Výsledky chirurgické léčby pa­cientů s „čistým“ úrazovým epidurálním krvácením

Souhrn

Cíl:
Zhodnocení výsledků chirurgické léčby pa­cientů s čistým úrazovým epidurálním hematomem (EDH) za pětileté období na Neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice Liberec.

Pa­cienti a metody:
Retrospektivní analýza pa­cientů s čistým EDH operovaných v letech 2009– 2013. Zaměřili jsme se na příčiny úrazu, přítomnost alkoholu, stejnostranné fraktury lbi, lokalizaci hematomu, iniciální stav vědomí a časovou posloupnost od vzniku úrazu do doby operace a jejich vliv na výsledný stav pa­cientů. Výsledný stav byl hodnocen pomocí Glasgow Outcome Scale (GOS).

Výsledky:
Za uvedené období podstoupilo 39 pa­cientů kraniotomii pro čistý EDH. Průměrný věk pa­cientů byl 38,3 (6– 71) roků, při dominanci mužů (26; 67 %). Nejčastější příčinou úrazu byl ve 23 případech pád (59 %), u 15 pa­cientů (38 %) jsme zaznamenali vliv alkoholu. Stejnostrannou frakturu jsme nalezli u 34 pa­cientů (87 %). Čas do stanovení dia­gnózy byl u pa­cientů ze spádu krajské nemocnice v průměru 290 min, celkový čas do operace 419 min. V případě pa­cientů mimospádových 302 min, resp. 538 min. Žádný pa­cient nezemřel, 30 pa­cientů (77 %) dosáhlo GOS 4 či 5, devět pa­cientů (23 %) poté GOS 3. Iniciální stav pa­cienta se ukázal jako prediktivní pro výsledné GOS. Nebyl shledán statisticky signifikantní rozdíl mezi GOS u pa­cientů transportovaných přímo do krajské nemocnice a pa­cienty jedoucí přes oblastní pracoviště.

Závěr:
EDH je závažné kraniocerebrální poranění, u něhož výsledek léčby závisí na iniciálním klinickém stavu pa­cienta a jeho včasném a adekvátním ošetření.

Klíčová slova:
epidurální krvácení – kraniocerebrální trauma – prognóza – pozdní diagnóza

Úvod

Epidurální hematom (EDH) i v současnosti patří k závažným kraniocerebrálním (KC) traumatům, je však chirurgicky dobře řešitelný [1– 4] a při včasné dia­gnóze a operaci vykazuje dobrou prognózu. Dřívější možnosti zdravotnictví přesto vedly k výsledkům s ne­úměrně vysokou morbiditou a mortalitou. Příkladem je analýza souboru pa­cientů s EDH ze severočeského kraje v letech 1983– 1987 [5]. Hlavní příčina tehdejších neúspěchů byla přisuzována atypickému průběhu podmíněnému přítomností alkoholu, polytraumatu či různé lokalizaci hematomu vedoucí k opožděné dia­gnóze. Jako podporující činitele byly označeny chyby v organizaci, omezené transportní možnosti a nízká dostupnost CT vyšetření, kdy CT přístroj byl k dispozici pouze v krajském zařízení. Klinická dia­gnóza byla v té době stanovována na základě klasického Petitova schématu, který typicky představuje lucidní interval, kontralaterální hemiparézu a homolaterální mydriázu. Avšak příznačnější pro stanovení dia­gnózy EDH než Petitova trias byl nález stejnostranné zlomeniny lbi [3]. Pa­cienti, kteří později zemřeli, byli operováni již v motoricky areaktivním bezvědomí [5]. V dnešní době není dia­gnóza EDH stanovována pouze na základě klinického stavu, stejně tak nesoudíme na možný EDH jen z pouhého zjištění přítomnosti fraktury lbi. Zlomeninu nalezneme sice takřka u všech pa­cientů, ta je ale obvykle zjištěna souběžně s EDH při CT vyšetření. Většina oblastních nemocnic v současnosti disponuje přístroji CT, a tak je dia­gnóza snadná a převážně i rychlá. To je hlavní rozdíl mezi oběma soubory –  dnešní dostupnost CT.

Záměrem našeho sdělení bylo analyzovat obdobný současný soubor v Libereckém kraji z období mezi roky 2009– 2013, konfrontovat jej se souborem pa­cientů s EDH z let 1983– 1987 v porovnatelných parametrech a navíc zde poukázat na ně­kte­rá trvale slabá místa systému péče o pa­cienty s KC poraněním.

