Bolesť u pacientov s roztrúsenou sklerózou a jej vplyv na vybrané aspekty kvality života

Souhrn

Cieľ: Zistiť priemernú intenzitu aktuálne pociťovanej bolesti, jej vplyv na behaviorálnu a funkčnú oblasť života podľa Medical Outcomes Study (MOS) Pain Effects Scale (PES) a aktuálne pociťovanú celkovú kvalitu života podľa Multiple Sclerosis Quality of Life 54 (MSQoL-54). Súbor a metodika: V kvantitatívnej observačnej štúdii participovalo 108 pacientov s RS. Dotazník obsahoval Vizuálnu analógovú škálu bolesti (VAS) na posúdenie intenzity aktuálnej bolesti, MOS PES na zistenie vplyvu bolesti na vybrané funkčné a behaviorálne oblasti kvality života, subjektívne vnímanie celkovej kvality života položkou nástroja MSQoL-54. Opisnou štatistikou boli vyhodnotené priemery a vzťahy Spearmanovým korelačným koeficientom. Výsledky: Pacienti uvádzali priemernú stredne silnú intenzitu bolesti podľa VAS (M = 3,8). Farmakoterapiu užívalo 66,7 % pacientov s efektom občasnej a častej minimalizácie bolesti; najčastejšie nesteroidné antiflogistiká (n = 55). Nefarmakologické metódy využívalo 36 pacientov s občasnou a častou minimalizáciou bolesti; najviac cvičenie. MOS PES ukázal mierny vplyv bolesti na funkčné a behaviorálne oblasti kvality života. Podľa MSQoL-54 bola celková kvalita života hodnotená ako uspokojivá (M = 5,8) a so stúpajúcou intenzitou bolesti sa znižovala. Zvyšujúca intenzita bolesti podľa MOS PES negatívne ovplyvňovala náladu, schopnosť chodiť, spánok, bežné činnosti a rekreačné aktivity. Záver: Objektivizácia bolesti a identifikácia jej vplyvu na kvalitu života pomôže zefektívniť individualizovanú liečbu RS.

Klíčová slova:

kvalita života – bolest – pacient – roztrúsená skleróza – neurológia

Úvod

Roztrúsená skleróza je závažné chronické neurologické ochorenie, v patogenéze ktorého sa uplatňujú dve základné zložky –  zápalová a degeneratívna. Na vzniku RS sa podieľajú viaceré rizikové faktory; ide o genetickú predispozíciu v kombinácii s environmentálnymi faktormi. Genetické faktory sú zodpovedné za 30 % riziko vzniku ochorenia. K ďalším faktorom patria zloženie črevného mikrobiómu, vyšší príjem alkoholu, obezita v detskom veku a rôzne infekčné agensy. Vyššie riziko rozvoja RS je u žien a vyššia progresia u mužov [1].

Bolesť je jedným zo symptómov v klinickom obraze RS, ktorej výskyt je reportovaný v rôznych štúdiách v rozmedzí 29– 92 % pacientov, v priemere 61 %. Etiológia jej vzniku je pomerne široká a presné určenie bolesti je zásadné pre nastavenie terapie a management celkového stavu pacienta. Je spájaná s vyšším stupňom postihnutia hodnoteného metódou Expanded Disability Status Scale (EDDS) [2]. Najčastejšie sa vyskytuje neuropatická a nociceptívna bolesť, ktoré sú prítomné frekvenčne častejšie a percentuálne vo vyššej početnosti pri progresii RS [3]. Neuropatická bolesť súvisí s lokalizáciou zápalového procesu a poškodením centrálnych dráh v mozgu [2,4]. V rámci nociceptívnej bolesti dominuje jej muskuloskeletálny pôvod, ktorý pramení zo zmenených pohybových stereotypov pri motorickej dysfunkcii. Uvedený typ bolesti sa vyskytuje aj pri postihnutí kortikospinálnych dráh u optickej neuritídy. Samostatnou jednotkou je bolesť pri neuralgii trigeminu [2]. Pri RS sa môže vyskytovať aj psychogénna bolesť [5]. Bolesť u pacientov s RS môže potenciálne súvisieť aj v koincidencii prítomnosti ďalších ochorení ako sú napr. bolesti hlavy (migréna, tenzná cefalea), ktoré sú najčastejšie [2]. V kontexte výskytu bolesti u danej skupiny pacientov je potrebné uviesť aj potenciálny vplyv liečby RS na jej prítomnosť ako napr. bolesť pri parenterálnej aplikácii glatiramer acetátu, interferónu. Bolesť pri aplikácii glatiramer acetátu sa môže objaviť bezprostredne po aplikácii injekcie v podobe bolesti na hrudníku. Môže sa tiež vyskytnúť ako prejav lokálnej reakcie v mieste vpichu po podaní [6]. Bolesť môže byť prítomná aj pri nesprávnej technike aplikácie prípravkov parenterálnej terapie [7].

