MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že...

DERMATOPATOLOGIE

... nodálny Merkel cell karcinóm je menej často asociovaný s Merkel cell polyomavírusom ako kožný Merkel cell karcinóm a často exprimuje TdT a PAX5

Merkel cell karcinóm (MCC) je vzácny high-grade neuroendokrinný karcinóm kože, postihujúci prevažne starších bielych mužov. Známa je asociácia s ultrafialovým žiarením, imunosupresiou a inými malignitami (najčastejšie chronickou lymfocytickou leukémiou/malobunkovým lymfómom – CLL/SLL). Vo väčšine MCC (~80 %) môžeme dokázať prítomnosť Merkel cell polyomavírusu. Predpokladá sa, že tento vírus zohráva v onkogenéze MCC dôležitú úlohu. Vo vzácnych prípadoch je MCC diagnostikovaný v lymfatických uzlinách, pričom primárne origo na koži nie je dokázané. Doposiaľ nie je úplne jasné, či je nodálny MCC primárnym nádorom lymfatickej uzliny alebo ide o metastázu z okultného alebo regredovaného extranodálneho origa (vzácne sú popisované prípady regresie MCC po biopsii). Tieto prípady sú označované rôznymi názvami, najčastejšie ako Merkel cell karcinóm lymfatickej uzliny s neznámym origom. Podľa limitovaných dát, by mohli mať nodálne MCC lepšiu prognózu ako kožné MCC s nodálnymi metastázami. Pan a spol. porovnali klinicko-patologické charakteristiky 22 nodálnych MCC so 763 publikovanými prípadmi kožných MCC. Nodálne MCC a kožné MCC mali podobnú klinickú prezentáciu, morfológiu a imufenotyp (väčšinou CK20+, synaptofyzín+, chromogranín+, veľmi vzácne CK7+, TTF1+), vrátane častej pozitívnej imunohistochemickej expresie TdT (77 %) a PAX5 (62 %), ktoré môžu spolu s morfológiou viesť k nesprávnej diagnóze lymfoblastového lymfómu alebo CLL/SLL. Významným zistením je, že iba 31 % (4/13) nodálnych MCC bolo asociovaných s Merkel cell polyomavírusom, na rozdiel od väčšiny (76 %) extranodálnych MCC. Nodálny MCC, aj keď značne podobný kožnému MCC, tak môže predstavovať samostatnú biologickú a klinickú entitu. Autori pre tieto prípady navrhujú jednotnú nomenklatúru: Merkel cell karcinóm lymfatickej uzliny (Merkel cell carcinoma of lymph node). Dôležité je jednoznačné odlíšenie týchto tumorov od metastáz malobunkových karcinómov (najčastejšie pľúca a urogenitálny trakt) a morfologicky a imunohistochemicky podobných hematolymfoidných malignít.

Zdroj:

Pan et al. arcinoma of lymph node with unknown primary has a significantly lower association with Merkel cell polyomavirus than its cutaneous counterpart. Mod Pathol 2014; 27(9): 1182-1192.

– M. Švajdler ml. –

NEFROPATOLOGIE

… je toho hodně, co bychom se mohli naučit od medvědů

Medvěd hnědý v zimním období hibernuje a to 5 – 6 měsíců, každý rok. Po celou tuto dobu nepřijímá potravu, nepije, nemočí a nehýbe se. Přesto nemá urémii, nemění svalovou sílu a nevyvine osteoporózu. Až se na jaře probudí, vstane; to se nepodaří žádnému z nás, pokud budeme po tak dlouhou dobu imobilizovaní. V posledních letech se metabolické procesy během hibernace staly cílem výzkumu několika skupin (1-3). Švédská skupina (1) pracovala s medvědy ve volné přírodě, kde v letním období odebírání vzorků séra po uspání zvířete šipkou s uspávací látkou nebylo až tak komplikované. Podstatně horší to bylo v zimě, kdy výzkumníci lezli za medvědem do brlohu, některým medvědům se to nelíbilo a výzkumníci utržili pořádné šrámy. Několik skupin (včetně Federova et al. (2)) studovalo molekulární a genetické pozadí fyziologické hibernace medvědů a ve výsledcích dokumentovali, že genová exprese během hibernace není statická ale proměnlivá.

Podle humánní nefrologické terminologie mají medvědi během hibernace chronické selhání ledvin CKD 3-4 a to bez větší metabolické odezvy. Když hibernují, mají 2,5x vyšší hodnoty kreatininu a přitom mají dvakrát nižší hodnoty močoviny v séru. Přestože mají výrazně sníženou renální funkci (odhadováno podle koncentrace kreatininu v séru) nemají známky aktivace zánětlivých parametrů, naopak mají zvýšenou antioxidační aktivitu. Současně mají minimální změny v metabolismu mastných kyselin včetně esenciálních (které nemohou re-syntetizovat), a to i přes to, že dlouhou dobu nejedí. Také když se ukládají k zimnímu spánku, jsou obézní, mají inzulín-rezisteci a hyperinzulinémii v séru (charakteristiky DM 2. typu s metabolickým syndromem), ale žádné komplikace nevyvinou a nemají aterosklerózu. To jsou jen některé metabolické stavy, které přitahují pozornost nejen k medvědům, ale obecně ke zvířatům s cyklickým zimním spánkem s nadějí, že bychom mohli pochopit a poté využít některé z těchto metabolických procesů při léčbě chronických onemocnění nejen ledvin, ale i dalších rozšířených a zcela běžných nemocí jako aterosklerózy, obezity a diabetu.