Pa­cienti a metody

Byla provedena retrospektivní analýza pa­cientů, jež podstoupili kraniotomii pro EDH v období 2009– 2013. Zaměřili jsme se na příčiny úrazu, přítomnost alkoholu, stejnostranné fraktury lbi, lokalizaci hematomu, iniciální stav vědomí posouzený pomocí Glasgow Coma Scale (GCS) [6] a časovou posloupnost od vzniku úrazu do doby operace a jejich vliv na výsledný stav pa­cientů.
Výsledný stav byl hodnocen pomocí Glasgow Outcome Scale (GOS) [7] během ambulantních kontrol tři měsíce po úrazu.

Za uvedené pětileté období bylo v Libereckém kraji operováno celkem 60 pa­cientů pro EDH. Všichni byli ošetřeni na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice Liberec (KNL). Nezaznamenali jsme dříve běžné probatorní návrty či snahy o ošetření v oblastních nemocnicích [8], naopak postiženým bylo s menší či větší prodlevou provedeno CT vyšetření, a ti s dia­gnózou EDH byli odesláni k definitivnímu ošetření na naše pracoviště. Provedená CT vyšetření umožnila rozdělit soubor pa­cientů na dvě skupiny, z nichž jedna představovala postižené s tzv. sdruženým EDH, tzn. na ty, u kterých byl na CT skenu mimo EDH nalezen zároveň jiný extra-  či intracerebrální traumatický hematom nebo mozková kontuze, a na tzv. čisté, tzn. bez přidružených poranění. Abychom vyloučili podíl přidruženého poranění mozku a posoudili vliv samotného EDH na prognózu, zabýváme se dále v našem souboru jen sestavou „čistých“ EDH (tab. 1). Ilustrativní pa­cient je uveden na obr. 1.

Pro účely statistické analýzy bylo GOS dichotomicky rozděleno: dobrý výsledek GOS 4 či 5; špatný výsledek GOS 1– 3. Demografická data, iniciální stav pa­cienta, transport přes oblastní nemocnici, lokalizace hematomu a ostatní vstupní parametry byly testovány pro jejich vliv na prognózu.

Výsledky

Celkem jsme operovali 39 pa­cientů pro čistý EDH. Postiženými byli převážně muži středního věku a podle průběhu se jednalo o 35 akutních (do 24 hod), jeden sub­akutní (do tří dnů) a tři chronické (déle než čtyři dny) EDH. Nejčastější příčinou úrazu byl pád (tab. 1), u 15 (38 %) byl zaznamenán vliv alkoholu. Dia­gnóza EDH byla vždy stanovena na podkladě CT vyšetření provedených v oblastních nemocnicích nebo v KNL. Z hlediska lokalizace jsme 46 % hematomů nalezli v temporální, 23 % shodně ve frontální a parietální oblasti a 8 % EDH v zadní jámě. Rentgenologicky či v průběhu operace jsme u 34 pa­cientů (87 %) identifikovali přítomnost stejnostranné fraktury. Přehled je uveden v tab. 2 současně s průměrnými časy do stanovení dia­gnózy pro jednotlivé stupně postižení spádových i mimospádových pa­cientů.

Srovnání pa­cientů transportovaných přímo do KNL a pa­cientů odeslaných přes oblastní nemocnici přináší tab. 3. Čas do stanovení dia­gnózy byl mezi oběma skupinami prakticky stejný (průměrně 290 vs. 302 min), čas mezi dia­gnózou a operací byl delší u pa­cientů transportovaných přes spádové pracoviště (průměrně 129 vs. 236 min).

Celkem 30 pa­cientů dosáhlo GOS 4 či 5 (77 %), devět pa­cientů (23 %) GOS 3. Při rozdělení pa­cientů podle iniciálního GCS na lehký (GCS 13– 15) stupeň postižení: 24 pa­cientů; střední (GCS 9– 12) stupeň postižení: sedm pa­cientů; a těžký (GCS 3– 8) stupeň postižení: osm pa­cientů, se iniciální stav projevil jako prediktivní pro dobrý výsledný stav (p = 0,000901, χ² test). Ze skupiny transportovaných přes oblastní nemocnici (23 pa­cientů) jich do skupiny GOS 3 spadá sedm (30 %), z těch transportovaných přímo do krajské nemocnice (12 pa­cientů) poté pouze dva (16,7 %). Uvedený rozdíl však není statisticky signifikantní (p = 0,450; Fisherův test). Ani ostatní studované parametry včetně věku neměly vliv na prognózu pa­cientů.

