Použití biodegradabilního stentu u benigní stenózy žlučových cest

Biodegradable stents in benign stenosis of the biliary tract

Aim of the Study:
Benign bile duct stenoses are poorly resolvable issues requiring a multidisciplinary approach. They may be asymptomatic, but most often manifest as painless resulting jaundice or associated with signs of cholangitis and liver abscess. The most common causes are due to iatrogenic stenosis as a result of surgery. So far, the only possibility of endoscopic therapy based on the guidelines of the Czech Society of Gastroenterology is multiple introduction of plastic stents. The first attempts to introduce biodegradable stents via the transhepatic route show very positive results. The aim of our study was to evaluate the possibility of a duodenal approach in the implementation of biodegradable stents in the biliary tract.

Methods:
Endoscopic installation of biodegradable stent (SX-ELLA Stent DV-uncoated 10 × 60 mm) by using a mother scope (Olympus TJF-20 mother scope). The methodology is similar to standard ERCP.

Results and Conclusion:
Self-expandable stents made of biodegradable materials might be a significant benefit in the treatment of benign stenoses of the digestive tract. The main disadvantage is the outer diameter of the boot system, which prevents the use of standard therapeutic duodenoscopes.

Key words:
Benign bile duct stenoses – biodegradable stent – ERCP – chronic pancreatitis

Autoři: J. Hajer; Z. Zádorová; E. Plíšková
Působiště autorů: II. interní klinika 3. lékařské fakulty UK a FNKV, Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2010; 64(6): 31-34
Kategorie: Endoskopie

Souhrn

Účel studie:
Benigní stenózy žlučových cest jsou obtížně řešitelnou problematikou vyžadující multidisciplinární přístup. Mohou být asymptomatické, ale nejčastěji se manifestují bezbolestně vzniklým ikterem, případně spojeným se známkami cholangoitidy či jaterním abscesem. Nejčastější příčinou jsou iatrogenně způsobené stenózy jako následek chirurgického výkonu. Zatím jedinou možností endoskopické léčby je dle doporučení České gastroenterologické společnosti (ČGS) opakované zavádění plastových stentů. První pokusy o zavedení biodegradabilního stentu transhepatální cestou ukazují velmi příznivé výsledky. Cílem naší studie bylo ověřit možnost duodenálního přistupu při zavádění biodegradabilních stentů do žlučových cest.

Metodika:
Endoskopické zavedení biodegradabilního stentu (SX-ELLA Stent DV nepotažený 10 × 60 mm) za použití motherskopu (Olympus TJF-20 motherscope). Metodika zavedení je obdobná jako při standardním ERCP.

Výsledky a závěr:
Expandibilní stenty vyrobené z biodegradabilních materiálů by mohly být výrazným přínosem v léčbě benigních stenóz trávicí trubice. Hlavní nevýhodou je vnější průměr zaváděcího systému, který neumožňuje použití standardních terapeutických duodenoskopů.

Klíčová slova:
benigní stenózy žlučových cest – biodegradabilní stent – ERCP – chronická pankreatitida

Úvod

Nejčastější příčinou benigních stenóz žlučovodů jsou iatrogenní poškození, kdy stenóza vzniká následkem chirurgického výkonu v blízkosti žlučových cest, např. při laparoskopické nebo klasické cholecystektomii, operacích žaludku nebo portobiliárních výkonů. Na podkladě poškození žlučovodu dochází k zánětlivé odpovědi, která vede k tvorbě kolagenu a následné fibróze a vzniku stenózy. Dalšími příčinami vzniku benigních stenóz žlučových cest jsou chronická pankreatitida, vzácněji akutní pankreatitida, pankreatická pseudocysta a pankreatický absces. Vznik benigní stenózy žlučových cest je popisován i v souvislosti s dalšími nozologickými jednotkami, kterými jsou primární sklerotizující cholangioitida, choledocholithiáza, endoscope related-EPT, Mirriziho syndrom, symptomatický divertikl a další.

Terapie benigních stenóz je velice svízelná pro jejich refrakternost. Zavedení metalických expandibilních stentů je dle doporučení nevhodné a je spojeno s četnými komplikacemi (perforace, infekce, hyperplazie sliznice či migrace stentu) [1]. Doposud jedinou možností endoskopické léčby je opakované zavádění plastových stentů. Další terapeutické postupy mohou být chirurgické a radiologické – perkutánní transhepatická drenáž (PTD). První pokusy o zavedení biodegradabilního stentu transhepatální cestou ukazují velmi příznivé výsledky. Biodegradabilní materiály jsou přírodní nebo syntetické látky, které se v organizmu degradují v místě zavedení [1]. Již řadu let jsou používané v chirurgii a nyní jsou zkoušeny i v dalších odvětvích medicíny včetně gastroenterologie. V naší kazuistice popisujeme lákavou možnost řešení benigní stenózy u pacientky s refrakterní stenózou terminálního choledochu, která vznikla na podkladě chronické pankreatitidy, endoskopickým zavedením biodegradabilního stentu do žlučových cest.

