Malé příznaky kontrastující s velkým a progredujícím endoskopickým nálezem

Muž narozený v roce 1947, nikdy vážně nestonal, v posledních několika letech užívá antihypertenziva v monoterapii pro nekomplikovanou hypertenzi. Na podzim 2015 se objevily intermitentně tenezmy, frakcionovaná defekace, bez patologických příměsí, ztráta satisfakce po stolici. V lednu 2016 se podrobil koloskopickému vyšetření, které prokázalo mírně edematózní sliznici v rektu, pevnou a spontánně nekrvácející, ale od 12 cm byl patrný výrazný otok, slizniční řasy nabývaly až polypózního vzhledu, změny postihovaly pouze oblast rektosigmatu, zbývající části tlustého střeva, vč. terminálního ilea, byly s normálním endoskopickým obrazem. Opakovaně byla vyšetřena stolice bakteriologicky a parazitologicky s normálním nálezem. Pro tento neobvyklý nález v rektosigmatu bylo doplněno CT vyšetření malé pánve s nálezem výrazného rozšíření stěny rekta až na 16–20 mm, ze stěny rekta do okolního periproktálního tuku vycházely hyperdenzní pruhy, které byly hodnoceny jako projevy periproktitidy a panikulitidy. Histologické vyšetření biopsií odebraných z rekta potvrdilo výrazný edém sliznice, bez větších aktivních zánětlivých změn, nepřítomnost kryptitidy, kryptových abscesů nebo granulomů. Byla zavedena terapie mesalazinem celkově v dávce 3,2 g denně a intermitentní lokální léčba v dávce 4 g denně ve formě klyzmat. Stav pacienta se zásadně nezměnil ani po roční léčbě.

V dubnu 2017 bylo provedeno kontrolní endoskopické vyšetření, které potvrdilo extenzi zánětlivých změn až do 40 cm, s těžkými změnami na sliznici rektosigmatu cca od 12 cm s přítomností objemných plošných vředů. Histologické vyšetření opět nepřineslo nápadnější nález vyjma extrémního edému a jen mírných a disperzních zánětlivých změn, nápadnější bylo jen zmnožení kapilární sítě v lamina propria mucosae. Pro nejasný nález byl v květnu 2017 vyšetřen opět koloskopicky, tentokrát v IBD klinickém a výzkumném centru ISCARE, kde nové koloskopické vyšetření potvrdilo těžké změny do 40 cm s extrémním otokem sliznice obturující téměř lumen střeva a s několika vředy, poté až na dno céka byl normální nález. Endoskopický videozáznam z tohoto vyšetření je dostupný na webových stránkách časopisu www.csgh.info. Laboratorní vyšetření vykazovalo normální hodnoty krevního obrazu, C reaktivního proteinu, jaterních testů, ferritinu, ASCA/ANCA protilátky byly negativní. Poté bylo doplněno vyšetření magnetickou rezonancí malé pánve, které potvrdilo cirkulární zúžení rektosigmatu, kdy byl aborální konec lokalizován a ostře ohraničen cca ve 12 cm od anorektálního přechodu a délka postiženého segmentu byla cca 25 cm, orální okraj změn byl naopak pozvolný a postupně přešel do obrazu normálního tlustého střeva. Nápadné bylo rozšíření stěny rektosigmatu až 20mm tloušťky s enormním otokem sliznice až na 10 mm, zvětšené lymfatické uzliny na velikost 6–10 mm, v mezosigmatu i paraaortálně, výrazné překrvení mezosigmatu, v němž byly nápadně vinuté cévy (obr. 1). Histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných z okrajů plošného vředu v rektosigmatu potvrdilo edém lamina propria s hemoragiemi, fibrotizací a deplecí pohárkových buněk, fibrin na povrchu a chybění povrchového epitelu.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 360