Unilaterální hypoplazie bazálních ganglií u pacientky s epilepsií – kazuistika

Souhrn

U dosud popsaných lézí bazálních ganglií (BG) byly až na jednu výjimku popsány příznaky motorického postižení, behaviorální abnormity nebo porucha řeči. Nyní prezentujeme druhý případ pacienta s unilaterální hypoplazií BG (v našem případě pacientka s lézí BG vpravo) bez motorických abnormit, který současně trpěl temporální epilepsií. Lze předpokládat lézi BG v časných fázích maturace mozku, kdy se ještě může uplatnit neuronální plasticita, a tím schopnost zachovat intaktní motorické funkce. Při hypoplazii BG lze dále předpokládat nedostatečné uplatnění inhibičního vlivu BG na šíření epileptické aktivity a usnadnění rozvoje klinického obrazu temporální epilepsie.

Klíčová slova:
bazální ganglia – motorické funkce – epilepsie temporálního laloku

Úvod

Doposud nebylo popsáno mnoho případů jednostranné izolované léze bazálních ganglií (BG) postihující současně nucleus caudatus i nucleus lentiformis. Bhatia a Marsden roku 1994 shrnuli do té doby publikované případy [1], u všech těchto byly popisovány příznaky motorické, behaviorální či poruchy řeči. Z extrapyramidových motorických příznaků se jednalo o dystonii, choreu či balizmus, v téměř všech případech kontralaterálně ke straně léze, u části pacientů byla přítomna i kontra­laterální centrální hemiparéza.

Později byly publikovány i práce hodnotící neurologický deficit po pre- nebo peri­natální lézi mozku zasahující do oblasti BG. Jsou popsány dva případy poškození pravostranných bazálních ganglií způsobené pravděpodobně amniocentézou v 17. týdnu těhotenství [2], u obou dětí byla přítomna centrální hemiparéza, okohybné poruchy a behaviorální abnormality. Jiná práce sledovala vývoj dětí narozených v termínu, s cerebrálním infarktem prokázaným na neonatálním MR mozku [3]. Některé z dětí, u nichž byla v různém rozsahu postižena BG na jedné straně a u kterých byl v neonatálním období normální neurologický nález, nevykazovalo ani do šesti let věku známky motorického či kognitivního deficitu. Bohužel ale zatím nemáme zprávy o vývoji těchto dětí v dalších letech.

V literatuře existuje i ojedinělá zpráva o téměř úplné absenci levostranných bazálních ganglií bez prokázaných extrapyramidových motorických abnormit u pacienta s refrakterní epilepsií [4]. Autoři předpokládají vaskulární inzult postihující BG v raném stadiu vývoje plodu, vzhledem k zachované capsula interna ještě před vytvořením pyramidové dráhy, tedy před 8. gestačním týdnem. Zachované motorické funkce vysvětlují možným vytvořením či zachováním již vytvořených drah jdoucích z kortexu postižené hemisféry do kontralaterálního striata a dále spoji mezi kontralaterálním globus pallidus internus a ipsilaterálním thalamem/tegmentem (existence obou těchto spojení byla experimentálně prokázána na zvířecích modelech [5,6]). Autoři také nevylučují možné spojení kontralaterálního (intaktního) striata se zbytky ipsilaterálních výstupních jader a jádrem subthalamickým. Ve své práci pak toto ilustrovali hypotetickým grafem zapojení zachovaných struktur v motorických okruzích. Nicméně musíme mít na paměti, že mechanizmy zjištěné u zvířecích modelů nemusí být ve stejném rozsahu přítomny také u lidí.

Kazuistika

Pacientka, 48 let, pravačka, byla neurologicky sledována od 19 let věku, kdy se u ní poprvé manifestovala epilepsie. Matce bylo při narození pacientky 36 let, před jejím narozením prodělala několik spontánních potratů. Těhotenství, porod a poporodní adaptace pacientky byly bez komplikací. V anamnéze neudávala žádná závažná onemocnění kromě pádu s úderem do hlavy v šesti letech. O této události ale bohužel bližší informace nemáme. První epileptický záchvat prodělala v 19 letech věku, po porodu prvního dítěte. Byla zahájena léčba kombinovaným anti­epileptikem (fenytoin v kombinaci s fenobarbitalem). Při této terapii byla pacientka dlouhodobě bez epileptických záchvatů, antiepileptická medikace mohla být tedy po několika letech vysazena. Od 43 let byl ale zaznamenán abúzus alkoholu pro problémy v osobním životě, epileptické záchvaty se objevily znovu. Opět byla nasazena antiepileptická medikace. V posledních dvou letech pacientka udává již plnou abstinenci, záchvaty ale stále i přes léčbu přetrvávají (terapeuticky byly v monoterapii či kombinaci zkoušeny fenytoin, valproát, lamotrigin, levetiracetam, topiramát, pregabalin, karbamazepin, zonisamid). Nicméně dlouhodobě špatná kompenzace epilepsie byla způsobena zčásti i díky non-compliance a nedodržování protizáchvatového režimu. U pacientky se jedná o epileptické paroxyzmy parciální s komplexní symptomatologií s ojedinělou sekundární generalizací, opakující se s frekvencí několikrát do měsíce, často bývá i kumulace více záchvatů v průběhu jednoho dne.