Metodika

Biodegradabilní stent: byl použit biodegradabilní nepotažený stent SX-ELLA DV z polydioxanonového monofilního vlákna o průměru 10 mm a délce 60 mm. Integrita a roztažnost stentu trvá obvykle 6–8 týdnů od zavedení, degradace a fragmentace se objevuje za 11–12 týdnů po zavedení a její rychlost závisí na pH (rychlejší degradace je pozorována při nižším pH). Kontrolní ERCP bylo na základě těchto údajů naplánováno v odstupu 4, 8 a 12 týdnů. Stent byl zaveden za použití zavaděčového systému o aktivní délce 175 cm a o vnějším průměru 4,29 mm/13F.

Endoskopie: k výkonu byl použit duodenoskop Olympus TJF-20 motherscope, o vnějším průměru 14,8 mm s šířkou pracovního kanálu 5,5 mm. Pacientka byla premedikována midazolamem 5 mg i.v. a buscopanem 40 mg i.v. Biodegradabilní stent byl zaváděn pracovním kanálem duodenoskopu po vodiči 0,89 mm (0,035“). Umístění stentu probíhalo pod RTG kontolou.

Popis případu

80letá pacientka byla opakovaně hospitalizována na II. interní klinice FNKV v průběhu let 2004–2008. Důvodem k opakovaným hospitalizacím byla recidivující obstrukce žlučových cest se známkami cholangoitidy. Mezi hlavní komorbidity pacientky patřily ischemická choroba srdeční (ICHS) se systolickou dysfunkcí LKS (stav po akutním infarktu myokardu řešeného provedením PCI na RIA), paroxysmální fibrilace síní (FIS) a arteriální hypertenze III. stupně dle WHO. Hypertenze byla farmakologicky kompenzována, pacientka neužívala antikoagulancia, byla pro FIS a ICHS pouze na antiagregační terapii.

První hospitalizace proběhla v květnu 2004, kdy byla nemocná hospitalizována pro choledocholithiázu a cholangoitidu. Pacientka podstoupila ERCP s nálezem objemného peripapilárního divertiklu, choledocholithiázou, cholecystolithiázou a známkami chronické pankreatitidy. Byla provedena endoskopická papilosfinkterotomie (EPT) s následnou extrakcí konkrementu. Pacientce byla doporučena cholecystektomie, která byla provedena v srpnu 2004 laparoskopicky bez komplikací na chirurgické klinice FNKV.

Nemocná byla přijata v prosinci 2006 opět s příznaky obstrukce žlučových cest. Při ERCP byla zjištěna stenóza Vaterské papily a sludge v choledochu. Bylo provedeno rozšíření EPT a extrakce sludge. Během této hospitalizace došlo k rozvoji sepse. Zdrojem sepse byla infikovaná cysta pravého jaterního laloku. Po konzervativní léčbě byla nemocná propuštěna.

V dubnu 2008 byla pacientka opět hospitalizována pro známky obstrukčního ikteru a cholangoitidy. Bylo provedeno ERCP, při kterém se diagnostikovala restenóza Vaterské papily, stenóza terminálního choledochu při výrazné progresi chronické pankreatitidy (obr. 1). Při ERCP byl zaveden plastový stent do choledochu. V průběhu dalších měsíců došlo k opakované dislokaci stentů (krátká terminální stenóza), proto byl pacientce byl zaveden pigtail (červen 2008), který bez dislokace či obstrukce zůstal in situ do zavedení biodegradabilního stentu. V září 2008 jsme zavedli biodegradabilní stent do žlučovodu (obr. 2). Výkon proběhl bez komplikací a nemocná byla druhý den propuštěna do domácí péče.

