Detekce nedostatečné snahy a simulace kognitivního oslabení během neuropsychologického vyšetření pomocí metod RBANS a SIMS

Souhrn

Jedním z aktuálních témat neuropsychologické dia­gnostiky je detekce simulace kognitivního oslabení a nedostatečné snahy během vyšetření. Důvodem simulace kognitivního oslabení či nedostatečné snahy může být získání různých výhod, např. finančních, materiálních, nebo pozornosti jiných osob. Při detekci simulace a nedostatečné snahy jsou využívány různé typy metod, např. testy kognitivních schopností či testy určené speciálně pro detekci simulace. Tento článek se zaměřuje na popis dvou konkrétních metod a jejich psychometrických vlastností –  Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) a Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS). V rámci neuropsychologického testu RBANS lze snahu hodnotit pomocí několika ukazatelů. SIMS je inventářem zaměřujícím se nejen na hodnocení simulace kognitivního oslabení, ale i na hodnocení dalších oblastí psychopatologie.

Klíčová slova:

simulace – nedostatečná snaha – kognitivní oslabení – neuropsychologická diagnostika – RBANS – SIMS

Úvod

Neuropsychologická dia­gnostika kognitivních funkcí je nedílnou součástí vyšetření neurologických pacientů s širokou škálou dia­gnóz (nádory mozku, epilepsie, RS, aj.), ale také pacientů psychiatrických. Vyšetření kognitivních funkcí se v neurologické praxi provádí pomocí screeningových testů kvůli zmapování kognitivního deficitu a podle výsledků je doporučeno podrobné neuropsychologické vyšetření. V rámci komplexního neuropsychologického vyšetření se používají buď fixní neuropsychologické baterie (např. Neuropsychological Assessment Battery [NAB], Halstead– Reitan Neuropsychological Bat­tery [HRNB], aj.), nebo flexibilní baterie sestavené podle zaměření a možností na straně pacienta z většího množství testů zaměřených na různé kognitivní funkce.

V rámci neuropsychologické dia­gnostiky je nezbytné usilovat o co nejlepší validitu získaných výsledků. Proto je jedním z aktuálních témat neuropsychologické dia­gnostiky zjišťování simulace či předstírání kognitivního oslabení a nedostatečné snahy během vyšetření. Důvodem simulace či předstírání kognitivního oslabení může být získání různých výhod např. finančních či materiálních [1]. Nedostatečná snaha může být způsobena celou řadou faktorů, jako jsou nízká motivace, únava, bolesti či nedostatečná edukace ze strany odborníka. Detekce simulace či nedostatečné snahy během vyšetření je možná pomocí různých typů metod [1– 7].

Konkrétně lze v rámci této problematiky použít ukazatele nedostatečné snahy v rámci metody Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS) [3] a speciálně vyvinutou metodu pro detekci simulace různých typů obtíží Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) [1].

Pojmy simulace deficitu a nedostatečná snaha podat dobrý výkon

Termín simulace byl oficiálně definován v roce 1980 Americkou psychologickou asociací ve třetím vydání Dia­gnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-III) [8]. Následující verze Dia­gnostického a statistického manuálu duševních poruch, vč. DSM-5, uvádí, že simulace není považována za duševní poruchu, ale měla by být v centru pozornosti odborníků, jelikož má značné psychosociální, ekonomické a právní dopady. V DSM-5 je simulace definována jako záměrné vytváření falešných či velmi zvýrazněných fyzických či psychických symptomů, motivované vnějšími pobídkami, mezi něž patří např. získání finanční kompenzace či vyhnutí se trestu odnětí
svobody [8].

V odborné literatuře se v souvislosti se simulací deficitu lze setkat s pojmy simulation, feigning, malingering [1,9– 11]. Tyto pojmy označují situaci, kdy je cílem testovaného jedince vytvořit dojem přítomnosti nemoci. Jedinci předstírající onemocnění uvádějí symptomy nemoci v přehnané míře nebo si stěžují na nepřiměřené snížení schopností. Na posuzování validity výsledků jsou využívány performance validity tests (PVTs) a symptom validity tests (SVTs) [12]. PVTs se vztahují ke zjišťování toho, zda jedinec podává výkon odpovídající jeho skutečným schopnostem, a SVTs se týkají hodnocení validity uváděných symptomů [13].

Při detekci simulace jsou využívány různé typy metod a jejich kombinace. Jedná se o strukturované rozhovory, např. Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS) [2]. K hodnocení validity výkonu a snahy během vyšetření lze použít vybrané subtesty neuropsychologických a kognitivních testů (např. úlohy v metodě Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status [RBANS], úlohy ve Wechslerově inteligenční škále pro dospělé [WAIS-III] nebo úlohu rekognice u Rey Osterriethovy komplexní figury) [14]. Používají se také testy určené speciálně pro detekci simulace, mezi něž patří metoda Structured Inventory of Malingered Symptomatology
(SIMS) [1].