Diskuze

EDH je potenciálně život ohrožující těžké KC poranění s mírou úmrtnosti okolo 2– 13 % [2,9– 11]. Při adekvátním a včasném ošetření ale jeho léčba dosahuje dobrých výsledků: 90 % takto ošetřených pa­cientů je hodnoceno ve sledováních jako stupeň 4 až 5 GOS škály [2,4]. Lepší výsledky vykazují pa­cienti iniciálně v dobrém stavu vědomí bez přítomnosti neurologických příznaků před evakuací [1,9,12– 14], což naše série potvrzuje. Naopak prvotně nízké GCS, prodloužený interval mezi úrazem s nástupem neurologických příznaků a evakuací hematomu vyhlídky zraněných zhoršují [1,10,15]. V našem souboru dosáhlo 77 % pa­cientů uspokojivého GOS 4 či 5; zřejmě iniciálně těžší postižení odpovídá za tento rozdíl nebo během příliš krátké doby sledování (kontrola po třech měsících) pa­cient ještě plně nevyužil svůj rehabilitační potenciál a může se v budoucnosti posunout výše.

V současnosti je za standard považováno ošetření EDH do 4 hod [16– 18]. Tuto dobu se obvykle daří naplňovat tehdy, pakliže jsou zranění iniciálně přijímáni do center s neurochirurgickou péčí. V opačné situaci, projdou‑li pa­cienti zprvu oblastní nemocnicí, dochází dle literárních zdrojů i našich zkušeností k časovým prodlevám prakticky ve všech mezikrocích [16– 18], adekvátně tomu i finálně ke zhoršení podmínek pro uspokojivou léčbu [1,10]. Jako další přitěžující kofaktor je někdy uváděn např. věk pa­cienta, komorbidita apod. [1]. To jsou fenomény, které jistě neovlivníme. Hledáme‑li tedy prostor k ovlivnitelnému zlepšení outcome, nenalezneme jej zásadně od chvíle, kdy je již pa­cient operován, ale v době, než se pa­cient k operaci vůbec dostane. Vztah časové posloupnosti úraz– CT– operace, iniciálního GCS a výsledného GOS v tab. 3 poukazuje na nejzásadnější rozdíl mezi spádovými a mimospádovými pa­cienty v položce čas od CT vyšetření do operace. Zde činí rozdíl téměř 2 hod, adekvátně tomu dochází k prodloužení celkového času od doby úrazu do operace. Výsledné průměrné GOS je rovněž příznivější, ačkoliv rozdíl nebyl statisticky signifikantní.

Ze srovnání se souborem z 80. let 20. století vyplývá, že počet operovaných s EDH je v obou porovnávaných souborech za stejně dlouhé období téměř shodný (39 oproti 34) (tab. 4) [5]. Skupina našich pa­cientů byla průměrně vyššího věku 38,3 (6– 71 let) oproti 26,7 (2– 60 let), s čímž souvisí i to, že jsme zaznamenali výrazně nižší počet pa­cientů ve věku do 15 let, čtyři (10 %) oproti 13 (36 %). Lze se jen domnívat, že příčinou je větší dostupnost a kvalita ochranných pomůcek i ochota rodičů své potomky jimi vybavovat. S rozvojem cyklistiky je až překvapivé, že jsme nezaznamenali větší nárůst úrazů způsobených pádem z kola. Důvod může být obdobný, zároveň zde však nejsou uvedena těžká kombinovaná KC poranění, provázející toto sportovní odvětví, která nesplňují kritéria „čistého“ EDH. V našem souboru jsme zaznamenali mezi postiženými rovněž dominanci mužů, nikoliv však již tak výraznou: 26 (67 %), resp. 29 (81 %). Ačkoliv ve srovnání se socialistickým Československem došlo ke značnému nárůstu automobilové dopravy, v četnosti poranění mezi našimi pa­cienty se to nijak neprojevilo. I zde ale může hrát značnou roli významné zastoupení těžkých KC traumat, která nebyla zařazena do tohoto souboru. Jako nejčastější příčinu poranění jsme i my nalezli pád (23, resp. 14 poraněných; tab. 4).

Abychom byli schopni adekvátně posoudit klinický stav v obou souborech, byli jsme nuceni pa­cienty porovnávat stejným zjednodušeným schématem členícím je do čtyř skupin dle slovního kontaktu a výbavnosti motorické odpovědi (tab. 5) namísto rutinně užívané GCS škály [6]. Z tab. 5 je patrné, že naši pa­cienti byli iniciálně v celkově lepším klinickém stavu. Slovní kontakt byl zaznamenán u 28 (72 %) z nich oproti devíti (26 %) z porovnávaného souboru.