V březnu 2009 byla pacientka hospitalizována na naší klinice právě pro nakupení epileptických paroxyzmů výše popsaného typu.

V objektivním neurologickém nálezu byla svalová síla v normě, šlachookosticové reflexy symetricky výbavné, iritační i zánikové pyramidové jevy nevýbavné, taxe a diadochokinéza v normě. Vyšetření hlavových nervů bylo bez patologie. Svalový tonus byl v klidu bilaterálně v normě, pouze při aktivaci levé horní končetiny došlo k mírnému zvýšení tonu na druhostranné horní končetině. Řeč a intonace byly v normě, stejně tak i mimika. Tapping a jemná motorika bilaterálně v normě, nebyly přítomny známky žádné z extrapyramidových dyskinetických poruch (třes, chorea, balizmus, dystonie či tik). V Rombergově zkoušce pacientka mírně titubovala kolem osy, jinak byly stoj a chůze bez abnormit. Při klinickém vyšetření jsme kladli důraz také na posouzení kortikálních funkcí, pacientka nejevila známky afázie, agrafie, alexie, apraxie, agnozie.

Paměť a kognitivní funkce byly dále podrobněji vyšetřeny neuropsychologem za použití těchto testů: Wechslerova paměťová škála, Wechslerova inteligenční škála, Bentonův vizuálně-retenční test, Trail making test, Test verbální fluence. Vyšetření prokázalo intelektový potenciál při dolní hranici širší normy, nebyl zaznamenán signifikantní pokles performační složky IQ, který bývá přítomen u rozsáhlejších pravostranných lézí mozku. Mnestické funkce se nacházely v pásmu slabého podprůměru s oslabením krátkodobé paměti ve všech složkách. Byla popsána hypoprosexie, slabší schopnost verbální fluence s oslabením slovní výbavnosti, pomalejší psychomotorické tempo. Výkony v testech kognitivních schopností poukazovaly na mírný kognitivní deficit. Emotivita pacientky byla vyrovnaná, bez výraznější anxiety, bez depresivní symptomatiky.

Byla provedena EEG studie včetně záznamu po spánkové deprivaci a ­video-EEG monitorování. V interiktálním EEG byl popsán abnormní graf pro pomalejší, ale reaktivní pozadí, s naznačeným ložiskem nespecifické aktivity temporálně vpravo. Při video-EEG monitorování byl zachycen záchvat parciální s komplexní symptomatologií, s oroalimentárními automatizmy, bez následné sekundární generalizace. Na iktálním EEG byla popsána rytmická delta aktivita nad oběma hemisférami frontotemporálně s pravostrannou převahou ­(obr. 1).

Dále byla provedena MR mozku v sekvencích T1, T2 a FLAIR. Radiolog popsal zcela nediferencovatelné nucleus caudatus vpravo, chybění části globus pallidus a větší části putamen vpravo, v rostrální části putamen byla popsána pseudo­cystická léze. Dále byla popsána atrofie pravého frontálního laloku, rozšíření frontálního a temporálního rohu pravé postranní komory, III. mozková komora byla symetrická. Popsány byly i menší rozměry pravostranného hipokampu a thalamu. Substantia nigra a capsula interna v oblasti předního i zadního raménka byly bilaterálně symetrické, stejně tak nucleus ruber (obr. 2, 3).

Diskuze

Jak je z předchozích kazuistik a ojedinělých souborů zřejmé, jednostranná (i rozsáhlá) léze bazálních ganglií nemusí ještě nutně znamenat vznik klinicky manifestního extrapyramidového syndromu. U naší pacientky bylo z extrapyramidových příznaků přítomno pouze lehké zvýšení tonu stejnostranné horní končetiny při aktivaci druhostranné končetiny. Význam našeho sdělení vidíme hlavně v tom, že jde o teprve druhý podobný publikovaný případ pacienta s jednostrannou absencí bazálních ganglií, který nevykazoval zjevný motorický deficit a který zároveň trpěl epilepsií.

