčný, objevuje se v superficiální lokalizaci u dětí. Jak název implikuje, připomíná lipofibromatózu, nicméně s výraznější vřetenobuněčnou složkou. Další skupinou jsou nádory, které upomínají na low-grade či intermediate-grade maligní tumory periferní nervové pochvy, a byly popsány i nádory architektonicky podobné myopericytomům, s četnými silnostěnnými cévami a uzlovitou proliferací SMA pozitivních buněk. Prognóza koreluje s histologickým grade. LPF-NT má tendenci k lokálním recidivám, ale nemetastazuje, nádory s vyšším grade jsou schopné metastáz, nicméně mohou být cíleně léčeny TRK inhibitory.

Zdroj:

1. Dermawan JK, Ko JS, Billings SD. Update on Cutaneous Soft Tissue Tumors. Surg Pathol Clin 2021; 14(2): 195-207.

- K. Veselý -

HEPATOPATOLOGIE

… vzácné infekční hepatitidy mohou občas překvapit i v biopsii

Hepatopatie nejasného původu, a zvláště případy akutní jaterní insuficience staví patology před nutnost co nejrychlejší a relevantní diferenciálně diagnostické rozvahy. Kromě toxických inzultů včetně polékových lézí jsou další nejčastější příčinou akutního hepatálního selhání infekce. Ačkoliv se ve velké většině jedná o konvenční případy virové hepatitidy A nebo B, diagnostikované na podkladě mikrobiologického vyšetření, mohou se objevit i netypické situace, vyžadující odběr a posouzení jaterní biopsie. Právě takovým případům vzácných nebo atypicky probíhajících infekčních hepatitid se věnovala skupina autorů z několika klinik mnichovské Technické univerzity v prvním referovaném, volně dostupném článku.

Ve své rozsáhlé databázi zpětně identifikovali 7 případů, u kterých byla kromě morfologického posouzení možná také verifikace infekčního agens pomocí sérologických nebo molekulárních metodik. U všech 7 pacientů probíhal proces pod obrazem rychle progredujícího jaterního selhání, u čtyř z nich fatálním.

Adenovirová hepatitida byla diagnostikována ve 2 případech pacientů s hematologickou malignitou, oba zemřeli. V biopsiích dominoval obraz akutní hepatitidy s limitovanou portální reaktivní celulizací, nápadnými difuzními až splývajícími okrsky nekrózy hepatocytů bez jednoznačné zonace, s omezenou až absentující celulární reakcí, v periferii s přítomností eozinofilních intranukleárních inkluzí, zatlačujících bazofilní chromatin k jaderné membráně hepatocytů. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit jiné inkluziformní virové hepatitidy, v první řadě herpetickou. Fulminantní průběh adenovirové hepatitidy je u imunokompetentních pacientů velmi vzácný, o to častější je právě v případech asociovaných s hematoonkologickými lézemi. Adenovirová etiologie je v současnosti rovněž zvažována jako faktor nejasných hepatopatií u dětí.

Herpes simplex virus (HSV) byl určen jako příčina akutní jaterní insuficience u jediných dvou žen z daného souboru, u jedné s transplantovanou ledvinou jako následek aktivace HSV při změně imunosuprese, u druhé jako fatální léze po reoperacích malé pánve po hysterektomii, s negativní sérologií IgM i IgG a následným fulminantním multiorgánovým selháním, přes aplikovanou antivirovou terapii. U obou pacientek byly v biopsii zachyceny difuzní, až splývající nekrózy ve všech zónách, s nápadným lemem balónové degenerace hepatocytů a přítomností eozinofilních až sklovitých intranukleárních inkluzí s projasněním jader a utlačením chromatinu k nukleární membráně, dále s aktivací Kupfferových buněk. Zásadní byl v obou případech imunohistochemický průkaz HSV v bioptickém materiálu, umožňující odlišení od infekce virem varicella-zoster nebo adenovirovem i při negativitě sérologických markerů nebo časté absenci typických konkomitantních kožních nebo slizničních lézí.

Spíše výjimečně mají patologové příležitost posuzovat změny u hepatitidy A (HAV), diagnostikované samozřejmě dominantně sérologicky. V izolovaném případu v předkládaném sdělení byly v rámci obrazu akutní hepatitidy zachyceny denzní lymfoplazmocytární infiltráty portálně, intralobulárně i centroacinozně, s disperzní apoptózou, balónovou transformací a binukleací hepatocytů, s monocelulárními i fokálními nekrózami, částečně s reaktivní celulizací. Dominance plazmocytů v zánětlivém infiltrátu by v biopsii mohla svádět k falešné diagnóze autoimunitní hepatitidy (AIH); navíc existují vzácně popsané případy zkřížené falešné sérologické pozitivity IgM antiHAV protilátek u overlap syndromu AIH s primární biliární cholangitidou.

Obdobně vzácně se v bioptickém materiálu objeví případ hepatitidy E (HEV), v reportovaném souboru navíc s chronickým průběhem s progresí do cirhózy u pacienta s imunosupresí po transplantaci kostní dřeně a sekundární jaterní hemosiderózou. Histologický obraz vykazoval známky mírně aktivní chronické hepatitidy s dominantně portální mononukleární, zvl. lymfocytární celulizací a ojedinělými intralobulárními inflamatorními fokusy. V literatuře jsou popsány rovněž případy HEV ve formě progresivní fibrotizující cholestatické hepatitidy. Právě u imunosuprimovaných pacientů s možností širšího spektra infekcí včetně oportunních byly navíc zachyceny případy zkřížené pozitivity IHC průkazu kapsidového (ORF2) proteinu HEV u buněk infikovaných cytomegalovirem (CMV), referovaných v druhém článku. Zatímco u HEV vykazuje zmíněná protilátka pozitivitu cytoplazmatickou, nukleární a kanalikulární, falešná pozitivita při CMV je lokalizována výhradně v jádře. Navíc naštěstí snad zatím nebyla popsána opačná falešná pozitivita CMV IHC protilátek u HEV.

Poslední případ ze souboru vzácných hepatitid byl vyvolán antropozoonotickou infekcí intracelulární bakterií Coxiella burnetti (barvitelnou medodou dle Giemsy), způsobující Q horečku, s nálezem netypického obrazu hepatitidy s floridní cholangitidou, smíšenou celulizací včetně neutrofilů a eozinofilů v portálních polích i intralobulárně, s disperzní nekrózou hepatocytů a absencí jinak dosti charakteristického granulomatózního procesu s prstenčitými granulomy s centrální tukovou vakuolou obklopenou prstencem fibrinu a smíšenou reaktivní celulizací. Tyto granulomy však nejsou zcela specifické pro Q horečku, mohou se objevit i u infekcí CMV, virových hepatitid A-E, u lymfomů nebo polékových reakcí.

Pokud se tedy zvláště u imunodeficientních pacientů s progesivní jaterní insuficiencí setkáme s případem nejasné akutní hepatitidy s ložiskovými nekrózami bez jednoznačné zonace, měli bychom vzít v úvahu i možnost infekční etiologie včetně méně obvyklých agens.

Zdroje:

1. Wührl M, Ringelhan M, Ehmer U et al. (Seltene) infektiöse Hepatitiden als wichtige Differenzialdiagnose der unklaren Hepatopathie. Pathologie 2023; 44: 53-62.
2. Lenggenhager D, Grossmann J, Gouttenoire J et al. Immunohistochemistry for hepatitis E virus capsid protein cross-reacts with cytomegalovirus- infected cells: a potential diagnostic pitfall. Histopathology 2023; 82: 354-358.

- V. Žampachová -