Pri liečbe sa uplatňuje typ a etiológia bolesti. Pri neuropatickej bolesti sa aplikujú tricyklické antidepresíva, antikonvulzíva. Pri neuralgii trigeminu je efektívne podávanie antikonvulzív (karbamazepín, gabapentín, lamotrigín) vrátane doplnkovej liečby aplikáciou myorelaxancií (baklofén) [5]. Ako liečba druhej línie pri neuropatickej bolesti sa aplikujú opioidy (tramadol), nakoľko klasické analgetiká a antiflogistiká nebývajú príliš efektívne. Pri liečbe nociceptívnej bolesti muskuloskeletálneho pôvodu sa uplatňuje hlavne fyzioterapia [2].

 Rozdelenie bolesti z časového hľadiska predstavuje akútny syndróm a chronická bolesť (prítomná u 50– 75 % pacientov) [4,5]. Aj napriek častému výskytu bolesti môže byť uvedený symptóm poddia­gnostikovaný v kontexte iných viditeľných symptómov ako sú napr. poruchy chôdze a rovnováhy, poruchy vízu, typ bolesti. Je to zároveň faktor negatívne ovplyvňujúci každodenné fungovanie, spánok, náladu, prežívanie, vnímanie zdravia, radosti zo života, schopnosť pracovať (zamestnanie), sociálne kontakty a kvalitu života [8– 10].

Intenzitu bolesti je u danej skupiny pacientov možné objektívne posúdiť jednoduchou unidimenzionálnou sebaposudzovacou analógovou škálou Vizuálna analógová škála (Visual Analogue Scale; VAS) [2,3,10,11]. V kontexte holistického prístupu v rámci posúdenia intenzity bolesti u pacientov s RS sú unidimenzionálne škály (ako VAS) dostatočne citlivé [12]. Na posúdenie vplyvu bolesti na kvalitu života u pacientov s RS je v klinickej praxi dostupný sebaposudzovací nástroj The Medical Outcomes Study (MOS) Pain Effects Scale (PES) [13,14]. MOS PES je súčasťou nástroja Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI). Iným nástrojom je Multiple Sclerosis Quality of Life 54 (MSQoL-54). V kontexte hodnotenia kvality života je možné použiť viac nástrojov, generických alebo špecifických. Neexistuje ale konsenzus, ktorý nástroj na posúdenie kvality života je najvhodnejší u danej skupiny pacientov [15]. Verbalizácia zníženia kvality života pacientov je podmienená aj deficitom sebestačnosti v aktivitách denného života a viac v prípadoch, ak sú závislí od pomoci okolia, vystavení riziku sociálnej izolácie a obmedzeniu schopnosti pracovať. K iným faktorom ovplyvňujúcim kvalitu života patrí typ RS a úroveň neurologického postihnutia, sociálna podpora, dosiahnuté vzdelanie, vek a zamestnanie [16].

Vzhľadom na vyššie uvedené východiská sme si stanovili niekoľko cieľov. V súbore pacientov zistiť priemernú intenzitu aktuálne pociťovanej bolesti, vplyv bolesti na behaviorálnu a funkčnú oblasť života podľa MOS PES, na aktuálne pociťovanú celkovú kvalitu života podľa MSQoL-54 a zistiť medzi vyššie uvedenými premennými existenciu signifikantného vzťahu.