Pokud bychom akceptovali hypotetický model zapojení struktur motorických okruhů při unilaterální hypoplazii bazálních ganglií navržený Kellinghausem et al [4] a aplikovali ho na naši pacientku, nabízelo by se tvrzení, že zachování motorických funkcí závisí především na době vzniku postižení. Jak u Kellinghausova pacienta, tak i u naší pacientky lze vzhledem k bilaterálně zachované capsula interna a absenci příznaků léze pyramidové dráhy předpokládat, že ke vzniku postižení došlo v raném stadiu embryonálního vývoje. Získání a zachování extrapyramidových motorických funkcí by pak bylo možno vysvětlit neuronální plasticitou v této fázi maturace mozku.

Nepřítomnost fatické poruchy u pacientky bychom mohli objasnit tím, že téměř u všech praváků je dominantní levá hemisféra, tedy ta, která u naší pacientky zůstala intaktní. Stejně tak bychom mohli vysvětlit i nepřítomnost alexie, agrafie, apraxie, agnozie.

Psychologickým vyšetřením byl prokázán mírný kognitivní deficit, k jeho přesné příčině se ale vzhledem k anamnéze několikaletého abúzu alkoholu nelze blíže vyjádřit. Bohužel není k dispozici psychologické vyšetření z dřívější doby.

V další rozvaze se nabízí i otázka, do jaké míry mohou zmenšené rozměry určitých částí mozku popsané u naší pacientky souviset s manifestací jejích epileptických záchvatů. V literatuře existují studie hodnotící změny v BG u pacientů s epilepsií temporálního laloku (TLE) – některé sledují velikost jednotlivých částí BG na MR mozku [7,8], jiné se zaměřují spíše na funkci těchto struktur [9,10].

Volumometricky byl u pacientů s TLE nejprve zkoumán hipokampus, jako struktura s předpokládanou rolí v iniciaci a propagaci tohoto typu epileptických záchvatů. Byla opakovaně popsána atrofie především ipsilaterálně, dále byla prokázána souvislost tíže atrofie ipsilaterálního hipo­kampu s délkou trvání TLE [7,8]. Další výzkum se při hodnocení změn velikosti jednotlivých struktur mozku u pacientů TLE zaměřil i na extrahipokampální, subkortikální struktury. Pulsipher et al ve své studii hodnotí velikost hipokampu, ­nucleus caudatus, thalamu, putamen a corpus callosum. Tyto části mozku autoři vybrali po zhodnocení předchozích studií, ve kterých byla měřena velikost struktur s předpokládaným podílem na iniciaci, modulaci a/­nebo propagaci temporálních epileptických záchvatů [9]. Redukce velikosti byla zaznamenána u všech výše uvedených částí mozku, nejčastěji pak u ipsilaterálního hipokampu, corpus callosum a bilaterálně u thalamu (s predominancí ipsilaterálně). U naší pacientky byly prokázány menší rozměry ipsilaterálního hipo­kampu, thalamu, nucleus caudatus i putamen, což je v korelaci s publikovanými údaji (obr. 2, 3).

Dále se v souvislosti s TLE předpokládá inhibiční vliv BG na šíření epileptické aktivity. Bylo zjištěno, že i ve stavu, kdy téměř celý kortex generuje synchronní epileptickou aktivitu se ve striatu v EEG objeví pouze asynchronní pomalé vlny [10]. Epileptická aktivita nebyla v BG registrována u žádného z vyšetřovaných pacientů. Autoři předpokládají desynchronizační působení BG na epileptické výboje, čímž se zabrání dalšímu šíření epileptické aktivity. Tuto myšlenku podporuje i popsaný případ bilaterální alterace striata (objektivně dokumentované hyperintenzním signálem v BG v T2 vážených sekvencích MR mozku) u pacienta po opakovaných parciálních komplexních epileptických záchvatech s ojedinělou sekundární generalizací [11]. S odvoláním na výše zmíněná data bychom tedy mohli předpokládat, že inzult v embryonální fázi vývoje naší pacientky způsobil nejen hypoplazii BG, zjištěnou na MR mozku, ale také funkční alteraci BG, a tedy i usnadnění šíření epileptické ­aktivity a rozvoj klinického obrazu TLE.

Závěr

Předkládaná kazuistika ­demonstruje, že i rozsáhlé unilaterální poškození BG ­nemusí ještě nutně znamenat vznik ­klinicky manifestního ­extrapyramidového ­syndromu. Toto bude pravděpodobně závislé na době vzniku léze. V ­časných stadiích maturace mozku se nejspíše ještě může uplatnit neuronální ­plasticita, a tím i schopnost zachovat ­intaktní motorické funkce. Léze BG může mít i ­souvislost s manifestací TLE, kdy se ­nedostatečně uplatní inhibiční vliv BG na šíření epileptické aktivity.

MUDr. Michaela Kaiserová
Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: michaela.kaiserova@­fnol.­cz

Přijato k recenzi: 16. 12. 2009
Přijato do tisku: 14. 4. 2010