Vedle sérových a genetických vzorků má švédská skupina minimum biopsií ledvin. Ledviny hibernujícího medvěda jsou bez intersticiální fibrózy, glomeruly nejsou kolabované, mají jen mírně rozšířené mesangium a připomínají difúzní rozšíření mesangia při diabetu.

Hibernace je v živočišné říši poměrně rozšířeným jevem, možná byl dávný předek savců „hibernující zvíře“ a možná si až z té doby neseme geneticky podmíněnou schopnost ukládání tuku, protože hibernující zvíře, které neuloží dost tuku, zimu nepřežije. Na druhé straně by tato znalost mohla do budoucna představovat výhodu, protože lze předpokládat, že i lidé mají utlumené geny a různé metabolické cesty jako hibernující zvířata a že tyto „zapomenuté“ cesty by mohly být jednou ovlivňovány a využity při léčbě nejrůznějších metabolických chorob.

Zdroje:

1. Stenvinkel P et al. Hibernating bears (Ursidae): metabolic magicians of definite interest for the nephrologist. Kidney Int 2013; 83: 207-212.
2. Fedorov VB et al. Modulace of gene expression in heart and liver of hibernating black bears (Ursus americanus). BMC Genomics 2011; 12: 171-185.
3. Xu Y et al. Molecular signatures of mammalian hibernation: comparisons with alternative phenotypes. BMC Genomics 2013; 14: 567-580.

– E. Honsová –

PATOLOGIE MAMMY

… teoreticky je možná alternativní klasifikace karcinomu prsu založená na analogii s fenotypem normálních mamárních epitelií. Důležitou úlohu v ní hraje receptor vitaminu D

Nová WHO klasifikace nádorů prsu převratné změny nepřinesla. Možná i proto se jeden severoamerický tým pokusil zcela změnit klasifikační přístup, aby se více přiblížil např. klasifikaci hematologických malignit (1). Těžištěm práce bylo mapování exprese diferenciačních epitelových markerů v nenádorové mléčné žláze, s cílem najít ty z nich, jejichž barvení jednoznačně rozlišuje pozitivní a negativní populaci. Tímto postupem se podařilo definovat 11 subpopulací luminálních buněk, definovaných jako celek pozitivitou claudinu 4 a cytokeratinů 7/8/18 (pan-luminální markery), a dvou populací buněk myoepiteliálních, definovaných společnou pozitivitou CD10, aktinu a p63 (pan-myoepiteliální markery). Luminální subpopulace byly dále charakterizovány různými kombinacemi exprese tří steroidních receptorů (SR): estrogenového (ER), androgenového (AR) a receptoru vitaminu D (VDR) spolu s expresí cytokeratinů 5/14 (CK5/14), v rozporu s dosud literárně převládajícím míněním často prokazatelného i v luminální vrstvě mamárních lobulů. Jako nejdůležitější rozlišovací znak se přitom jevila exprese steroidních receptorů, pohybující se od koexprese všech tří po negativitu všech tří s různými kombinacemi dvojité exprese, případně expresí pouze jednoho z nich. Pouze čtyři typy jsou přitom ER pozitivní. Dvě populace myoepiteliálních buněk vzájemně se lišily přítomností CK5/14.Analogicky zpracované mamární karcinomy byly v 95 % případů přiřaditelné k některému z výše popsaných buněčných typů. ER pozitivní nádory exprimovaly pan-luminální markery při negativitě cytokeratinu 5 a myoepiteliálních markerů. Devadesát tři procent jich bylo VDR pozitivních a 59 % AR pozitivních a podle kombinací se daly rozřadit do všech čtyř typů ER pozitivních luminálních buněk. Rovněž HER2 pozitivní karcinomy odpovídaly v 95 % některému z luminálních typů, včetně typů ER negativních. Poněkud překvapivě, i karcinomy triple negativní v 66 % jevily čistě luminální fenotyp s pozitivitou pan-luminálních markerů při negativitě markerů myoepiteliálních. Převažoval typ CK5/14 negativní SR negativní, případně CK5/14 pozitivní SR negativní. Zbývající triple negativní karcinomy exprimovaly rovněž silně luminální markery a k tomu v různé míře markery myoepiteliální.Ve zjednodušené formě byla klasifikace aplikována na soubor Nurses Health Study se 1731 pacientkami v 25letém sledování. Nádory byly kategorizovány jako HR0 (všechny SR negativní), HR1(jeden ze SR), HR2 (2 ze SR) až HR3 (všechny SR pozitivní). Ačkoliv se toto rozdělení nekryje s konvenční klasifikací (ER+, HER2+, TNBC), vykázalo srovnatelný prognostický potenciál.

Tím však práce zdaleka nekončí. Zahrnuje i pokusy na buněčných liniích demonstrující možnou synergii podání agonistů nebo antagonistů jednotlivých steroidních receptorů spolu s chemoterapií na modelových liniích reprezentujících typické fenotypy. V neposlední řadě pak obsahuje podnětnou diskusi na téma nádorové taxonomie. Po metodické stránce je publikace pozoruhodná rozsáhlým zapojením vícenásobného barvení, umožňujícím kvantitativní hodnocení buněčných populací pomocí kombinace markerů. Vrchol v tomto směru představuje zde aplikovaná technologie Multiomyx (2) vyvinutá a provozovaná GE Healthcare, umožňující sekvenční barvení řady biomarkerů v jediném řezu spolu se sofistikovaným komputerizovaným vyhodnocením. Začínám tušit co se děje s naším parafinovým materiálem zapůjčeným do centrálních laboratoří v rámci klinických studií velkých farmaceutických firem. Kdoví, zda za pár let zbude něco k vyzkoumání i pro nás troškaře.

