Prodloužená gravidita: nezvyklý případ

Souhrn

Cíl práce: Prezentovat pacientku s nezvykle dlouhou potermínovou graviditou.

Typ práce: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Vyškov, p.o.

Vlastní pozorování: Za potermínovou graviditu se podle odborné literatury považuje takové těhotenství, které přesahuje 42+0 týdnů. Prezentujeme kazuistiku 21leté primigravidy s extrémně dlouhou potermínovou graviditou a komplikacemi s tím spojenými. Pacientka opakovaně odmítá navrhované provokační a zátěžové testy. V termínu 43+1 již souhlasí s indukcí porodu prostaglandiny. Gravidita je ukončena císařským řezem po opakovaném pokusu o indukci porodu v termínu 43+3 pro nepostupující porod a suspektní CTG a potermínovou graviditu. Peroperačně zjištěno akretní lůžko zadní děložní stěny s nutností podvazu aa. iliacae internae z důvodu masivní krevní ztráty.

Závěr: Těhotným ženám by měla být nabídnuta možnost indukce porodu při prodloužené graviditě. Žena by měla být podrobně poučena o rizicích potermínové gravidity.

Klíčová slova:

potermínová gravidita – akretní placenta – podvaz aa. iliacae internae

ÚVOD

Za potermínovou graviditu se podle odborné literatury považuje takové těhotenství, které přesahuje 42+0 týdnů. Výskyt kolísá mezi 0,4 a 7 % podle jednotlivých států a přesnosti sběru dat [6]. Nejpřesnější určení stáří těhotenství poskytuje UZ vyšetření v průběhu I. trimestru [3]. Pokud se řídíme údajem o  poslední menstruaci, musíme počítat, že u 20–30 % žen nemusí být tento údaj přesný. Výjimkou mohou být jen gravidity po IVF [3]. Většina žen nemá přísně pravidelný 28denní menstruační cyklus, a proto se mohou při stanovení skutečné délky těhotenství vyskytnout obtíže. UZ biometrie plodu v termínu porodu není již příliš validní [3]. Za zcela obsolentní je považováno v dnešní době určování termínu porodu podle prvních pohybů plodu.

Etiologie potermínové gravidity není ve většině případů známá. Za nejčastější příčinu prodlouženého těhotenství je považována chyba ve stanovení termínu porodu. V  99 % případů je těhotenství ukončeno do 43. týdne [6]. Prezentujeme vzácný případ potermínové gravidity ukončené císařským řezem ve 43+3 týdnů těhotenství.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka byla odeslána obvodní gynekoložkou ve 41. týdnu gravidity (40+5 podle sono v I. trimestru) na naši ambulanci předporodní péče. Při první návštěvě byla odebrána anamnéza rodičky a provedeno UZ doppler vyšetření plodu. Jedná se o 21letou studentku, primigravidu, vdanou, s ničím se neléčí, operace – 0, alergie – 0, veganka, menzes pravidelné od 13 let, v těhotenství přibrala 15 kg. KTG záznam i vaginální vyšetření pacientka odmítá a podle zvyklostí pracoviště je naplánován příjem k observaci pro potermínovou graviditu za dva dny (grav. hebd. 41+0).

Pacientka opakovaně, i přes poučení hospitalizaci odmítá, podepisuje opakovaně negativní reverz. Odmítá sono vyšetření plodu, KTG záznam i vaginální vyšetření, souhlasí pouze s UZ dopplerometrickým vyšetřením. Pacientka je nadále sledována pouze ambulantně ve dvoudenních až třídenních intervalech. Přijetí, oxytocinový zátěžový test, preindukci, indukci porodu nadále odmítá, zcela zásadně si přeje spontánní nástup kontrakcí.

S hospitalizací souhlasí v termínu 42+6 podle sono v I. trimestru, kdy bylo provedeno i první KTG vyšetření a UZ biometrie plodu (1 plod, ASP +, PP +, PPH levé přední, normohydramnion, placenta na zadní stěně, typ II, váhový odhad 3800 g, doppler a. umbilicalis i a. cerebri media v normě).

