„Full-thickness“ endoskopická resekce lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře – videokazuistika

Full-thickness endoscopic resection of local residual neoplasia in the hepatic flexure – video case report

Full-thickness resection (FTR) is a new endoscopic technique enabling transmural resection of the large intestine via a combination of over-the-scope clip application and cap-assisted endoscopic mucosal resection. In fact, there is an intended perforation closed by the clip before the resection. According to existing but limited evidence, FTR is a feasible and safe alternative to endoscopic submucosal dissection or surgical resection of local residual neoplasia, early colorectal neoplasia with suspected submucosal invasion/fibrosis, and neuroendocrine tumors. We present a case of a 56-year-old patient after low anterior resection for rectal carcinoma and with local residual neoplasia after endoscopic mucosal resection in the hepatic flexure. The lesion was resected using the endoscopic FTR technique. Histological examination confirmed a completely resected tubular adenoma with high-grade intraepithelial neoplasia. The patient was dismissed after two days without any complications.

Key words:
colorectal cancer – local residual neoplasia – full-thickness resection

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
31. 8. 2016

Accepted:
21. 9. 2016

Autoři: Přemysl Falt ^1,2 ; O. Urban ^1,2; M. Hanousek ¹; R. Andělová ³
Působiště autorů: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava ¹; Lékařská fakulta OU v Ostravě ²; Patologie, Laboratoře Agel a. s., Nový Jičín ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2016; 70(5): 398-401
Kategorie: Gastrointestinální onkologie: videokazuistika
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2016398

Souhrn

„Full-thickness“ resekce (FTR) je nová endoskopická technika umožňující resekci celého stěny tlustého střeva, která kombinuje aplikaci „over-the-scope“ klipu a následnou endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce („capu“). Dojde tak k cílené perforaci, která je vlastně uzavřena ještě před resekcí. Dle dosavadních limitovaných zkušeností je FTR možnou a bezpečnou alternativou endoskopické submukózní disekce a chirurgické resekce v léčbě lokální reziduální neoplazie, časných kolorektálních neoplazií s možnou submukózní invazí nebo fibrózou a drobných neuroendokrinních tumorů. Prezentujeme případ 56letého pacienta po nízké přední resekci rekta a s lokální reziduální neoplazií po endoskopické resekci ploché léze v hepatální flexuře. Léze byla odstraněna endoskopicky technikou FTR, histologicky byla potvrzena přítomnost kompletně resekovaného tubulárního adenomu s intraepiteliální neoplazií vysokého stupně. Po výkonu nebyly žádné známky komplikací a pacient byl po dvou dnech propuštěn do domácí péče.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – lokální reziduální neoplazie – „full-thickness“ resekce

Úvod

„Full-thickness“ resekce (FTR) je nová endoskopická technika umožňující transmurální resekci stěny trávicí trubice bez vytvoření perforačního otvoru. Zatím limitované klinické zkušenosti naznačují vysokou technickou úspěšnost a nízké riziko asociovaných komplikací.