Zdroje:

1. Santagata S et al. Taxonomy of breast cancer based on normal cell phenotype predicts outcome J Clin Invest 2014; 124(2): 859-870. Článek je volně dostupný na: http://www.jci.org/articles/view/70941
2. http://www.multiomyx.com/

– R. Nenutil –

PATOLOGIE GIT

... žaludeční dysplázie vysokého stupně diagnostikovaná podle „západních“ kritérií může být asociována s infiltrací submukózy

Autoři citované studie (Sakurai et al.) a následného editorialu (jehož hlavní autor je mimochodem spoluautorem samotné studie) se pokusili objasnit příčiny a důsledky rozdílných kritérií pro rozlišení „dysplázie vysokého stupně“ a „karcinomu“ mezi východními (především japonskými) a západními (zejména severoamerickými) patology. Za tímto účelem reklasifikovali „japonskou“ diagnózu adenokarcinomu ve 121 resekátech podle „západních“ kritérií. Redefinovaný soubor poté obsahoval 4 diagnózy dysplázie nízkého stupně (low-grade dysplasia, LGD), 78 případů čisté dysplázie vysokého stupně (high-grade dysplázie, HGD), 4 HGD s přechodem do tubulárního adenokarcinomu (HGD-TA) a 4 resekáty s čistým tubulárním adenokarcinomem (TA). Kritéria pro diagnózu TA byla tato:

• infiltrace lamina propria jednotlivými buňkami nebo jejich drobnými skupinami
• zjevné rozrušení bazální membrány.

Autoři sledovali asociaci těchto jednotlivých obrazů s přítomností submukózní (SI), lymfatické (LI) a venózní invaze (VI).

SI byla přítomna u 3,8 % HGD, 45 % HGD-TA a 11,4 % TA. LI u 25 % HGD-TA a 2,9 % TA (a v žádném případě HGD). VI byla zastižena u 1,3 % HGD, 75 % HGD-TA, ale v žádném případě TA. Data tedy potvrzují do jisté míry už delší dobu známý fakt, tedy možnost poddiagnostikování TA „západním“ patologem (a naopak). Přitom už i západní literatura uznává, že klasická kritéria invazivního růstu selhávají: rozrušení bazální membrány nemusí být patrné, protože i nádorové žlázky mohou tvořit vlastní bazální membránu, infiltrace jednotlivými nádorovými buňkami nebo jejich drobnými shluky je dobře patrná v submukóze, téměř nikdy však u intramukozálních adenokarcinomů, a dezmoplastická stromální reakce u povrchových tumorů také nebývá vyjádřena. Důvody odlišného přístupu tedy pravděpodobně mají jiné kořeny, než odlišnou úroveň poznání. Podle komentátorů jde především o:

• delší a tedy také rozšířenější tradici endoskopických léčebných výkonů (například endoskopické mukozální resekce) v Japonsku, což činí terapii (a tím pádem i diagnózu) karcinomu žaludku daleko méně nebezpečnou pro pacienta (s čímž zase souvisí častější záchyt časných forem karcinomu žaludku v Japonsku)
• rozdíly v dopadu na výši pojistného pacienta s HGD a s TA (zejména v USA)
• nechvalně známé případy soudní dohry komplikací spojených zejména s „přediagnostikováním“ léze (opět především z USA).

Otázka akceptování „východního stylu“ diagnostiky invaze opírající se především o fúze tubulů, laterální extenze žlázek a intraglandulární nekrózu, však není jednoznačná. Kromě nedořešené problematiky následků převahy případů přediagnostikovaných HGD nad nízkým počtem poddiagnostikovaných TA (v našich podmínkách navíc v endoskopické biopsii relativizovaných dovětkem „invazivní růst nelze vyloučit“) je toto rozhodování závislé na znalosti dalšího plánovaného terapeutického postupu. A přestože na jednotlivých pracovištích je možné zavést natolik úzkou klinicko-patologickou spolupráci, že si patolog může být jistý, jakým (respektive jak nebezpečným) výkonem bude řešena jeho diagnóza, rozhodně to není pravidlem, což brání zavedení plošných diagnostických doporučení.

Osobně pokládám za překvapující zejména výrazně nižší prevalenci pokročilejších projevů nádorového růstu (tedy SI, LI a VI) v TA než v HGD-TA, protože teoreticky by HGD-TA měla představovat časnější fázi vývoje TA. Určitým vysvětlením by mohl být větší plošný rozsah (a případně multifokalita) lézí s HGD-TA s potenciálně odlišnou patogenezou, autoři se však bohužel této problematice dále nevěnují.

Zdroje:

1. Sakurai U et al. Gastric high-grade dysplasia can be associated with submucosal invasion. Evaluation of its prevalence in a series of 121 endoscopically resected specimens. Am J Surg Pathol 2014; 38(11): 1545-1550.
2. Vieth M et al. High-grade dysplasia versus carcinoma. East is east and west is west, but does it need to be that way? Am J Surg Pathol 2014; 38(11): 1453-1456.