Přes opakované poučení nadále odmítá navrhované provokační a zátěžové testy, podle svých slov se cítí dobře. V termínu 43+1 již souhlasí s indukcí porodu prostaglandiny, proto je v ranních hodinách zaveden prostin 1 mg intracervikálně. Ve večerních hodinách má pacientka pouze nepravidelné tonizace, vaginálním nálezem je branka 2–3 cm. Posílení kontrakcí infuzí s  oxytocinem pacientka odmítá. Následující den opakování indukce porodu prostinem 1 mg intracervikálně ve dvou dávkách, při nepravidelných kontrakcích již souhlasí s posílením kontrakcí infuzí s oxytocinem.

V termínu 43+3 ráno na brance 4–5 cm spontánní odtok zkalené plodové vody.

Gravidita je po opakovaném neúspěšném pokusu o indukci porodu ukončena císařským řezem v  g.h. 43+3 pro nepostupující porod a  suspektní KTG. Peroperačně zjištěno akretní lůžko zadní stěny děložní s nutností podvazu aa. iliacae internae z  důvodu masivní krevní ztráty 1500 ml. Krevní ztráta je hrazena podáním čtyř jednotek erymasy a dvou jednotek mražené plazmy. Porozen byl živý chlapec 3700 g/53 cm. Apgar skóre 9/10/10.

DISKUSE

Potermínová gravidita je spojena s celou řadou rizik jak pro matku, tak pro plod.

Mezi rizikové faktory patří primiparita, předchozí potermínová gravidita, mužský plod, obezita a genetická predispozice [6]. Naše pacientka z  rizikových faktorů splňuje primiparitu a  plod mužského pohlaví. Základní genetická či biologická příčina, proč existuje zvýšené riziko potermínového těhotenství u žen s potermínovým graviditou v  anamnéze, nebyla doposud adekvátně definována. Potermínová gravidita je spojena se zvýšeným rizikem fetální a novorozenecké úmrtnosti a morbidity [12]. Riziko nepříznivého vývoje plodu u  prodlouženého těhotenství narůstá při přítomnosti faktorů, jako jsou diabetes mellitus, hypertenze, preeklampsie, intrauterinní růstová retardace či abrupce placenty [2].

Nepříznivé účinky na plod lze rozdělit do dvou kategorií, kdy v první katerogii jsou účinky spojené s uteroplacentární insuficiencí, což vede ke vzniku oligohydramnionu, intrauterinní růstové retardace plodu, uvolnění mekonia do plodové vody, asfyxie až intrauterinního úmrtí plodu. Do druhé kategorie řadíme účinky spojené s normální funkcí placenty, které vedou k pokračujícímu růstu plodu, vzniku makrosomie s rizikem vzniku dystokie s možným neurologickým postižením.

Při potermínové graviditě je zvýšené riziko syndromu aspirace mekonia, novorozeneckých křečí a Apgar skóre v 5. minutě nižšího než 4. Častěji se vyskytuje oligohydramnion, zvyšuje se riziko abnormální srdeční frekvence plodu, komprese pupečníku [10]. Je dvojnásobné riziko makrosomie plodu a s tím související zvýšený výskyt operačních vaginálních porodů, porodů císařským řezem a  dystokií ramének [4, 9]. Bylo také prokázáno, že po termínu porodu ženy trpí psychickými potížemi, např. úzkostí. V roce 1954 byl Cliffordem poprvé popsán postmaturity syndrom plodu, který byl definován u  potermínových plodů jako stav s úbytkem podkožního tuku, nepřítomností mázku, s odlupováním kůže a zbarvením kůže mekoniem. Tyto změny souvisí se stárnutím a nedostatečnou funkcí placenty, kdy placentární insuficience způsobí chronickou růstovou retardaci plodu [13].

Postmaturity syndrom se vyskytuje asi u 20 % prodloužených těhotenství.

Právě růstová restrikce plodu a novorozenecká úmrtnost v souvislosti s potermínovou graviditou byla zkoumána ve studii prováděné ve Švédsku, v níž byly vyhodnocovány gravidity z let 1987–1992. Do studie byly zařazeny jednočetné gravidity s porodem po 40. týdnu gravidity a  při věku matky 15–44 let. Celkem 181 524 těhotenství splnila kritéria pro zařazení do studie (37 %). Výsledkem bylo zjištění, že od 41. týdne dochází k výraznému zvýšení pravděpodobnosti úmrtí plodu. Růstová restrikce měla vyšší pravděpodobnost v  41., 42. i  43. týdnu a  je spojena se zvýšenou perinatální úmrtností [11]. (V našem případě nebyla růstová restrikce diagnostikována.) Mužské pohlaví bylo spojeno s  vyšším výskytem porodu po 41. týdnu gravidity [11], stejně jako v našem případě.

