Mechanická trombektómia v liečbe akútnej ischemickej cievnej mozgovej príhody v detskom veku

Souhrn

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manu script met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Vážená redakcia,

akútna ischemická CMP (iCMP) je zriedkavé ochorenie v detskom veku. Incidencia iCMP sa uvádza od 2,3 do 13 na 100 000 detí/rok [1].

Mechanická trombektómia (MT) je štandardnou liečbou iCMP pri oklúzii veľkej tepny u pacientov starších ako 18 rokov. Aktuálne platné indikačné kritéria pre MT (júl 2019) [2]: pacient starší ako 18 rokov, klinický obraz iCMP (min. 2 body v škále National Institute of Health Stroke Scale; NIHSS) a radiologicky potvrdený symptomatický uzáver:

• a) intrakraniálnej časti arteria carotis interna (ACI);
• b) proximálnej časti arteria cerebri media (ACM, segment M1 alebo jej vetvenia-segment M2);
• c) arteria basilaris (AB).

Liečba sa má začať do 6 h od vzniku príznakov (okrem uzáveru AB, kde časové obmedzenie neplatí [2]). Podľa odporúčaní AHA/ASA 2018 (American Heart Association / American Stroke Association) je možné vykonať MT aj po 6. hodine u selektovaných pacientov s CMP v prednej cirkulácii a to opäť u pacientov starších ako 18 rokov [3]. Nemáme však doteraz k dispozícii výsledky MT z randomizovaných štúdií pri liečbe akútnej CMP v detskom veku.

Podľa AHA/ASA 2019 sa odporúča zvážiť prevedenie MT v detskom veku v prípade:

• a) trvajúceho neurologického deficitu v čase intervencie (viac ako šesť bodov v pediatrickej National Institute of Health Stroke Scale [NIIHSS], ev. viac pri postupe podľa kritérií DAWN – DWI [diffusion weighted imaging] or CTP [computerized tomography perfusion] Assesment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo);
• b) rádiologicky potvrdenej oklúzii veľkej tepny;
• c) u väčších detí (s ohľadom na veľkosť triesla, veľkosť tepien, expozícii žiarenia);
• d) rozhodnutie o intervencii v spolupráci s neurológom so skúsenosťami v liečbe CMP u detí;
• e) intervencie vykonávané endovaskulárnym chirurgom so skúsenosťami s detským pacientom a so skúsenosťami s MT u dospelých pacientov [4].

Prinášame kazuistiku 16 ročného dievčaťa (60 kg, 170 cm). Pacientka bola preložená z terénu s náhle vzniknutou ľavostrannou hemiparézou. Pre podozrenie na CMP a predpokladaný dlhý dojazdový čas bol indikovaný okamžitý transport leteckou záchrannou službou do krajského iktového centra s následnou starostlivosťou v Detskej fakultnej nemocnici..

Okolo 13:00 daného dňa po hodine jazdenia na koni stratila inak výborná jazdkyňa rovnováhu v sedle. Postupne sa rozvinula ľavostranná hemiplégia a centrálna paréza n. facialis vľavo. Počas transportu pacientka prestala komunikovať. Neurologický deficit bol pri príchode na CT podľa pediatrickej škály NIHSS 17 bodov. U pacientky bolo o 17:00 zrealizované vyšetrenie CT s nálezom uzáveru ACM vpravo, M1/M2 so suspektným parciálnym obtekaním. Na natívnom snímku CT mozgu bol typický nález dens artery sign (obr. 1), supratentoriálne bol sledovateľný edém pravej hemisféry, diferencia medzi sivou a bielou hmotou bola narušená. Vstupné ASPECT skóre (Alberta stroke programme early CT score) bolo 4 body. O 17:30 (4,5 h od vzniku príznakov), vzhľadom na lokalizáciu, časový odstup, a ischemické zmeny na CT a klinický stav bola vykonaná v celkovej anestéze MT technikou tromboaspirácie, dosiahla sa úplná rekanalizácia – stupeň 3 na škále Thrombolysis in Cerebral Infarction scale (TICI) (obr. 2, 3).

Nasledujúci deň sa neurologický stav pacientky výrazne zlepšil. Pre edém pravej hemisféry sme podávali antiedematóznu liečbu. V úvode bola ordinovaná antitrombotická liečba kyselinou acetylsalicylovou (Anopyrin, Zentiva, Hlohovec, Slovensko) v dávke 100 mg/deň. Mladá pacientka mala doteraz bezvýznamnú osobnú anamnézu. Je študentkou strednej jazdeckej školy a posledné 3 mesiace užívala hormonálnu antikoncepciu.

K dovyšetreniu stavu sme doplnili MRA vyšetrenie. V teritóriu adekvátnej cievy frontotemporoparietookcipitálne vpravo boli prítomné rozsiahle zóny reštrikcie difúzie, axiálne na ploche až 13 × 5cm (MR vyšetrenie 5. deň po mechanickej trombektómii, obr. 4). Vaskultitída nebola potvrdená laboratornými a ani zobrazovacími vyšetreniami.