– O. Daum –

HEMATOPATOLOGIE

… u myeloproliferací je diagnosticky významná mutace kalretikulinu

Koncept myeloproliferací vytvořil Dameshek už v roce 1951 a když devět let poté Nowell a Hungerford popsali ve Filadelfii zvláštní chromozom u chronické myeloidní leukémie, zrodila se nová hvězda onkologického výzkumu. Vždyť to byl první známý příklad prokázané asociace mezi maligním nádorem a chromozomální změnou. Jenže znáte to úsloví o prvním vyhrání. Mutace u různých rakovin přibývaly jako houby po dešti a u zbylých Ph-negativních myeloproliferací stále nic. Očekávání vzbuzená popsáním zvýšené exprese genu PRV-1 u polycythaemia vera byla následována cimrmanovskou fází zklamání. Takže další průlom přišel až v roce 2005, kdy byla u myeloproliferací popsána role nereceptorové tyrozin-kinázy z rodiny Janusových kináz. Její název JAK2 byl původně posměšně překládán „Just Another Kinase“. Jenže se ukázalo, že svou účastí ve dráze JAK-STAT hraje významnou roli u řady malignit, že bodová mutace V617F genu JAK2 je prokazatelná u více než 95 % případů polycythaemia vera (PV), pro kterou je tak prakticky diagnostická, a že tato mutace je navíc přítomna zhruba u 60 % případů primární myelofibrózy (PMF) i esenciální trombocytémie (ET). Nezasloužený původní despekt zcela vymazalo úspěšné zavedení inhibitorů JAK2 do terapeutické praxe. U případů PV bez mutace V617F JAK2 byly zastiženy variantní mutace JAK2 v exonu 12. V roce 2006 byly u více než 5 % případů JAK2-negativní PMF a ET popsány mutace genu MPL pro receptor trombopoetinu. Stále však zbývala více než třetina případů PMF a ET bez jakékoli diagnosticky významné mutace.

Na časy se zase zablýsklo až v prosinci 2013, kdy dvě skupiny v New England Journal of Medicine publikovaly, že u většiny JAK2/MPL-negativních pacientů se prokazují somatické mutace kalretikulinu (CALR). CALR je chaperon, multifunkční kalcium-vážící protein většinou lokalizovaný na endoplazmatickém retikulu. Gen CALR je umístěn na 19. chromozomu a má devět exonů. Různé inzerce a delece vedoucí k tzv. frameshift mutacím postihují 9. exon, bylo jich již popsáno více než 40, ale dvě nejčastější se vyskytují v 80 % všech případů.

Mutace CALR byla prokázána u 25 % ET, 35 % PMF a nebyla prokázána u PV. Zatím se zdá, že přítomnost mutací JAK2 a MPL se s mutací CALR vzájemně vylučují. V současnosti nám už tedy zbývá jen malé procento „triple-negativních“ myeloproliferací (bez JAK2, CALR i MPL).

Dosud publikované práce prokázaly kromě myeloproliferací mutaci CALR u jen ojedinělých případů jiných hematologických malignit (např. CMML, MDS a RARS-T). Mutace CALR se tak prakticky okamžitě začala diskutovat jako nové diagnostické kritérion v navrhované revizi klasifikace myeloproliferací podle WHO (1). Pokud bude návrh přijat, za pár let bude průkaz mutace CALR pro subtypizaci Ph-negativních myeloproliferací mandatorní. Identifikace těchto mutací kvůli jejich heterogenitě vyžaduje metodu přímého sekvenování (Sanger), což je trochu otrava a hlavně metoda není mimo velká centra obecně dostupná. Ve snaze najít jednoduché skríningové vyšetření italská skupina vytvořila polyklonální protilátku proti variantní C-doméně mutovaného CALR (2). Výsledky imunohistochemického vyšetření korelované s vyšetřením exprese mRNA prokazují zvýšenou cytoplazmatickou expresi CALR v patologických megakaryocytech a mnohem slabší pozitivitu prekurzorů myeloidní a erytroidní řady. Zatímco doporučovaný postup vyšetřování myeloproliferací je s ohledem na frekvenci jednotlivých mutací logicky v pořadí JAK2 – CALR – MPL, autoři navrhují algoritmus modifikovat zařazením mnohem levnějšího a dostupnějšího imunohistochemického průkazu mutovaného CALR před stanovení mutací JAK2 a MPL. Materiál budeme mít, protože trepanobiopsie kostní dřeně i nadále zůstane jedinou možností, jak odlišit ET od časných stádií PMF. Takže to zase vypadá, že budeme muset kupovat novou protilátku!

Zdroje:

1. Tefferi A et al. An overview on CALR and CSF3R mutations and a proposal for revison of WHO diagnostic criteria for myeloproliferative neoplasms. Leukemia 2014; 28: 1407-1413.
2. Vannuchi AM et al. Calreticulin mutation-specific immunostaining in myeloproliferative neoplasms: pathogenetic insight and diagnostic value. Leukemia 2014; 28: 1811-1818.