ERC P vyšetření zobrazuje terminální stenózu choledochu se suprastenotickou diltací žlučového stromu, známky chronické pankreatititidy, naplněný peripapilární divertikl.
Fig. 1. ERCP examination shows a terminal stenosis of the common bile duct with suprastenotic dilatation of the biliary tree, signs of chronic pancreatitis, filled peripapillar diverticulum. — Obr. 1. ERC P vyšetření zobrazuje terminální stenózu choledochu se suprastenotickou diltací žlučového stromu, známky chronické pankreatititidy, naplněný peripapilární divertikl. Fig. 1. ERCP examination shows a terminal stenosis of the common bile duct with suprastenotic dilatation of the biliary tree, signs of chronic pancreatitis, filled peripapillar diverticulum.

Stav po zavedení biodegradibilního stentu, na koncích stentu znatelné RTG kontrastní značky.
Fig. 2. Condition after installing a biodegradable stent, X-ray contrast medium marks visible at stent ends. — Obr. 2. Stav po zavedení biodegradibilního stentu, na koncích stentu znatelné RTG kontrastní značky. Fig. 2. Condition after installing a biodegradable stent, X-ray contrast medium marks visible at stent ends.

Pacientka následně podstoupila kontrolní ERCP v odstupu 4 týdnů (obr. 3), 8 týdnů a 12 týdnů. Po čtyřech týdnech došlo k dekoloraci stentu, který byl potažen žlučovým blátem, přetrvával zcela volný odtok kontrastní látky při kontrolním ERCP. Po osmi týdnech došlo k částečnému odloučení prominujících částí stentu do duodena, které již byly zcela dekolorované. Ve dvanáctém týdnu již nebyly patrné části stentu, který byl zcela vstřebán. Při kontrolním ERCP přetrvávala dilatace terminálního choledochu s volným odtokem kontrastní látky.

Kontrolní vyšetření v odstupu 4 týdnů, stent ční do divertiklu, dekolorovaný, potažený žlučovým blátem.
Fig. 3. Follow-up examination after 4 weeks, the stent protrudes into the diverticulum, decolorized, covered by biliary mud. — Obr. 3. Kontrolní vyšetření v odstupu 4 týdnů, stent ční do divertiklu, dekolorovaný, potažený žlučovým blátem. Fig. 3. Follow-up examination after 4 weeks, the stent protrudes into the diverticulum, decolorized, covered by biliary mud.

Diskuze

Biodegradabilní materiály jsou v medicíně používány od 70. let minulého století. V tuto dobu se začaly používat v chirurgii ve formě vláken pro sutury. Technologický vývoj umožnil další využití těchto materiálů s velice výhodnými vlastnostmi. Obecně jsou biodegradabilní materiály látky přírodní nebo syntetické, které se v organizmu degradují v místě zavedení. Nejčastěji jsou biodegradabilní stenty vyrobeny ze syntetických polymerů (polylaktid, polyglykolid) nebo jejich kopolymerů (polydioxanon, kaprolakton), polyethylenglykolu, hybridního polyuretanu, chitosanglycerolfosfátu, nepolymerního hydroxyapatitu, slitin manganu a hořčíku, speciálního korobilního železa a dalších [1].

Biodegradabilní stenty jsou pro své vlastnosti – prevence tvorby trombu, absence rizika vycestování, nulová toxicita pro cévní stěnu aj. – již delší dobu účinnou alternativou v invazivní kardiologii. Dále jsou zkoušeny v oftalmologii, ORL, urologii a v dalších oborech medicíny. V gastroenterologii jsou největší zkušenosti s jejich využitím především v oblasti jícnu, kde jsou využívány pro léčbu benigních stenóz. Dále probíhají studie s využitím biodegradabilních stentů v oblasti tenkého i tlustého střeva. Technická proveditelnost endoskopického zavedení biodegradabilních stentů byla ověřena například u pacientů s Crohnovou chorobou. Iniciální výsledky této studie byly velice povzbudivé – nebyla pozorována migrace stentu, slizniční přerůstání, perforace ani obstrukce lumina stentu [2]. Zkušenosti s využitím biodegradabilních stentů v oblasti žlučových cest jsou doposud spíše experimentální. Jejich potencionální přednosti byly hodnoceny in vitro, kdy byl prokázán samočisticí efekt stentu [3] a in vivo na zvířecích modelech (vepř, pes). Výsledky těchto studií jsou velice nadějné, neboť nedochází k proliferativním změnám, okluzím stentů a jejich migraci [3–5].