RBANS a detekce nedostatečné snahy během vyšetření

RBANS je neuropsychologická screeningová metoda sloužící ke komplexnímu a zároveň rychlému vyšetření kognitivních funkcí [3]. Je určena pro osoby ve věku od 12 do 89 let a její administrace trvá 20– 30 min. Validitu výsledků metody RBANS lze posoudit pomocí několika ukazatelů. Jedná se o Effort index (EI) [15], Effort scale (ES) [16], Performance validity index (PVI) a Charleston revised index of effort for the RBANS (CRIER). Na základě těchto indikátorů validity lze posoudit, zda testovaný jedinec podává během vyšetření výkon odpovídající jeho skutečným schopnostem.

Effort index

Effort index byl navržen na základě studií zkoumajících subtesty neuropsychologických metod vhodných ke zjišťování simulace neurokognitivního oslabení či nedostatečné snahy během vyšetření [17– 20]. EI je vypočítán na základě skórů dvou subtestů metody RBANS –  Rekognice slov a Opakování čísel. Důvodem je, že u těchto typů úloh bylo prokázáno, že dobře odlišují jedince, kteří deficit simulují, od těch, kteří se snaží podat dobrý výkon. EI je získán převodem hrubých skórů dvou zmíněných subtestů na vážené skóry. Na základě doporučeného cut-off skóru (> 3) lze poté vyhodnotit, zda jedinec podává výkon odpovídající jeho skutečným schopnostem [15]. Cut-off skór byl odvozen z výzkumného souboru, který tvořili pacienti s různým typem neurologického onemocnění mozku (např. epilepsie, mírné stadium demence, CMP).

Effort scale

Dalším ukazatelem validity výsledků v testu RBANS je ES [16]. ES byl navržen pro hodnocení validity výsledků u starších osob s podezřením na poruchu paměti (např. při Alzheimerově nemoci). Důvodem je, že hodnocení na základě EI vykazuje u starší populace vysokou míru falešně pozitivních případů simulace kognitivního oslabení [21– 23]. ES je spočítán pomocí následujícího vzorce: RBANS ES = (Rekognice slov − (Vybavení seznamu slov + Vybavení povídky + Vybavení figury)) + Opakování čísel. Skór ES nižší než 12 je považován za indikátor nedostatečné snahy podat dobrý výkon během vyšetření [16].

Performance validity index a Charleston revised index of effort for the RBANS

V reakci na vyvinutí indexu ES byly specificky pro populaci starších osob sestaveny další ukazatele validity výkonu v testu RBANS –  PVI a CRIER [22]. PVI je spočítán pomocí následujícího vzorce: RBANS PVI = Vybavení seznamu slov + Vybavení povídky + Vybavení figury + Opakování čísel + Rekognice slov. Na skutečnost, že testovaný jedinec v testu RBANS nepodává dostatečný výkon, poukazuje hodnota PVI menší než 42 [22]. CRIER navíc oproti PVI počítá i s mírou depresivity pacientů hodnocenou pomocí Geriatric Depression Scale (GDS). Důvodem zakomponování skóru v GDS bylo zjištění, že pacienti, u kterých byl podaný výkon považován za nevalidní, vykazovali signifikantně vyšší míru depresivity hodnocenou dle dotazníku GDS než pacienti, u kterých byl výkon hodnocen jako validní. CRIER je spočítán dle následujícího vzorce: RBANS CRIER = Vybavení seznamu slov + Vybavení povídky + Vybavení figury + Opakování čísel + Rekognice slov –  GDS. Hodnoty ukazatele CRIER nižší než 24 poukazují na možnost, že testovaný jedinec nepodává výkon, který by odpovídal jeho skutečným schopnostem [22]. Porovnáním všech čtyřech ukazatelů validity –  EI, ES, PVI a CRIER –  bylo zjištěno, že CRIER vykazuje nejvyšší hodnoty senzitivity, specifity i plochy pod křivkou (area under curve; AUC) [23].

SIMS a zjišťování simulace různých oblastí psychopatologie

SIMS je 75položkový inventář zaměřující se na simulaci 5 oblastí psychopatologie. SIMS je screeningovým nástrojem simulace kognitivních a psychiatrických stížností v širším kontextu (např. forenzní a neuropsychologické vyšetření). SIMS byl vyvinut pro osoby starší 18 let. Validizace probíhala na výzkumném souboru forenzní, psychiatrické a zdravé populace [1]. Adaptace metody SIMS do českého prostředí probíhala v letech 2021– 2023 [24].