– V. Campr –

PULMOPATOLOGIE

... kribriformní a komplexní žlázový histopatologický subtyp plicního adenokarcinomu jsou rozlišitelné entity se špatnou prognózou

Problémy s gradingem a typingem plicních adenokarcinomů jsou evergreenem pulmopatologie. V recentní platné verzi klasifikace plicních adenokarcinomů International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)/American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Society (ERS) z roku 2011 jsou asociovány některé subtypy histologického obrazu plicního adenokarcinomu se stupněm diferenciace a prognózy. Nádory stupně I jsou charakterizovány převážně lepidickým typem růstu (ex-bronchioloalveolární), do stupně II patří acinární a papilární a stupeň III, tedy nádory s nejhorší prognózou, reprezentují solidní a mikropapilární subtyp.

V poslední době se však ukazuje, že existují i další subtypy plicního adenokarcinomu, které jsou asociovány s velmi nepříznivou prognózou. V únorovém čísle Human Pathology publikoval kolektiv autorů z Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre z New Yorku velmi pěknou a přehlednou práci, ve které analyzovali 249 případů resekovaných adenokarcinomů plic ve stadiu I. Zjistili, že naprostá minorita případů pohybující se mezi 5 až 7 % je tvořena nádory, u kterých je patrný převažující kribriformní a komplexní žlázový histotyp, jež však jeví výrazně špatnou prognózou a navíc mají signifikantně nižší zastoupení mutací v genu EGFR (5 a 7 %).

Toto pozorování bylo následně potvrzeno na úctyhodném souboru 1038 pacientů, kde multivariátní analýzou bylo zjištěno, že přítomnost více jak 10% objemu tumoru ve formě kribriformního histotypu vykazovala statisticky vysoce signifikantně horší prognózu pětiletého přežití a výrazně vyšší náchylnost k recidivám, která byla velmi podobná nádorům spadajícím do stávajícího grade III (solidní a mikropapilární typ).

Tento zajímavý článek byl publikován v květnovém čísle Modern Pathology a o tři čísla později vyšla podrobná specifikace kribriformního subtypu plicního adenokarcinomu na 15 případech z dílny jiné veličiny plicní patologie Saula Sustera. Autoři potvrdili velmi špatnou prognózu kribriformního subtypu plicního adenokarcinomu, který je charakterizován imunoprofilem TTF-1 a CK7 pozitivní a CDX-2 a CK20 negativní, čímž lze snadno odlišit metastázy zejména nádorů zažívacího traktu, kde je takový histotyp mnohem běžnější. Zároveň je zřejmá vysoká míra asociace tohoto krajně nepříznivého subtypu plicního adenokarcinomu s těžkým chronickým nikotinismem (pouze 1 případ byl u jedince kouřícího méně než 40 cigaret denně) i signifikantně nižší zastoupení mutací v EGFR, ALK a ROS1, byť komplexní molekulárně patologická analýza byla provedena jen z úsměvných 6 případů…

Z praktického hlediska jsou tato pozorování velmi důležitá, neboť identifikace vysoce prognosticky závažného histopatologicky definovaného subtypu plicního adenokarcinomu, který navíc nebude možné léčit moderní biologickou léčbou, staví pneumopatologa do role důležitého článku v řetězu diagnostického procesu. Jedině osvícený histopatolog mající povědomí o závažnosti kribriformního histotypu plicního adenokarcinomu může kolegu z pneumoonkologického centra upozornit na závažnost případu a přímo tak ovlivnit užitou modalitu protinádorové terapie. Zároveň však tato pozorování evokují naléhavou potřebu revize stávající klasifikace plicních adenokarcinomů s jednoznačnou korelací histotypu, prognózy a molekulárně-patologického profilu. Odpadnou pak třeba ironické poznámky jiné veličiny současné plicní patologie Sanji Dacicové o tom, že papilární a mikropapilární se liší jen v délce svého názvu…

Zdroje:

1. Moreira AL et al. Cribriform and fused glands are patterns of high-grade pulmonary adenocarcinoma. Hum Pathol 2014; 45(2): 213-220.
2. Kadota K et al. The cribriform pattern identifies a subset of acinar predominant tumors with poor prognosis in patients with stage I lung adenocarcinoma: a conceptual proposal to classify cribriform predominant tumors as a distinct histologic subtype. Mod Pathol 2014; 27(5): 690-700.
3. Mackinnon AC et al. Cribriform adenocarcinoma of the lung: clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular analysis of 15 cases of a distinctive morphologic subtype of lung adenocarcinoma. Mod Pathol 2014; 27(8):1063-1072.

– R. Matěj –

UROPATOLOGIE

…. byly popsány renální karcinomy u komplexu tuberózní sklerózy

V posledních číslech American Journal of Surgical Pathology (červenec a listopad 2014) se objevily dva články popisující spektrum karcinomů ledvin (RK) u komplexu tuberózní sklerózy (KTS) (1,2). Spojení KTS s angiomyolipomy ledviny je dobře známé. Řada v minulosti popisovaných „karcinomů“ ledviny u pacientů s KTS se ukázala být ve skutečnosti méně obvyklými variantami angiomyolipomu (3). Obě letošní práce mapují spektrum renálních karcinomů. Je zřejmé, že renální karcinomy u pacientů s KTS jsou raritní, ale přesto autoři popisují celkem 103 lézí u 37 pacientů. V obou pracích jsou RK děleny do několika skupin. V první popisují léze označené jako „tuberous sclerosis complex associated papillary RCC“, které navíc vykazují defekt sukcinát dehydrogenázy B. Dále hybridní onkocytické/chromofobní karcinomy a poslední skupinu řadí mezi tzv. neklasifikovatelné RK (1). V druhé práci autoři rovněž popisují heterogenní skupinu, kdy část nádorů připomínala renální angiomyoadenomatózní tumor/světlobuněčný papilární RK. Další skupina vykazovala morfologické rysy chromofobního RK a poslední nádory měly tzv. “granulární eozinofilně-makrofagický“ vzhled (2). Kromě jediného případu s metastázou do regionální lymfatické uzliny se všechny RK se známým klinickým průběhem chovaly neagresivně.