Další švédská populační studie 510 tisíc porodů srovnávala těhotenství ukončené mezi 37. až 41. týdnem gravidity s těhotenstvími ukončenými po 42. týdnu gravidity (8 %) se zaměřením na novorozence. Potermínové gravidity po 42. týdnu neměly žádné významné zvýšené riziko úmrtí novorozence po porodu, ale měly zvýšené riziko křečí, aspirace mekonia, Apgar skóre méně než 4 v  5. minutě a asfyxie plodu a růstové restrikce [5].

Rizikovými faktory potermínové gravidity se zabývala i retrospektivní kohortová studie ze severní Kalifornie, která zkoumala těhotenství ukončená v letech 1995–1999. Soubor sestával z 119 162 žen. Celkem 45 % žen porodilo mezi 37. a 39. týdnem gravidity, 37 % žen porodilo ve 40. týdnu, 15 % ve 41. týdnu, méně než 3 % žen porodilo po 42. týdnu.

Specifické rizikové faktory pro těhotenství po 41. týdnu zahrnují obezitu, nulliparitu, věk 30–39 let a 40 let a více [1]. Cílem studie bylo zjistit, jestli zvýšené BMI zvyšuje riziko potermínové gravidity a jestli je rozdíl mezi rasami. Zjištění naznačují, že mohou existovat biologické rozdíly, které jsou základem pro rizika potermínové gravidity. Obezita je modifikovatelným faktorem a  mohlo by jí být zabráněno preventivními opatřeními. Afroameričané, obyvatelé původem ze zemí latinské Ameriky a asijská rasa byli všichni spojeni s nižším rizikem potermínové gravidity. Zajímavé bylo zjištění souvislosti mezi otcovskou asijskou rasou a nižší pravděpodobností těhotenství nad 41. týden gravidity. Rizika potermínové gravidity ve zkoumaném souboru žen narůstají s délkou gravidity. Ke snížení rizika císařského řezu se preventivní indukce u žen, které by jinak překročily 42. týden gravidity, ukázala jako výhodná [1]. Zejména u obézních žen by tato preventivní indukce mohla být prospěšná. Ale toto zjištění si zaslouží další zkoumání. Naše pacientka byla štíhlá žena, proto souvislost potermínové gravidity a zvýšeného BMI nelze v našem případě prokázat.

Diagnózu samotné potermínové gravidity stanovit neumíme. UZ vyšetřením stanovujeme množství plodové vody, které však k termínu porodu klesá fyziologicky. UZ posouzení tzv. zralosti placenty je třeba brát ve většině případů pouze jako orientační, zatížené individuální chybou. Palpační vyšetření stavu děložního hrdla je jistě užitečným vyšetřením, kdy stanovením cervikálního skóre podle Bishopa posuzujeme připravenost porodních cest k porodu nebo k případné indukci.

Oxytocinový zátěžový test ověřuje především připravenost myometria k  porodu, měl by odhalit i patologie srdeční frekvence plodu v závislosti na vyvolaných děložních kontrakcích, a tak odhalit případnou intrauterinní tíseň plodu. Dopplerovská flowmetrie je u jinak fyziologické gravidity nadbytečným vyšetřením a nelze ji pro prakticky nulovou výtěžnost doporučit jako plošnou vyšetřovací metodu u potermínové gravidity [4].

Ve studii prováděné v  Parkland Memorial Hospital v  Dallase, Texas, mezi lety 1988 a  1998 bylo cílem posoudit výsledky těhotenství, kdy byla indukce porodu prováděna v 41.–42. týdnu gravidity. Ze studie byly vyloučeny ženy s hypertenzí, císařským řezem v anamnéze, cukrovkou, malformací plodu a s placentou praevia. Výsledky byly srovnávány s těhotenstvím, které skončilo ve 40. týdnu gravidity. Gestační stáří bylo počítáno podle data poslední menstruace, sonografie a klinického vyšetření. Neonatální výsledky zahrnovaly smrt plodu před 28. dnem věku a Apgar skóre v 5. minutě menší než 4 a pH z arteria umbilicalis 7,0 a méně. Morbidita zahrnovala záchvaty křečí během 24 hodin po narození, přijetí na jednotku intenzivní péče o novorozence a sepsi diagnostikovanou z pozitivních kultur krve nebo mozkomíšního moku.