Popis případu

Pacient, 56letý muž, po nízké přední resekci rekta pro adenokarcinom v dubnu 2015 a po endoskopické slizniční (mukózní) resekci (EMR) tubulárního adenomu s intraepiteliální neoplazí vysokého stupně (HGIN – high-grade intraepitelial neoplasia) v hepatální flexuře v prosinci téhož roku byl odeslán na naše pracoviště pro nález lokální reziduální neoplazie v jizvě po EMR. Po standardní dělené přípravě polyetylenglykolem jsme provedli totální koloskopii s nálezem povrchové léze 0–IIA + IIC dle Pařížské klasifikace velikosti 15 mm lokalizované v jizvě po předchozí EMR v hepatální flexuře (obr. 1). Při pokusu o podpich fyziologickým roztokem byl pozitivní příznak non-liftingu. Okraje léze jsme označili koagulačními body. Na vytažený koloskop jsme nasadili příslušenství systému FTRD (full-thickness resection device) (Ovesco Endoscopy, Tuebingen, Německo) sestávající z průhledného nástavce („cap“) s naloženým „over-the-scope“ (OTS) klipem a tenké kličky cirkulárně naložené na konec „capu“, jejíž rukojeť prochází plastovým rukávcem po celé délce přístroje (obr. 2). Přístroj jsme znovu a poměrně obtížně zavedli do hepatální flexury a provedli jsme FTR (video 1 – dostupné na www.csgh.info). Lézi jsme nejdříve 2× po sobě zachytili speciálními kleštěmi (grasper) přímo v centru, ani jednou ji ale nebylo možné dostatečně vtáhnout do „capu“ (obr. 3). Stěnu střeva se podařilo mobilizovat až po uchopení za jizvu těsně vedle léze. Po vtažení tkáně celým „capem“ až ke konci endoskopu (obr. 4) jsme aplikovali OTS klip, poté jsme stáhli kličku a pseudopolyp nad OTS klipem resekovali (obr. 5). Vzorek jsme nechali zachycený v kleštích, extrahovali i s endoskopem a našpendlili jsme jej na korkovou podložku. Vzorek velikosti 25 mm byl tvořen celou stěnou tlustého střeva a léze velikosti 15 mm se na jedné straně téměř dotýkala resekčního okraje (obr. 6). Endoskopická kontrola místa resekce ukázala správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva vč. peritoneálního tuku („příznak terče“) (obr. 7). Celý výkon trval 48 min a v jeho průběhu bylo frakcionovaně aplikováno 5 mg midazolamu a 100 μg fentanylu. Po výkonu byl jednorázově podán amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacient byl po výkonu zcela asymptomatický, s klidným fyzikálním nálezem na břiše, laboratorně bez elevace zánětlivých parametrů (C reaktivní protein 2 mg/l), byl postupně zatížen stravou a po dvoudenní hospitalizaci propuštěn. Histologické vyšetření potvrdilo transmurální resekci, přítomnost léze velikosti 15 mm charakteru tubulárního adenomu s HGIN a lem zdravé tkáně po celém obvodu resekátu (obr. 8).

Lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře.
Fig. 1. Local residual neoplasia in the hepatic flexure. — **Obr. 1. Lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře. Fig. 1. Local residual neoplasia in the hepatic flexure.**

FTRD nasazený na konec standardního koloskopu.
Fig. 2. Full-thickness resection device mounted on the end of a standard coloscope. — **Obr. 2. FTRD nasazený na konec standardního koloskopu. Fig. 2. Full-thickness resection device mounted on the end of a standard coloscope.**

Zachycení centra léze kleštěmi, vtažení do „capu“ však není možné a kleště se postupně uvolňují.
Fig. 3. Capturing the centre of the lesion with tongs, dragging into the “cap” is not possible and tongs are gradually released. — Obr. 3. Zachycení centra léze kleštěmi, vtažení do „capu“ však není možné a kleště se postupně uvolňují. Fig. 3. Capturing the centre of the lesion with tongs, dragging into the “cap” is not possible and tongs are gradually released.

Vtažení tkáně do „capu“ při zachycení léze v jejím okraji, bílý kroužek ukazuje na přítomnost OTS klipu na „capu“.
Fig. 4. Drawing the tissue into a “cap” in the capture of lesions in the periphery, the white circle indicates the presence of OTS clip on the “cap”. — Obr. 4. Vtažení tkáně do „capu“ při zachycení léze v jejím okraji, bílý kroužek ukazuje na přítomnost OTS klipu na „capu“. Fig. 4. Drawing the tissue into a “cap” in the capture of lesions in the periphery, the white circle indicates the presence of OTS clip on the “cap”.

Vzorek zachycený kleštěmi v „capu“, absence bílého kroužku ukazuje, že OTS klip již byl uvolněn.
Fig. 5. The sample captured with forceps in “cap”, absence of the white circle shows that the OTS clip has been released. — Obr. 5. Vzorek zachycený kleštěmi v „capu“, absence bílého kroužku ukazuje, že OTS klip již byl uvolněn. Fig. 5. The sample captured with forceps in “cap”, absence of the white circle shows that the OTS clip has been released.

Resekát našpendlený na korkovou podložku.
Fig. 6. The biopsy pinned on a cork underlay. — **Obr. 6. Resekát našpendlený na korkovou podložku. Fig. 6. The biopsy pinned on a cork underlay.**

„Příznak terče“ v místě po provedené FTR.
Fig. 7. “Target symptom” in the location of the full-thickness resection. — **Obr. 7. „Příznak terče“ v místě po provedené FTR. Fig. 7. “Target symptom” in the location of the full-thickness resection.**

Histologické vyšetření ukazující zdravý lem tkáně v místě nejmenší vzdálenosti léze
od resekčního okraje.
Fig.8. Histological examination showing a healthy tissue hem in the smallest distance from the lesion resection margins. — Obr. 8. Histologické vyšetření ukazující zdravý lem tkáně v místě nejmenší vzdálenosti léze od resekčního okraje. Fig.8. Histological examination showing a healthy tissue hem in the smallest distance from the lesion resection margins.