Materiál a metodika

Súbor

Súbor tvorilo 163 dospelých pacientov s RS. Výber do súboru bol zámerný, podľa vopred zadefinovaných zaraďujúcich kritérií: vek pacienta ≥ 18 rokov, dia­gnostikované ochorenie RS (G35 podľa MKCH-10) bez ohľadu na dĺžku prítomnosti RS, verbalizácia prítomnosti bolesti v čase zaradenia do štúdie, ale nesmie vyplývať z pridruženého ochorenia, ktoré má súvislosť s akútnou a chronickou bolesťou (vertebrogénne a reumatické ochorenia, primárne bolesti hlavy, onkologické ochorenia) a ochota participovať v štúdii s podpísaním informovaného súhlasu. Nesplnenie minimálne jedného zaraďujúceho kritéria bolo indikátorom pre exklúziu. Práve pre prítomnosť bolesti v súvislosti s jej výskytom, ako symptómu pridruženého ochorenia u pacientov s RS, bolo vylúčených 55 respondentov. Na základe zadefinovaných inkluzívnych a exkluzívnych kritérií sme teda do záverečného spracovania empirických dát zaradili 108 respondentov, z toho bolo 94 (87,0 %) žien a 14 (13,0 %) mužov. Priemerný vek súboru bol 40,4 ± 9,8 rokov (min. 19, max. 70 rokov) s priemernou dĺžkou ochorenia RS 8,1 ± 7,4 rokov (min. 10 mesiacov, max. 32 rokov). Najviac boli zastúpení respondenti so stredoškolským vzdelaním (55,6 %) a zamestnaní na plný úväzok (45,4 %). Prítomnosť pridruženého ochorenia uviedlo 57 respondentov, z toho najčastejšie boli prítomné endokrinné (n = 19) a kardiovaskulárne (n = 17) ochorenia.

Metodika

Dizajn štúdie: prospektívna prierezová observačná štúdia. Na zber empirických údajov bola použitá dotazníková metóda. Prvou položkou dotazníka bola informácia o prítomnosti/ pociťovaní bolesti, v prípade kladnej odpovede pacient pokračoval v jeho vyplnení. Na posúdenie aktuálne pociťovanej intenzity bolesti bola použitá unidimenzionálna VAS. Pacient hodnotil intenzitu na stupnici 0– 10, kde 0 = neprítomná bolesť, 10 = maximálna. Bolesť bola hodnotená z hľadiska intenzity podľa číselného hodnotenia nasledovne: 1– 3 = mierna, 4– 7 = stredne silná, 8– 10 = silná [3]. Dotazník ďalej obsahoval nástroj MOS PES, ktorý je súčasťou MSQLI. Obsahuje šesť položiek a zisťuje vplyv bolesti na vybrané funkčné a behaviorálne oblasti kvality života pacientov s RS. Respondent pri každej z položiek odpovedá na 5-stupňovej škále Likertovho typu s bodovým rozmedzím 1– 5 bodov (vôbec = 1 bod, málo = 2 body, mierne = 3 body, dosť = 4 body, extrémne = 5 bodov). Celkové skóre je v rozmedzí 6– 30 bodov; čím vyššie bodové skóre, tým vyšší vplyv na vybrané oblasti kvality života [17]. Na zistenie subjektívneho vnímania celkovej kvality života bola použitá položka č. 53 z nástroja MSQoL-54. Pacient hodnotí kvalitu života na 10-stupňovej analógovej škále tvárí, kde 0 = najhoršia možná kvalita, 10 = najlepšia možná kvalita [18]. Časť dotazníka tvorili položky vlastnej konštrukcie zamerané na manažment bolesti (užívanie farmakoterapie a frekvencia jej užívania, ktoré lieky konkrétne užívajú, využívanie nefarmakologických metód). Pri zisťovaní frekvencie užívania farmakoterapie si pacient vybral z nasledovných možností: každý deň, < 3-krát/ týždeň, ≥ 3-krát/ týždeň, príležitostne, nikdy [3]. S ktorou možnosťou sa najviac stotožňoval, označil zakrúžkovaním. V súvislosti s užívaním farmakoterapie a využívania nefarmakologických metód sme sa zamerali aj na posúdenie efektu daných metód na zmiernenie bolesti. Pacient zakrúžkovaním označil efekt, ktorý podľa neho najviac vystihoval ako efektívnu metódu (farmakoterapia, nefarmakologické metódy) na zmiernenie jeho bolesti: nikdy, občas, často, vždy. V dotazníku boli zaradené aj demografické položky; zisťované boli pohlavie, vek, dĺžka trvania RS, dosiahnuté vzdelanie, pracovný status, pridružené
ochorenia.