Pacientka bola odoslaná na špecializované kardiologické pracovisko. Pri transtorakálnej echokardiografii sa zobrazil defekt predsieňového septa (ASD) po podaní kontrastnej látky. Vyšetrenie transezofageálnou sondou preukázalo ASD typu ostium secundum, veľkosti 4 × 6 mm s ľavo-pravým skratom. Skrat sa pri Valsalvovom manévri otočil na pravo-ľavý (možné miesto pre paradoxnú embolizáciu).

Pri pátraní po pôvode trombu/embolu bolo doplnené dopplerovské USG vyšetrenie ciev dolných končatín a CTA brušných ciev, vyšetrenia boli bez dokázanej trombózy. V koagulačných vyšetreniach sme pozorovali mierne zvýšenú koncentráciu D-dimérov. V pátraní po vrodených trombofilných stavoch mala pacientka subnormálnu hladinu antigénu proteínu S. Z hľadiska získaných trombofilných stavov (VTS) pacientka užívala hormonálnu antikoncepciu, nedodržiavala pitný režim, počas výuky v škole strávila niekoľko hodín denne v sedle (tlak na venózne plexy).

S odstupom 2 týždňov sme zrealizovali kontrolné vyšetrenie MR mozgu k posúdeniu vývoja zmien. Došlo k výraznej regresii zmien v povodí ACM vpravo, ischemické zmeny boli lokalizované prevažne na perifériu mozgového tkaniva, resp. na kortex v tejto lokalite.

Pre nález vrodenej vývojovej chyby srdca typu ASD bola pacientka nastavená na antikoagulačnú liečbu nízkomolekulárnym heparínom. Uzáver defektu má pacientka naplánovaný v detskom kardiocentre.

Už 1. deň po MT sme pozorovali neurologické zlepšenie. V úvode bola pacientka somnolentná, odpovedala s latenciou, mala zníženú citlivosť na ľavej strane tela. Rehabilitáciou zregredovala ľavostranná hemiparéza. Pri prepustení mala pacientka minimálnú centrálnu parézu n. facialis, homonymnú ľavostrannú hemianopsiu (nedokázala prečítať začiatok SMS správy). Pacientka odchádzala chodiaca, reč bola zrozumiteľná, sťažovala sa na únavu, výstupné NIHSS 2 body. Celkový stav na modifikovanej Rankinovej škále (mRS) bol 2.

Mechanická trombektómia v liečbe akútnej iCMP je odporúčanou liečbou u dospelých pacientov. V detskom veku chýbajú dôkazy podložené randomizovanými štúdiami. Satti et al analyzujú retrospektívne súbor 29 pacientov dostupných v literatúre v rokoch 2008–2015, kde referujú dobrý klinický stav v odstupe od vykonania MT (priemer v škále mRS < 1 bod) [5].

Sporns et al referujú súbor 12 detí (vek 5–17), kde dobrého klinického výsledku dosiahlo 11 pacientov (vyjadrené na škále mRS 0–2 body) [6].

Savastano et al predstavujú kazuistiku 22 mesačného dieťaťa s oklúziou AB s výborným klinickým výsledkom po MT [7].

Rovnako aj prehľadové práce Sun et al a Madaelil et al ukazujú na výrazný klinický benefit MT v detskej populácii [8,9].

Naša kazuistika a aj výsledky jednotlivých odborných prác poukazujú na benefit MT v liečbe iCMP v detskom veku a to podľa publikovaných prípadov prakticky v celom pediatrickom období. Bola by však potrebná veľká prospektívna randomizovaná štúdia na potvrdenie tohoto predpokladu.

Medzinárodná štúdia, ktorú realizovali Dowling et al s 667 deťmi (vek 29 dní až 19 rokov) s iCMP, identifikovala u 30,6 % srdcovú vadu. Vrodenú chybu srdca malo 59,3 % pacientov, získanú vadu srdca 19,6 %, izolovane foramen ovale patens 15 %. V porovnaní s deťmi bez srdcovej vady sa objavila iCMP u detí so srdcovou vadou v skoršom veku (medián 6,5 roka) [10].

Základným predpokladom pre správnu liečbu iCMP je skorá diagnostika a čo najrýchlejší transport do iktového centra. „Čas je mozog!“ V našom prípade pochádzala pacientka z mesta vzdialeného 80 km od iktového centra, s komplikovanou pozemnou dopravou. Letecký transport a nasledujúca starostlivosť (odovzdanie pacientky intervenčným radiológom hneď po pristátí) umožnil vykonanie MT v najkratšom možnom čase.

MUDr. Ing. David Černík, Ph.D., MBA

Komplexní cerebrovaskulární centrum

Neurologické oddělení

Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, KZ a.s,

Sociální péče 12A

400 11 Ústí nad Labem

e-mail: david.cernik@seznam.cz

Přijato k recenzi: 17. 8. 2019

Přijato do tisku: 30. 10. 2019

Práce byla částečně podpořena grantem KZ a.s.: IGA-KZ-2017-1-2.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.