Diskuze

FTR je nová endoskopická technika kombinující aplikaci speciálně upraveného OTS klipu a endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce („capu“) EMR-C (endoscopic mucosal resection cap). Patologická tkáň je pomocí speciálních kleští vtažena i s celou stěnou tračníku do „capu“, přes takto vytvořený pseudopolyp je nasazen OTS klip a těsně nad ním je tkáň resekována kličkou, která je předem naložena v distálním konci „capu“. Cílená perforace je tak vlastně uzavřena ještě před tím, než je vytvořena. Dle dosavadních zkušeností je FTR možnou alternativou endoskopické submukózní disekce (ESD) a chirurgické resekce v léčbě časných kolorektálních neoplazií s možnou submukózní invazí nebo fibrózou, v nepříznivé lokalizaci (při ústí appendixu nebo divertiklu) a v léčbě lokálních reziduálních neoplazií po endoskopické resekci. Získání transmurálního a dostatečně velkého resekátu navíc umožní přesný lokální staging neoplazie. Dále lze FTR využít i k resekci neuroendokrinních tumorů a k transmurální biopsii rekta při podezření na Hirschprungovu chorobu. Hlavní limitací metody je poměrně obtížná manipulace a orientace v tlustém střevě. Velikost resekované tkáně je obvykle do 25–30 mm, ale vždy záleží na tloušťce, tuhosti a mobilitě trávicí trubice v daném místě. Vzhledem k obtížné manipulaci a tloušťce stěny metodu nelze využít v distálním rektu a není doporučena ani pro horní část gastrointestinálního traktu. Dle dosavadních zkušeností se metoda zdá být bezpečná, byla ale popsána řada komplikací vyplývajících z principu jejího provedení – perforace nebo krvácení způsobené nesprávným naložením klipu, striktura, infekce místa resekce, vtažení a poškození okolních orgánů nebo appendicita při uzavření ústí appendixu. Zatím největší prezentovaný soubor 106 pacientů (předběžné výsledky multicentrické německé studie Wall Resect) demonstruje vysokou technickou úspěšnost (89 %) a dosaženou R0 resekci (80 %) při nízkém výskytu komplikací (< 5 %). Dvě bezprostřední krvácení a dvě perforace byly endoskopicky ošetřeny během výkonu, jedna opožděná perforace si vyžádala chirurgické řešení [1–3].

V našem prezentovaném případu by alternativou FTR při léčbě neoplastické léze byla ESD nebo chirurgická resekce. ESD by vzhledem k charakteru, lokalizaci léze a tangenciálnímu přístupu k ní byla technicky a časově náročná a zatížené vysokým rizikem perforace. Chirurgickou resekci jsme po dohodě s pacientem také nepreferovali, a to zejména vzhledem k malé velikosti léze a recentní nízké přední resekci rekta. Během výkonu byla hlavním problémem omezená mobilita stěny střeva v místě léze. Mobilizace se podařila až uchopením na hranici léze a jizvy, tím se ale léze nedostala do centra resekátu. Naštěstí se nám dostatečným vtažením tkáně podařilo dosáhnout kompletní resekce.

Závěr

Prezentujeme případ pacienta s lokální reziduální neoplazií v jizvě po EMR v hepatální flexuře, která byla kurativně a bez komplikací ošetřena pomocí nové endoskopické techniky FTR, která umožňuje transmurální resekci stěny tračníku. Přestože je FTR využitelná i v jiných situacích, domníváme se, že nejčastější současnou indikací budou lokální reziduální neoplazie po EMR povrchových neoplastických lézí tlustého střeva orálně od rekta.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 31. 8. 2016

Přijato: 21. 9. 2016

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zálužanského 1192/15

703 84 Ostrava

faltprem@centrum.cz

Zdroje

1. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full-thickness resection: current status. World J Gastroenterol 2015; 21 (31): 9273–9285. doi: 10.3748/wjg.v21.i31.9273.

2. Schmidt A, Bauerfeind P, Gubler C et al. Endoscopic full-thickness resection in the colorecum with a novel over-the-scope device: first experience. Endoscopy 2015; 47 (8): 719–725. doi: 10.1055/s-0034-1391 781.

3. Schmidt A, Meining A, Birk M et al. Endoscopic full-thickness resection in the colorectum using an over-the-scope device – interim results of a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2016; 83 (Suppl 5): AB119.