Elektronickú verziu dotazníka sme vytvorili pomocou internetovej služby Google Forms (Google, Mountain View, CA, USA) a distribuovali sme ich cez sociálnu sieť Facebook (Meta, Menlo Park, CA, USA) do dvoch skupín združujúcich pacientov s RS. Do predtestu bolo zapojených 7 pacientov s RS. Zber dát prebiehal v apríli 2023.

Analýza a vyhodnotenie empirických údajov

Získané empirické údaje boli okódované a prepísané do programu Microsoft Excel (Microsoft, Redmont, WA, USA) a vyhodnotené v štatistickom programe SPSS Statistics 26 (IBM, Armonk, NY, USA). S použitím deskriptívnej štatistiky boli vyhodnocované položky so zameraním na manažment bolesti; počítané boli absolútna (n) a relatívna (%) početnosť. Priemerná intenzita bolesti (podľa VAS) a priemerné bodové skóre vnímania celkovej kvality života (podľa položky č. 53 z MSQoL-54) boli vyjadrené cez aritmetický priemer (M), smerodajnú odchýlku (standard deviation; SD), minimálnu (min.) a maximálnu (max.) hodnotu ako aj vplyv bolesti na funkčnú a behaviorálnu oblasť kvality života podľa MOS PES. Na zistenie vzťahu medzi aktuálne pociťovanou priemernou intenzitou bolesti a funkčnou a behaviorálnou oblasťou života (MOS PES) a vzťahu medzi aktuálne pociťovanou priemernou intenzitou bolesti (VAS) a celkovým vnímaním kvality života (položka č. 53 z MSQoL-54) bol použitý Spearmanov korelačný koeficient (rS). Korelačný koeficient je číslo, ktoré nadobúda hodnoty v rozmedzí od – 1 až po +1. Korelácia môže byť kladná (hodnota sa blíži k +1) a záporná (hodnota sa blíži k – 1). Ak sa hodnota rS blíži alebo je rovná nule, tak medzi dvomi testovanými veličinami neexistuje žiadny vzťah, je to nulová korelácia [19]. Korelačný koeficient rS sa interpretuje podľa určených prahových hodnôt, kde 0,01 až 0,30/ – 0,1 až – 0,30 je kladná/ záporná slabá korelácia, 0,4 až 0,6/ – 0,4 až – 0,6 je kladná/ záporná stredne silná korelácia, 0,7 až 0,9/ – 0,7 až – 0,9 je kladná/ záporná silná korelácia, 1/ – 1 je kladná/ záporná veľmi silná/ dokonalá korelácia [20]. Všetky dáta boli testované na hladine významnosti 5 % (p < 0,05).

Výsledky

Jedným z cieľov bolo zistiť intenzitu aktuálne pociťovanej bolesti, ktorá bola na úrovni stredne silnej (3,8 ± 2,3; min. 1, max. 9). V tab. 1 uvádzame informácie týkajúce sa manažmentu bolesti. Z výsledkov v tab. 1 vyplýva, že 66,7 % pacientov užíva farmakoterapiu, ktorá vedie najčastejšie ku občasnej alebo častej minimalizácii bolesti. Najviac pacientov (n = 55) užíva lieky z indikačných skupín nesteroidných antiflogistík. Nefarmakologické metódy v rámci manažmentu bolesti využíva 36 pacientov, ktoré občas alebo často zmierňujú prítomnú bolesť. Najčastejšie pacienti využívali cvičenie, fyzikálne metódy (aplikácia tepla a chladu), spánok a odpočinok.