Předpokládali jsme, že současné pokrytí CT přístroji povede ke zkrácení průměrného času do stanovení dia­gnózy. Tab. 4 nám tuto premisu potvrdila. U pa­cientů, jejichž CT vyšetření proběhlo v oblastní nemocnici, došlo ke zkrácení času do stanovení dia­gnózy o průměrných 4,6 hod. Paradoxem je ale pravý opak u pa­cientů ze spádu krajské nemocnice. Zde překvapivý nárůst průměrného času o 2,6 hod ovlivnilo zařazení několika jedinců s výrazně delšími dia­gnostickými intervaly, kteří ale ještě splňovali kritéria akutního EDH.

Modifikovanou GOS je v tab. 6 porovnán výsledný stav pa­cientů obou skupin. Je z ní patrné, že většina pa­cientů v obou souborech skončila v dobrém stavu (GOS 5), tedy bez minimálního neurologického postižení nebo jen s ním (26, resp. 16 pa­cientů), tzn. vrátili se do normálního života před úrazem. Zcela zásadní rozdíl jsme zaznamenali v počtu pa­cientů s finálně nejtěžším postižením či úmrtím, tzn. s GOS 2– 1. Zatímco žádný z námi operovaných pa­cientů nezemřel, v porovnávané skupině nepřežilo devět z nich. Uvedené rozdíly však nedosáhly statistického významu (p = 0,4363; Fisher test).

Předpokládáme‑li ve většině případů obdobný způsob chirurgického ošetření dnes i před lety, vyvstává otázka, proč je výsledný stav v obou skupinách natolik rozdílný. Zde přisuzujeme hlavní význam výše uvedenému rozdílu v iniciálním klinickém stavu pa­cientů obou skupin a zkrácení průměrného času do stanovení dia­gnózy v mimospádových nemocnicích. Ten je dle našeho zjištění dnes prakticky srovnatelný s časem ze spádu krajské nemocnice. Dalším pozitivem je centralizace péče –  v současné sérii nebyl žádný pa­cient operován na jiném nežli neurochirurgickém oddělení (na rozdíl od historické série, kde 70 % EDH bylo ošetřeno na spádových chirurgických odděleních [5]). Podpůrným faktorem je jistě i zkvalitnění práce složek Integrovaného záchranného systému a přednemocniční péče, dále pak pooperační intenzivistické péče s trendem v monitorování tkáňového metabolizmu traumatizovaného mozku a morfologickým kontrolám přímo na lůžku pa­cienta příslušných intenzivních jednotek. Všechny tyto okolnosti vedly v naší sérii k nulové mortalitě.

Hlavním úskalím současné péče o KC traumata však nadále zůstává transport ně­kte­rých pa­cientů v iniciálně dobrém klinickém stavu do nejbližší nemocnice, kde je podroben CT vyšetření a následně odeslán k ošetření do nemocnice disponující neurochirurgickou péčí. Dochází tak ke zbytečné prodlevě, která se finálně může odrazit v horším stavu pa­cienta, jak naznačuje podíl pa­cientů s GOS 3 ve skupině takto ošetřených pa­cientů.

Závěr

Navzdory námi zaznamenané nulové mortalitě v analyzovaném souboru je EDH nadále nutno brát jako závažné KC poranění, jehož výsledek léčby i v dnešní době závisí zejména na iniciálním klinickém stavu pa­cienta a jeho včasném a adekvátním ošetření. Při současných propracovaných možnostech chirurgické léčby nelze již očekávat další ovlivnění prognózy na tomto poli. Vzhledem k dobrému pokrytí Libereckého kraje CT přístroji došlo k vyrovnání času do stanovení dia­gnózy spádových i mimospádových pa­cientů, avšak pa­cienti z našeho spádu podstoupili operační zákrok podstatně dříve. Je pochopitelné, že ve snaze převážet tyto pa­cienty přímo do center k definitivnímu ošetření dochází k časovým prodlévám. Přesto v dokonalejší organizaci péče a nových transportních možnostech regionu spatřujeme prostor ke zlepšení. To je mj. i důvod zřízení nového heliportu KNL. Zda skutečně přispěje ke zkrácení doby do definitivního ošetření pa­cientů s KC traumatem v libereckém regionu poznáme až v budoucnu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 18. 2. 2015

Přijato do tisku: 27. 3. 2015

MUDr. Radim Brabec

Neurochirurgické oddělení

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10

460 63 Liberec

e-mail: radim.brabec@nemlib.cz