Pro obecně známé přednosti biodegradabilních stentů, jakými jsou degradace v místě zavedení s odpadnutím rizika vycestování, nízké riziko slizničního přerůstání stentu, samočisticí efekt s nízkým rizikem okluze lumina stentu, by se mohly stenty z těchto materiálů stát budoucností endoskopické léčby pacientů s benigní stenózou žlučových cest na podkladě chronické pankreatitidy. Doposud byla tato komplikace chronické pankreatitdy velice obtížně endoskopicky řešitelná. Dle doporučení ČGS jsou benigní stenózy žlučových cest řešeny opakovaným zaváděním plastových stentů. Výsledky tohoto řešení u pacientů v dlouhodobém horizontu nejsou příznivé [6]. Nevýhodou tohoto řešení je časná obliterace lumen stentu, poměrně vysoké riziko migrace stentu a nutnost opakovaných endoskopických výkonů. Na základě obecných doporučení je zavádění metalických stentů u benigních stenóz kontraindikováno. Navzdory tomu byly publikovány výsledky studií s využitím nepotahovaných metalických stentů. Dle závěrů se zdá být využití těchto stentů u pacientů s benigní stenozou žlučových cest na podkladě chronické pankreatitidy velice nadějné i v dlouhodobém výhledu [7], ale chybí studie na větším souboru pacientů. Standardní využití biodegradabilních stentů v endoskopické terapii benigních stenóz žlučových cest je jen otázkou času a vyřešení technických problémů při jejich zavádění. Budoucností biodegradabilních stentů využívaných v terapii benigních stenóz by mohly být bioabsorbovatelné metalické stenty ze slitiny železa a hořčíku. Tyto stenty mají výhodné vlastnosti metalických stentů, ale v důsledku koroze dojde k jejich absorbci v místě zavedení [8]. Využití tohoto materiálu bylo ověřeno zatím pouze experimetálně na zvířecích modelech.

Závěr

Cílem našeho sdělení bylo poukázat na novou možnost v endoskopické terapii benigních stenóz žlučových cest a její technickou uskutečnitelnost. Expandibilní stenty vyrobené z biodegradabilních materiálů by mohly být výrazným přínosem v řešení problematiky benigních stenóz trávicí trubice, které bývají terapeuticky velmi těžce ovlivnitelné. Hlavní nevýhodou endoskopického zavádění biodegradabilních stentů je velikost vnějšího průměru zaváděcího systému, která neumožňuje použití standardních terapeutických duodenoskopů.

Autoři děkují firmě ELLA-CS, s.r.o. za spolupráci a endoskopickému pracovišti Všeobecné fakultní nemocnici při l. lékařské fakultě UK v Praze za zapůjčení přístroje Olympus TJF-20 motherscope.

Doručeno do redakce: 12. 5. 2010
Přijato po recenzi: 10. 10. 2010

MUDr. Jan Hajer, Ph.D.
III. LF UK (Ruská 87, 100 00 Praha 10)
II. interní klinika FNKV (Šrobárova 50, 100 00 Praha 10)
dogdr2@yahoo.com

Zdroje

1. Bureš J. Biodegradabilní stenty – Šikovný nástroj k překonání „standardní léčby“ refrakterních stenóz. Folia Gastroenterologica et Hepatologica 2009; 7(1): 4–6.

2. Rejchrt S, Kopáčová M, Bártová J et al. Intestinal biodegradable stents. Inicial expirience in the Czech Republic. Folia Gastroenterologica et Hepatologica 2009; 7(1): 7–11.

3. Meng B, Wang J, Zhu N et al. Study of biodegradable and self-expandable PLLA helical biliary stent in vivo and in vitro. J Mater Sci Mater Med 2006; 17(7): 611–617.

4. Ginsberg G, Cope C, Shah J et al. In vivo evaluation of a new bioabsérbable self-expanding biliary stent. Gastrointestinal endoscopy 2003; 58(5): 777–784.

5. Laukkarinen J, Lämsä T, Nordback I et al. A novel biodegradable pancreatic stent for human pancreatic applications: a preclinical safety study in a large animal model. Gastrointestinal endoscopy 2008; 67(7): 1106–1112.

6. Draganov P, Hoffman B, MarshW et al. Long-term outcome in patiens with benign biliary strictures treated endoscopically with multiple stents. Gastrointestinal endoskopy 2002; 55(6): 680–686.

7. Yamaguchi T, Ishihara T, Seza K et al. Long term outcome of endoscopic metallic stenting for benign biliary stenosis associated with chronic pankreatitis. World J Gastroenterol 2006; 12(3): 426–430.

8. Waksman R. Biodegradable Stents: They Do Their Job and Disappear: Why Bioabsorbable Stents? J Invasive Cardiol 2006; 18(2): 70–74.