V tab. 2 uvádzame priemerné hodnoty funkčnej a behaviorálnej oblasti kvality života pacientov podľa MOS PES. Z výsledkov v tab. 2 vyplýva, že bolesť má mierny vplyv na všetky funkčné a behaviorálne oblasti kvality života podľa nástroja MOS PES. Podľa celkového priemerného bodového skóre 18,3 bodov má bolesť mierny vplyv na posudzované oblasti kvality života v danom nástroji.

Celkovú kvalitu života s použitím položky č. 53 nástroja MSQoL-54 súbor pacientov hodnotil ako uspokojivú (5,8 ± 2,0, min. 0, max. 10).

Ďalej sme zisťovali existenciu vzťahu medzi aktuálne pociťovanou bolesťou a jednotlivými oblasťami kvality života podľa MOS PES a tiež MOS PES ako celkom a medzi pociťovanou bolesťou a vnímaním celkovej kvality života (položka č. 53 MSQoL-54), výsledky uvádzame v tab. 3. Z výsledkov v tab. 3 vyplýva, že vzťahy medzi bolesťou a piatimi posudzovanými atribútmi kvality života podľa MOS PES vyšli ako signifikantné kladné slabé až stredne silné, čo znamená, že zvyšujúca sa intenzita bolesti má negatívny vplyv na náladu, schopnosť chodiť alebo pohybovať sa, spánok, bežné činnosti a rekreačné aktivity. Vzťah medzi bolesťou a radosťou zo života nebol signifikantný (p = 0,099).

Ďalej je zrejmé, že medzi bolesťou a vnímaním celkovej kvality života podľa MSQoL--54 existuje signifikantný vzťah. Vzťah je negatívny stredne silný, čo znamená, že so stúpajúcou intenzitou pociťovanej bolesti dochádza ku vnímaniu nižšej celkovej kvality života.

Diskusia

Štúdia prezentuje výsledky posúdenia priemernej aktuálne pociťovanej intenzity bolesti a jej vplyv na behaviorálnu a funkčnú oblasť kvality života podľa MOS PES a na vnímanie celkovej kvality života podľa MSQoL-
-54 v období inklúzie do štúdie. Z výsledkov vyplýva, že pacienti s RS pociťujú aktuálne bolesť, jej intenzita podľa unidimenzionálnej škály VAS je na úrovni stredne silnej. Podobnú hodnotu priemernej aktuálnej pociťovanej intenzity bolesti verbalizovali aj pacienti v iných štúdiách [11,21]. V našej štúdii podľa výsledkov je zrejmé, že pacienti v manažmente bolesti využívajú farmakologické a nefarmakologické metódy. Farmakoterapiu užíva 66,7 % pacientov. V komparácii s inými štúdiami, percentuálny podiel pacientov, ktorí užívajú farmakoterapiu za účelom minimalizácie bolesti je rôzny, napr. 48 % [22], 67,7 % [23]. Na základe uvedených výsledkov môžeme súhlasiť so závermi, že pacienti s RS častejšie vyžadujú farmakologickú liečbu [22]. V našej štúdii boli nesteroidné antiflogistiká a antikonvulzíva najčastejšie užívanými indikačnými farmakologickými skupinami na zmiernenie bolesti. V komparácii s inými štúdiami uvádzali respondenti najčastejšie antikonvulzíva a analgetiká [3,10,23], antikonvulzíva a tricyklické antidepresíva [22]. V uvedenom kontexte je potrebné uviesť, že aplikácia konkrétnych indikačných skupín farmakoterapie súvisí s patofyziologickými mechanizmami vzniku bolesti u daného ochorenia (napr. neuralgia trigeminu, bolesti hlavy, Lhermittov príznak) [24]. V manažmente bolesti sú u danej skupiny pacientov odporúčané kanabinoidy, myorelaxanciá, antikonvulzíva, antidepresíva, botulotoxín na jej minimalizáciu [25]. V našej štúdii pacienti využívali aj nefarmakologické metódy na zmiernenie bolesti, najčastejšie uvádzali cvičenie v podobe aeróbneho cvičenia (silový tréning), strečingu a jogy. Aeróbne cvičenie je u pacientov s RS odporúčané a má byť súčasťou každého multidisciplinárneho plánu manažmentu bolesti, musí byť však pacientom tolerované a bezpečné. Joga je formou fyzickej aktivity odporúčaná u danej skupiny pacientov pre minimalizáciu bolesti [25].