Je tedy evidentní, že se skutečné RK mohou u KTS vyskytnout a je nutné tyto tumory jasně odlišit od zcela benigních angiomyolipomů, či od potenciálně agresivních epiteloidních angiomyolipomů.

Zdroje:

1. Yang P et al. Renal cell carcinoma in tuberous sclerosis complex. Am J Surg Pathol 1994; 38: 895-909.
2. Guo J et al. Tuberous sclerosis-associated renal cell carcinoma. A clinicopathologic study of 57 separate carcinomas in 18 patients. Am J Surg Pathol 2014; 38: 1457-1467.
3. Bjornsson M et al. Tuberous sclerosis associated renal cell carcinoma. Clinical, pathological and genetic features. Am J Surg Pathol 1996; 149: 1201-1208.

– O. Hes –

GYNEKOPATOLOGIE

… interpretace přítomnosti a hloubky stromální invaze dlaždicobuněčného karcinomu vulvy je značně subjektivní i mezi gynekopatology

Staging dlaždicobuněčného karcinomu vulvy se odvíjí od rozměru nádoru a maximální hloubky invaze do subepiteliálního stromatu, která je definována jako vzdálenost nejhlubšího bodu nádorové infiltrace od bazální membrány přilehlé nejpovrchněji vybíhající dermální papily. Zatímco karcinomy se stromální invazí přesahující 1 mm jsou doprovázeny relativně vysokým rizikem metastáz do regionálních lymfatických uzlin a jejich léčba je standardně založena na vulvektomii a inguinální lymfadenektomii, chirurgické výkony u pacientek s mikroinvazivními karcinomy vulvy stadia IA s invazí maximálně 1 mm jsou limitovány pouze na lokální excizi bez disekce lymfatických uzlin. Tím je výrazně snížena pooperační morbidita pacientek a riziko časných a pozdních chirurgických komplikací. Hodnocení hloubky stromální invaze patologem je proto kritickým bodem, od kterého se odvíjí následná léčba pacientky. Je všeobecně známým faktem, že je tento parametr zatížen vysokou interpersonální variabilitou, což nakonec potvrdila i studie kolegů z Kanady a USA. Ale nepředbíhejme…

Předmětem studie byla analýza 45 případů dlaždicobuněčného karcinomu vulvy se stromální invazí maximálně do hloubky   5 mm. Histologická skla jednotlivých případů byla zaslána 11 gynekopatologům, kteří se měli vyjádřit jednak k přítomnosti invaze a případně stromální invazi přesně změřit pro účely stagingu. Interpretace invazivního růstu byla doprovázena až překvapivě vysokou variabilitou. Počet nádorů klasifikovaných jako invazivní karcinomy kolísal u jednotlivých patologů v intervalu 21 až 44 případů a diagnostická shoda byla tedy mírná (κ = 0,24). Ve skupině invazivních karcinomů obdobně kolísal i počet nádorů klasifikovaných jako mikroinvazivní karcinom v intervalu 7 až 27 případů a zde dosáhla diagnostická shoda středního stupně (κ = 0,51). Jako přesnější alternativní parametr k hloubce invaze je někdy prezentována celková tloušťka nádoru měřená od nejvyššího bodu na povrchu nádoru k místu maximální invaze. Aktuální studie však tuto domněnku nepotvrdila, neboť diagnostická shoda byla srovnatelná s měřením hloubky invaze (κ = 0,49).

Závěry studie bohužel potvrdily tušenou skutečnost, že interpretace a měření hloubky invaze dlaždicobuněčného karcinomu vulvy je i mezi gynekopatology vysoce subjektivní záležitost. V současnosti není k dispozici žádná jednoznačná objektivní metoda ke zvýšení spolehlivosti tohoto vyšetření. Nezbývá tedy než doufat ve světlou patologickou budoucnost, kdy snad budeme mít v rukou imunohistochemické nebo molekulární metody, které přítomnost invaze spolehlivě identifikují.

Zdroj:

Abdel-Mesih A et al. Interobserver agreement for assessing invasion in stage 1A vulvar squamous cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2013; 37(9): 1336-1341.

