Kdy vlastně začíná Alzheimerova nemoc – nová kritéria mírné kognitivní poruchy a Alzheimerovy nemoci

Vážená redakce,

od prvních klinických kritérií Alzheimerovy nemoci (AN) uplynulo neuvěřitelných 27 let, během nichž se zjistily tyto nové poznatky:

1. AN se rozvíjí dlouho předtím, než se manifestuje demencí,
2. od konce 90. let byl zaveden koncept mírné kognitivní poruchy (MKP) (kognitivní deficit a normální soběstačnost),
3. patofyziologické procesy AN jsou přítomny i u kognitivně normálních jedinců (preklinická fáze).

Nemoc tedy prochází několika stadii od preklinické fáze přes MKP až po demenci Alzheimerova typu. Proto při novelizaci kritérií byly Národním ústavem pro stárnutí a Alzheimerovou společností ustanoveny tři skupiny odborníků k vypracování samostatných kritérií:

1. pro demenci při AN,
2. pro MKP způsobenou AN a
3. pro preklinickou AN.

Po čtyřech letech tedy vychází další novelizace diagnostického systému, která je založena na obdobných principech, ale v detailech se liší. O předchozích nových kritériích AN z roku 2007 bylo v českém písemnictví referováno již opakovaně [1–3]. Troje kritéria z roku 2011 mají následující stručné charakteristiky (detaily lze nalézt v původních zdrojích):

1. Klinická kritéria pro demenci při AN [4]:
   
   • a)  plíživý začátek,
   • b) jasná kognitivní deteriorace,
   • c)  zjevné amnestické nebo neamnestické (dysexekutivní syndrom, poruchy řeči aj.) příznaky,
   • d)  nepravděpodobná jiná demence (vaskulární, frontotemporální, s Lewyho tělísky) (je třeba vzít v úvahu další faktory, jako depresi).
2. Klinická kritéria pro MKP v důsledku AN [5]:
   
   • a)  změna v kognici zjištěná pacientem, pečovatelem nebo lékařem,
   • b)  porucha v jedné nebo více kognitivních funkcích je hlubší, než by odpovídalo věku a vzdělání pacienta,
   • c)  uchování soběstačnosti s drobný­­mi výpadky v komplexních úkolech (k tomu je možné v českém a sloven­ském prostředí využít některých do­­­­-tazníků [6–8],
   • d)  absence demence. Mezi MKP a demencí není určena přesná hranice, což je sympaticky ponecháno na posouzení klinikovi.
3. Klinická kritéria pro preklinickou AN jsou určena především změnami v ukazatelích a jsou zamýšlena pouze pro výzkumné účely [9].

Zcela novým aspektem všech kritérií je začlenění ukazatelů (biomarkerů), které se týkají mozkomíšního moku a nálezů na zobrazovacích metodách. Ukazatele přítomnosti nebo progrese patologických procesů lze rozčlenit do dvou hlavních kategorií. Hromadění beta amyloidu odráží tyto ukazatele:

• a)  nízká koncentrace beta-amyloidu v mozkomíšním moku (MMM) [10],
• b)  abnormální akumulace radiofarmaka zobrazujícího beta-amyloid na PET mozku.

Ukazatele neuronálního poškození zahrnují dvě skupiny. Jedná se o zvýšenou koncentraci celkového a fosforylovaného tau proteinu v MMM [10]. Druhou skupinu tvoří výsledky na zobrazeních mozku:

• a)  temporo-parietální hypoperfuze na PET mozku,
• b)  atrofie na MR ve specifických oblastech (v temporálních lalocích mediál­­ně, bazálně, laterálně; v parietální kůře mediálně) [např. 11].

Všechny ukazatele by měly sloužit ke dvěma účelům:

1. zvýšit pravděpodobnost, že podkladem je AN, a
2. odhadnout pravděpodobnost progrese do dalšího stadia nemoci (např. z MKP do demence).

Všechna klinická kritéria jsou určena pro rutinní praxi. Použití ukazatelů slouží pro výzkumné účely. Jejich použití je zatím omezeno velkou variabilitou. Bude nutné velké úsilí o standardizaci všech ukazatelů, aby se daly používat jednoduchým způsobem po celém světě [12]. V ČR je používání ukazatelů minimální [13,14].

Pro výzkumníky na poli AN vzniká paradoxní situace, protože během čtyř let jsou jim předložena dvě různá diagnostická kritéria. Teprve čas ukáže, která budou  používána více. Ani jedna z nich neřeší detaily (např. jak má být posuzována velikost mediotemporálních struktur, kdy už se jedná o jejich atrofii, jaký rozsah cévních změn mozku je ještě přípustný pro AN, které koncentrace a které ukazatele v mozkomíšním moku svědčí pro AN apod.). Jedná se tedy o obecné rámce, k jejichž upřesňování bude ještě třeba mnoha studií.

Poděkování

Tento článek vznikl za podpory grantu IGA MZ ČR NS 10369-3.

doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.

AD Centrum, Psychiatrické centrum Praha

Ústavní 91

181 03 Praha 8-Bohnice a UK 3. LF a FNKV, Neurologická klinika

e-mail: bartos@pcp.lf3.cuni.cz