Jaké bude vaše doporučení pro terapii těžké ulcerózní kolitidy?

Žena, narozená v roce 2003, od jara roku 2020 s dia­gnostikovanou ulcerózní kolitidu. V době dia­gnózy měla četné průjmy s intermitentní příměsí krve a hlenu, v průběhu jednoho měsíce před stanovením diagnózy zhubla na hmotnosti 3 kg. Od června 2020 byla léčena perorálními kortikosteroidy, mesalazinem a azathioprinem. Po přechodném a krátkodobém zlepšení měla od jara 2021 opět tenesmy s příměsí krve a hlenu. Provedená koloskopie potvrdila aktivní zánětlivé změny do lienální flexury, verifikované jako eMay 2–3, od lienální flexury do ascendentu byl nález hodnocen jako eMayo 1, cékum a Bauhinská chlopeň byly intaktní, zachycen byl pouze tzv. periapendikulární „patch“ erytém s drobnými erozemi v okolí ústí appendixu. Endoskopický nález a klinický průběh indikoval zahájení bio­logické léčby. Od července 2021 dostávala bio­logickou léčbu infliximabem. Bohužel po úvodní indukční dávce 5 mg/ kg nedošlo ani po následné intenzifikaci terapie infliximabem na 7,5 mg/ kg a zkrácení intervalu na 6 týdnů ke klinickému ani laboratornímu zlepšení stavu. Proto byla od prosince 2021 převedena na druhou linii bio­logické léčby – na terapii vedolizumabem v dávce 300 mg i.v. v indukčním a později v udržovacím režimu po 6 týdnech. Efekt terapie byl velmi dobrý, pacientka byla v celkově v dobrém stavu, měla 1–2 stolice denně, bez krve a hlenu. Na jaře roku 2023 však prodělala těžší respirační infekci s nutností krátkodobého podávání širokospektrálních antibio­tik, po kterém došlo k výraznému zhoršení stavu. Doplňující vyšetření vyloučila infekci Clostridioides difficile a infekci cytomagalovirem. Navzdory intenzifikaci terapie vedolizumabem 300 mg i.v. byly po 4 týdnech zjevné známky aktivity ulcerózní kolitidy, kterou potvrdil také endoskopický nález v květnu 2023 prokazující eMayo 2 v celém tlustém střevě. V této době byla terapie změněna na tofacitinib v dávce 2 × 10 mg denně. Protože terapie v prvních 2 měsících vedla jen k malému zlepšením stavu, bylo pokračováno v podávání tofacitinibu v dávce 2 × 10 mg ještě další 2 měsíce. V říjnu 2023 se však stav nemocné dále zhoršil. Měla sedm krvavých průjmů denně, četné tenesmy, zhubla na hmotnosti 4 kg a také se intermitentně objevovaly zvýšené teploty. Klinický stav svědčil pro akutní těžkou ulcerózní kolitidu (podle americké klasifikace fulminantní kolitida). Nemocnou jsme hospitalizovali a zavedli jsme i.v. terapii kortikosteroidy v dávce 1 mg/ kg, parenterální výživu a parenterální podávání antibio­tik. Třetí den po přijetí do nemocnice a po zavedení intenzivní medikace byla anemická (Hb 101 g/ l), v laboratorním obraze se objevovala vysoká hodnota CRP 48 mg/ l (vstupní hodnota CRP 68 mg/ l), trvaly tenesmy a 5–6 krvavých průjmů za 24 hod, většina z nich v nočních hodinách. V této situaci se nabízí několik variant, jak dále postupovat:

a) akutní chirurgická intervence v podobě subtotální kolektomie a terminální ileostomie;
b) podávání cyklosporinu A v dávce 2 mg/ kg i.v. na dobu 5–7 dnů;
c) terapie infliximabem v dávce 10 mg/ kg v akcelerované frekvenci podání;
d) léčba upadacitinibem v „off-label“ dávkách.

Otázka:

Jaký postup zvolíte jako nejvýhodnější?
Správnou odpověď a komentář naleznete v příštím čísle.