– P. Škapa –             

KARDIOPATOLOGIE

… transplantované srdce nebolí

Od roku 1982 bylo celosvětově provedeno více než 110 tisíc transplantací srdce. Doba přežití pacientů se významně prodloužila; v současnosti ti, kteří přežijí jeden rok po transplantaci, mají výhled na průměrně 13 let dalšího života. Jeden rok po transplantaci přežívá 81 % pacientů, pět let přežívá 69 %. Hlavními příčinami smrti během prvních tří let jsou selhání graftu a infekce, po třech letech pak zejména tzv. vaskulopatie srdečního alograftu. Jde o progresivní uzavírání tepen i žil transplantovaného srdce; její symptomy lze někdy pozorovat již za několik měsíců po transplantaci. Četnost vaskulopatie je do jednoho roku po transplantaci 8 %, do pěti let 30 % a do deseti let 50 %. Klinicky má tato komplikace němý průběh – dárcovské srdce je denervované, a proto vznikající ischemie nebolí. Zjistí se až v pokročilém stádiu a jejími projevy jsou pak infarkt myokardu, městnavé srdeční selhávání, arytmie či náhlá smrt. V diagnostice se používá koronární angiografie a intravaskulární ultrazvuk. Endomyokardiální biopsie, která je nezbytnou součástí monitorování akutní rejekce srdce, je pro diagnózu vaskulopatie málo přínosná. Morfologicky jde u vaskulopatie o difúzní koncentrické ztluštění cévní stěny fibromuskulární hyperplazií intimy; jsou postiženy velké subepikardiální koronární kmeny i menší intramyokardiální větve tepen i žil, a to v celé své délce. Léze většinou nejsou kalcifikované. Často se zjistí i chronická zánětlivá infiltrace všech tří vrstev cév – vaskulitida. Patogeneze vaskulopatie není jasná, ve hře jsou jak imunitní buněčné i humorální mediátory, tak i neimunitní faktory. Rizikovými faktory jsou ze strany dárce vyšší věk a aterogenní vlivy, ze strany příjemce neshoda HLA, počet a závažnost atak akutní rejekce, cytomegalovirová infekce a druh použité imunosuprese.

Zdroj:

Seki A, Fishbein MC. Predicting the development of cardiac allograft vasculopathy. Cardiovasc Pathol 2014; 23(5): 253-260.

– I. Šteiner –

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… světlobuněčný odontogenní karcinom je geneticky příbuzný se světlobuněčným karcinomem slinných žláz

Světlobuněčný odontogenní karcinom (SOK) a světlobuněčný (hyalinizující) karcinom slinných žláz (SKSŽ) jsou vzácněji se vyskytující zhoubné nádory postihující nemocné středního a staršího věku, častěji ženy. Zatímco SOK postihuje čelisti (převážně mandibulu), tak SKSŽ vychází nejčastěji z malých slinných žlázek dutiny ústní, zejména patra nebo kořene jazyka. Oba nádory se chovají agresivně s možností lokoregionální recidivy a metastazování do regionálních lymfatických uzlin. Vzhledem k jejich morfologické podobnosti může být diferenciální diagnostika SOK a SKSŽ obtížná a důležitým hlediskem zůstává přesná lokalizace afekce.

Recentně byla autorským kolektivem Antonescu et al. (1) v SKSŽ zjištěna přítomnost translokace EWSR1-ATF1. Autoři Bilodeau et al. (2) navázali na tuto práci a vyšetřovali přítomnost této genetické změny u 12 SOK a 14 SKSŽ s cílem blíže porovnat molekulárně genetický profil těchto dvou nádorů a případně zjistit možnosti jejího využití v diferenciální diagnostice. Přestavbu EWSR1 prokázali u 5/6 (83 %) SOK a u 12/13 (92 %) SKSŽ. U čtyř případů SOK se vyšetření technicky nezdařilo a 2 EWSR1-negativní případy SOK byly na základě pečlivého zhodnocení morfologického vzhledu reklasifikovány jako světlobuněčná varianta kalcifikujícího epiteliálního odontogenního tumoru (Pindborgova tumoru).

Na základě výsledků autoři dovozují, že SOK a SKSŽ jsou geneticky velmi blízké nádory a nabízejí úvahu, že SOK je „pouhou“ centrální, resp. intraoseální variantou SKSŽ, čemuž by odpovídalo také podobné biologické chování obou nádorů.

Zdroje:

1. Antonescu CR et al. EWSR1-ATF1 fusion is a novel and consistent finding in hyalinizing clear-cell carcinoma of salivary gland. Genes Chromosomes Cancer 2011; 50(7): 559-570.
2. Bilodeau EA et al. Clear cell odontogenic carcinomas show EWSR1 rearrangements: a novel finding and a biological link to salivary clear cell carcinomas. Am J Surg Pathol 2013; 37(7): 1001-1005.

– J. Laco –

CYTODIAGNOSTIKA

… Papanicolauova společnost cytopatologie vyvinula nové doporučené postupy a terminologii pro pankreatobiliární cytologie

Vznik byl motivován potřebou těsnější klinicko-morfologické korelace a stále častějším konzervativním přístupem k zjištěným onemocněním.

Nově navrhovaný systém je šestistupňový:

• I. nediagnostický
• II. negativní
• III. atypický
• IV. neoplastický – benigní a jiné
• V. suspektní (z malignity)
• VI. pozitivní / maligní

Tradičně dokonalou prezentaci ke článku publikovanému zjara v Cancer Cytopathology přednesla M. Pitman v Ženevě v průběhu 38. evropského cytologického kongresu. Věnovala se blíže jednotlivým kategoriím.