Předností SIMS je poměrně jednoduchá administrace a šíře záběru v hodnocení simulace psychopatologie [25]. Vyplnění provádí vyšetřovaná osoba samostatně, administrace je možná skupinově i individuálně. Vyhodnocením SIMS lze získat 5 výsledků: celkový skór a skóry 5 subškál (Psychóza [P], Neurologická porucha [NI], Amnestická porucha [AM], Nízká inteligence [LI], Afektivní porucha [AF]). Celkový skór SIMS poskytuje odhad pravděpodobnosti, že jedinec předstírá symptomy psychiatrické nebo kognitivní poruchy. Vyhodnocení 5 subškál a další analýzy na úrovni jednotlivých položek umožňují kvalitativní analýzu a podrobnější hodnocení simulace napříč různými oblastmi psychopatologie [1]. Je doporučeno používat cut-off skór > 14 pro celkový skór SIMS; pro jednotlivé subškály je doporučeno používat následující cut-off skóry: P > 1, NI > 2, AM > 2, LI > 2, AF > 5 [1,26].

Reliabilita SIMS byla hodnocena pomocí vnitřní konzistence testu a test-retestové reliability. Bylo prokázáno, že celkový skór SIMS dosahuje adekvátní hodnoty vnitřní konzistence s hodnotou Cronbachovo alfa 0,72 [27]. Celkový skór SIMS rovněž vykazoval dostatečnou hodnotu test-retestové reliability (r = 0,72) [27].

Validita SIMS byla hodnocena převážně na základě simulačních studií (simulation studies) či studií porovnávajících známé skupiny (known-groups studies). Simulační studie probíhaly tak, že výzkumné soubory byly sestavovány do podskupin dle toho, jaký druh psychopatologie měli účastníci simulovat [26– 28]. Do ně­kte­rých studií byly zařazeny rovněž výzkumné soubory z forenzní a psychiatrické populace [27,29,30].

Bylo zjištěno, že SIMS vykazuje velmi dobrou diskriminační schopnost, hodnocenou na základě analýzy receiver operating characteristic (ROC) s hodnotou AUC 0,96, jež byla naměřena porovnáním výsledků skupiny vysokoškolských studentů psychologie a skupiny hospitalizovaných psychiatrických pacientů [27]. V rámci souboru 196 vysokoškolských studentů bylo prokázáno, že SIMS vykazuje pozoruhodnou hodnotu senzitivity i specifity u celkového skóru SIMS (96,4% senzitivita; 91,3% specifita) i u skórů jednotlivých subškál SIMS (91,5– 100% senzitivita; 81,5– 93,2% specifita) [28].

Ve studii, do které bylo zařazeno 116 mužských pachatelů rekrutovaných buď z vězeňské populace, nebo z vězeňské psychiatrické nemocnice, bylo prokázáno, že v porovnání s dalšími metodami SIMS odhaluje simulaci s největší přesností [30]. K podobným výsledkům došli i další autoři, kteří do své studie zařadili 55 mužů procházejících soudně nařízeným vyšetřením způsobilosti k právním úkonům a příčetnosti v době spáchání činu [29].

Závěr

Jedním z aktuálních témat neuropsychologické dia­gnostiky a forenzně psychologických vyšetření je detekce simulace kognitivního oslabení a nedostatečné snahy během vyšetření. Důvodem simulace kognitivního oslabení může být získání různých výhod, např. finančních, materiálních, nebo pozornosti jiných osob. V případě nedostatečné snahy mohou mít dále vliv somatické onemocnění, únava, nedostatečná edukace examinátora aj. Při detekci simulace a nedostatečné snahy jsou využívány různé typy metod, např. testy kognitivních schopností či testy určené speciálně pro detekci simulace. Tento článek se zaměřoval na popis dvou konkrétních metod adaptovaných do českého prostředí a jejich psychometrických vlastností –  RBANS a SIMS. V rámci neuropsychologického testu RBANS lze snahu hodnotit pomocí několika ukazatelů jako jsou EI, ES, PVI, CRIER. SIMS je inventářem zaměřujícím se nejen na hodnocení simulace kognitivního deficitu, ale i na hodnocení simulace dalších oblastí psychopatologie, a to psychózy, neurologických příznaků, oslabení intelektu nebo afektivní poruchy. Nicméně je nutné upozornit, že k případnému nesprávnému závěru o přítomnosti simulace či nedostatečné snahy podat dobrý výkon se váže mnoho negativních dopadů. Proto je vhodné kombinovat výsledky více metod zaměřujících se na tuto problematiku současně. Cílem autorů bylo obohatit spektrum dia­gnostických nástrojů určených k hodnocení těchto fenoménů a seznámit odborníky s těmito novými postupy.

Grantová podpora

Tvorba publikace byla podpořena Grantovou agenturou Univerzity Karlovy (projekt č. 62624) a Ministerstvem zdravotnictví České republiky, grant MZ ČR – RVO (Nemocnice Na Homolce – NNH, 193001) IG193001a IG223001.

Konfliktu zájmů

Prof. PhDr. Lenka Krámská, Ph.D. je autorkou české adaptace metody RBANS. Prof. PhDr. Lenka Krámská, Ph.D. a Mgr. Marie Krejčová jsou autorkami české adaptace metody SIMS.