U  žen po 42. týdnu byly kontrakce vyvolány infuzí s oxytocinem. Večer před indukcí bylo podáno intracervikálně 0,5 mg dinoprostonu. Ženy do 42. týdne gravidity byly sledovány ambulantně bez intervence, dokud nebyly důkazy o sníženém množství plodové vody či sníženém vnímaní pohybů plodu matkou. Indukce porodu byla provedena z indikace matky nebo plodu u žen bez spontánní děložní činnosti. Pro analýzu byla k dispozici data o 57 507 novorozencích.

Multipary častěji porodily po 41. a  42. týdnu gravidity i počet císařských řezů narostl ve 41. a 42. týdnu gravidity. Porodní hmotnost se zvýšila ze 40. na 42. týden gravidity. Apgar skóre nižší než 4 a pH menší než 7 nesouvisely s gestačním věkem. Výskyt sepse byl mírně zvýšen ve 42. týdnu. Přijetí na JIP se zvyšovalo od 40. do 42. týdne. Záchvaty křečí a  smrt novorozence nebyly signifikantně spojeny s týdnem těhotenství při porodu. Autoři se domnívají, že zásahy při těhotenství po 41. týdnu jsou neopodstatněné z důvodu nedostatku prokázaného přínosu a můžou vést k značnému počtu komplikací u významného počtu žen [7].

Cílem další studie bylo zjistit vliv indukce porodu na porod císařským řezem u žen po 41. týdnu gravidity ve srovnání se spontánním porodem. Do studie bylo zahrnuto 1325 žen, ženy s jakýmikoliv zdravotními nebo porodnickými riziky byly ze studie vyloučeny. Mezi lety 1997 a 2000 byla indukována zhruba jedna z pěti žen, které dosáhly 41. týden gravidity. Při plánované dvoustupňové indukci porodu byl nejprve aplikován 0,5mg prostaglandin E2 gel do děložního hrdla. Dále u žen bez pravidelných kontrakcí byla podána infuze s oxytocinem. Výsledky studie ukázaly nárůst prodlouženého porodu nad 10 hodin u  55 % porodu proti 24 % u spontánních porodů, nárůst císařských řezů na 19 % oproti 14 %, selhání indukce porodu u 14 % oproti 8 % u spontánních porodů [8].

Nezávislé faktory pro císařský řez zahrnovaly nulliparitu, nenachystaný porodnický nález a epidurální analgezii. Závěrem lze říci, že rizikové faktory, které jsou vlastní pacientkám, a nikoliv samotná indukce porodu, jsou příčinou zvýšeného počtu císařských řezů u žen s potermínovou graviditou [8]. I v našem případě musela být potermínová gravidita ukončena císařským řezem.

V naší kazuistice demonstrujeme obtížnou spolupráci s pacientkou odmítající veškeré doporučené postupy. Komplikace v  podobě akretní placenty lokalizované na zadní stěně děložní celou situaci ještě více zdramatizovala. Mezi rizikové faktory poruch placentace patří předchozí operace na děloze, hlavně císařský řez, myomektomie, revize dutiny děložní. Dále placenta praevia, multiparita, kouření a děložní myom [14]. Předchozí císařský řez spolu s  placentou praevia je nejvýznamnějším rizikovým faktorem. Žádný z  těchto rizikových faktorů ale naše pacientka neměla.

Při nedostupnosti intervenční radiologie v okresní nemocnici je podvaz ilických arterií metodou volby jako výkon zachraňující dělohu v případě masivního krvácení.

ZÁVĚR

Těhotným ženám by měla být nabídnuta možnost indukce porodu při potermínové graviditě. Žena by měla být podrobně poučena o rizicích potermínové gravidity. Pokud se žena rozhodne čekat na nástup spontánního porodu jako v našem případě, jsme nuceni toto rozhodnutí plně respektovat, samozřejmě s využitím institutu informovaných souhlasů i opakovaně na téma rizik potermínové gravidity.

Poděkování

Tato práce vznikla za podpory prof. Pilky v rámci EBCOG stáže na Porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci.

MUDr. Marcela Šmerdová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Vyškov

Purkyňova 235/36

682 01 Vyškov

e-mail: h.merci@seznam.cz