• I. Z definice vzorek, který neumožňuje poskytnout jakoukoli užitečnou informaci. Absence epitelií není nezbytně důvodem k zařazení do této kategorie. Pseudocystický obsah je nemá. Do této kategorie nepatří ani bezbuněčný cystický hustý hlen, o něm lze sdělit, že je cystického původu a pokud bude současně vysoké CEA lze diagnostikovat mucinózní neoplazii.
• II. Tuto kategorii lze použít, není-li v zobrazovacích technikách jasná rezistence a materiál obsahuje dostatečné množství benigních buněk. V případě cystického obsahu z pseudocysty je nízký CEA, zvýšené amylázy, KRAS negativní. Z hlediska doporučených postupů lze zmínit průnik molekulárních technologií – pokud je cystického obsahu méně než 0,5 ccm, doporučují autoři upřednostnit vyšetření KRAS nebo GNAS před cytologií.
• III. Atypické epiteliální proliferace nad rámec rozpoznatelných reaktivních změn, indikující avšak ne plně diagnostické… Jde např. o biliární epitel, který není de norma hlenotvorný – pokud ano je nutno ho hodnotit jako atypický. Výsledky cytopatologie je žádoucí podpořit hodnotami amylázy a CEA.
• IV. Do této kategorie jsou řazeny serózní (serózní cystadenom) a jiné (premaligní mucinózní cysty, neuroendokrinní tumory a solidní pseudopapilární neoplazie).
• V. Kategorie s diagnostickými znaky směřujícími k high grade malignitě, s kvalitativním nebo kvantitativním limitem vyjádřených znaků.
• VI. Sem jsou řazeny zejména duktální karcinomy HG, acinární karcinomy, málo diferencované neuroendokrinní nádory, pankreatoblastomy, lymfomy a metastázy.

Zdroj:

Pitman MB et al. Standardized terminology and nomenclature for pancreatobiliary cytology: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines. Diagn Cytopathol 2014; 42(4): 338-343.

– J. Dušková –

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… v diferenciální diagnóze malobuněčného osteosarkomu a Ewingova sarkomu je nyní i BCOR-CCNB3 (Ewing-like) sarkom

Autoři studie propátrali archiv nádorů měkkých tkání a kostí mezi lety 1998 a 2013 s cílem najít sarkomy s morfologií podobnou Ewingovu sarkomu (EwS) definované nově popsanou fúzí genů BCOR (kódující Bcl-6 interagující korepresor a CCNB3 (kódující cyklin B3) a popsat blíže jejich klinicko-patologické a prognostické charakteristiky.

Z tohoto období bylo 134 případů sarkomů klasifikovaných jako Ewing-like bez identifikované fúze, malobuněčný maligní tumor periferní nervové pochvy, nízce diferencovaný synoviální sarkom nebo extraskeletální myxoidní chondrosarkom vyšetřováno s užitím imunohistochemie s protilátkou proti CCNB3. Kontrolní skupina zahrnovala EwS s prokázanou translokací.

Celkem bylo identifikováno 10 případů BCOR-CCNB3 sarkomů, u 9 z nich byla diagnóza konfirmovaná RT-PCR.

Klinicky 9 BCOR-CCNB3 sarkomů postihlo chlapce, všechny v 2. dekádě života (11 - 18 let). 7 tumorů mělo kostní lokalizaci, 6 s extenzí do měkkých tkání. Rozměry byly 50 - 160 mm. Stagingové vyšetření prokázalo metastatickou chorobu v době diagnózy u 4 případů (plíce, kosti). Terapie zahrnovala neoadjuvantní terapii, radioterapii, adjuvantní chemoterapii nebo chirurgickou resekci.

Histologicky šlo o hypercelulární nádory, u 7 případů v morfologickém obraze dominovaly malé okrouhlé až objemné nádorové buňky s nenápadným dvorcem neostře ohraničené bledé až eozinofilní cytoplazmy. Jádra byla angulovaná a hyperchromní, s jemně disperzním až sklovitým chromatinem, bez prominentních nukleolů ve většině případů. Četné byly apoptotické figury a mitotická aktivita kolísala mezi 5 - 37 mitotických figur na 10 zorných polí velkého zvětšení.

Ve 3 případech byla cytomorfologie krátce vřetenitá. Ve všech případech nebyly buňky nijak charakteristicky uspořádány, stroma bylo edematózní až myxoidní, někdy s produkcí drobných myxoidních jezírek, bohatě vaskularizované s tenkostěnnými cévami.

Imunohistochemicky byly tumory charakterizovány nukleární expresí CCNB3, část případů byla CD99, CD117, bcl-2, bcl-6 pozitivních; CK AE1/3, desmin a LCA byly negativní.

Pacienti byli sledováni 5 až 189 měsíců, u 6 pacientů nebyl zaznamenán relaps, 1 pacient přežíval s metastázami v plicích a 3 pacienti zemřeli po 27, 28 a 110 měsících. Ve srovnání s kontrolní skupinou klasických Ewingových sarkomů nebyly zaznamenány signifikantní rozdíly v přežití, nicméně byl zaznamenán trend delšího přežívání u případů BCOR-CCNB3 sarkomů postihujících končetiny.

I když je ve WHO klasifikaci BCOR-CCNB3 sarkom uváděn pod hlavičkou Ewingova sarkomu, jeho genové expresní profily se od Ewingova sarkomu liší, a dle názoru autorů by měl být uváděn jako samostatná jednotka. Vzhledem k poměrně širokému spektru morfologických vzhledů je tak vhodná imunohistochemie s CCNB3 u všech nízce diferencovaných obtížně klasifikovatelných sarkomů, a pro ojediněle pozorovanou fokální tvorbu osteoidu i u případů domnělých malobuněčných osteosarkomů.

Zdroj:

Puls F et al. BCOR-CCNB3 (Ewing-like) sarcoma: a clinicopathologic analysis of 10 cases, in comparison with conventional Ewing sarcoma. Am J Surg Pathol 2014; 38(10): 1307-1318.

– K. Veselý –