Ďalším cieľom bolo zistiť vplyv bolesti na vybrané aspekty kvality života. Výsledky našej štúdie potvrdili jej signifikantný vplyv na behaviorálnu a funkčnú oblasť kvality života podľa nástroja MOS PES. Bolesť súvisí s realizáciou každodenných aktivít, zamestnanosťou a kvalitou života pacientov s RS [22] a náladou [23]. Práve obmedzená schopnosť pohybu, chôdze a zhoršená koordinácia pohybov, ktorá je hodnotená v rámci funkčnej oblasti kvality života ovplyvňuje negatívne aj behaviorálnu oblasť kvality života. Ide o vplyv na náladu (depresívne ladenie) a emócie (negatívne) [12,23]. Naša štúdia v komparácii s inými štúdiami potvrdzuje, že bolesť je symptóm a zároveň problém u danej skupiny pacientov s presahom do viacerých oblastí života s negatívnym dopadom na jeho kvalitu, čo dokladujú aj viaceré štúdie [3,10]. Zároveň štúdia potvrdzuje prítomnosť bolesti u danej skupiny pacientov, čím poukazuje na dôležitosť jej objektivizácie, ktorá je možná aj prostredníctvom jednoduchého skríningového nástroja.

Výskumná štúdia má aj svoje limitácie: Cieľom príspevku nebolo objektivizovať typy bolesti u danej skupiny pacientov a ani zisťovať rozdiely v bolesti vzhľadom na demografické premenné ako pohlavie, vek, dĺžka ochorenia, dosiahnuté vzdelanie a pracovný status. Ďalšou limitáciou je, že nebol hodnotený typ SM a mierou neurologického postihnutia podľa EDSS v súvislosti so spôsobom zberu dát.

Záver

Podľa výsledkov našej štúdie pacienti so SM pociťujú bolesť na úrovni stredne silnej intenzity, v manažmente ktorej využívajú kombináciu užívania farmakoterapie a nefarmakologických metód. Prítomná bolesť má mierny vplyv na všetky oblasti kvality života podľa nástroja MOS PES. Celková kvalita života bola hodnotená ako uspokojivá, avšak so stúpajúcou intenzitou pociťovanej bolesti dochádza ku vnímaniu nižšej celkovej kvality života.

Objektivizácia aktuálnej pociťovanej bolesti u pacientov s RS predstavuje iniciálny krok v rámci efektívneho manažmentu bolesti. Identifikácia metód preferovaných samotnými pacientmi môže poukázať na pre nich vhodné metódy zmiernenia bolesti. Podobne aj zisťovanie jej vplyvu na vybrané oblasti kvality života pomôže zefektívniť poskytovanie individualizovanej liečby uvedeného ochorenia, a tým zvýšiť kvalitu života danej skupiny pacientov.

Poďakovanie

Autori príspevku ďakujú všetkým pacientom s RS ochotným vyplniť dotazník.

Etické aspekty

Práca bola vykonaná v zhode s Helsinskou deklaráciou z roku 1975 a jej revíziami v rokoch 2004 a 2008. Práca bola odsúhlasená Etickou misiou Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Martine (30. 3. 2023, č. schválenie: EK 25/ 2023).

Konflikt záujmov

Autori deklarujú, že v súvislosti s predmetom štúdie nemajú žiadny konflikt záujmov. Pacienti podpísali Informovaný súhlas so zaradením do štúdie.