Náhodný výskyt high grade serózneho adenokarcinómu tuby v rámci profylaktickej adnexektómie pri benígnej gynekologickej operácii

Souhrn

Cíl studie: Popis případu náhodného nálezu high grade serózního adenokarcinomu tuby.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: II. gynekologicko-pôrodnícka klinika UNB a LF UK, Bratislava.

Metodika: Vlastní pozorování, literární rešerše.

Výsledky: Byl zachycen náhodní nález high grade serózního adenokarcinomu u pacientky po vaginální hysterektomii s bilaterální adnexektomii a přední poševní plastikou z benigní gynekologické příčiny.

Závěr: Kazuistika upozorňuje na význam profylaktické salpingektomie v rámci profylaxie ovariálního karcinomu.

Klíčová slova:

high grade serózní adenokarcinom – profylaktická bilaterální salpingektomie

VLASTNÉ POZOROVANIE

V kazuistike popisujeme prípad pacientky vo veku 56 rokov, sekundigravidy, sekundipary, ktorá bola prijatá pre parciálny prolaps uteru s cystokélou, pre ktorý bola posledné tri roky sledovaná.

Pri prijatí je pacientka afebrilná, kardiopulmonálne stabilizovaná. Onkologická cytológia bola negatívna, anamnesticky sledovaná pre Ca ľavého prsníka, stav po limitovanej chirurgii a axilárnej LNE v roku 1994, v minulosti kyretáž pre metroragiu a operácie lumbálnej chrbtice pre traumatickú fraktúru. Menopauza vo veku 48 rokov, mala dva vaginálne pôrody.

Vo vstupnom náleze dominuje pokles prednej pošvovej steny POP-Q II, portio a zadná pošvová stena poklesávajú menej, POP-Q I, portio hladké, nesuspektné, bez výtoku, palpačný a UZV nález v norme.

Pacientke bola vykonaná nekomplikovaná vaginálna hysterektómia s obojstrannou adnexektómiou a prednou pošvovou plastikou. Pooperačný priebeh komplikovaný retenciou moča, zavedený permanentý katéter, mikcia podporená parasympatomimetikami, na 10. pooperačný deň bola v dobrom stave prepustená domov.

Výsledok histologického vyšetrenia

Makroopis: I. uterus 70×35×28 mm, II. pravá tuba dĺžky 35 mm, hrúbky 5 mm, pravé ovárium 35×15×12 mm, III. ľavá tuba dĺžky 45 mm, hrúbky 5 mm, ľavé ovarium 35×15×13 mm, záver: I. Exocervix: dlaždicový epitel bez dysplázie, ložiskový zmiešaný zápal. Endocervix: sliznica endocervikálneho kanála bez atypií. Endomyometrium: inaktívne korporálne endometrium bez atypií. II. Pravá tuba s primeraným histologickým nálezom, pravé ovárium bez patologickeho nálezu. III. Ľavá tuba: v kompletne spracovanej tube v oblasti fimbrií pozorujeme atypickú bunkovú proliferáciu WT1+, ER-, PR-, P53+, CK7+, CDX2- s jadrovou atypiou, stratifikáciou jadier a pseudopapilárnymi formáciami. V rozahu 3 mm je zachytená invázia do tubálnej strómy. Hĺbka invázie je 2 mm (obr. 3). Angioinvázia nie je zachytená. V okolí je prítomný STIC (serózny tubálny intraepiteliálny karcinóm) (obr. 1 a 2). Nález hodnotím ako HG serózny adenokarcinóm tuby. Ľavé ovárium: kompletne spracované, bez patologického nálezu.

Záver: ľavá tuba s HG seróznym adenokarcinómom tuby; pT1a. M 8461/3, C57.0.

Pacientka bola oboznámená s výsledkom histologického vyšetrenia a odoslaná na konzultáciu na NOÚ (Národný onkologický ústav) Klenová.

DISKUSIA

Globálna prevalencia ovariálneho karcinómu je 23 na 100 000 žien. Päťročné prežívanie sa pohybuje v rozmedzí 30–50 %, pričom väčšina prípadov je neskoro diagnostikovaná. Stále nie sú k dispozícii relevantné preventívne metodiky na skorší záchyt karcinómu ovária v ešte kurabilnom štádiu [6, 14].

Viac ako dve tretiny žien s ca ovaria majú high grade serózny karcinóm (HGSC). Väčšinu z nich nie je možné odhaliť skôr, než sa proces rozvinie mimo adnexálnu oblasť a tumor nie je možné úplne odstrániť [13]. Pôvodne sa predpokladalo, že pôvodcom HGSC je len samotný vaječník. Posun nastal práve v roku 2000, kedy boli objavené skoré serózne karcinómy v tubách u žien s mutáciami BRCA 1 a 2. Ďalšie karcinómy s tubálnym pôvodom sa našli u zdravých žien, ktoré z nejakého dôvodu (benígna gynekologická operácia) podstúpili salpingektómiu. Naopak, u žien, ktoré prišli so symptomatikou už pokročilého HGSC, ktorý bol lokalizovaný už mimo čisto gynekologickú oblasť, sa našla len malá, eventuálne žiadna malignita v tube.

Tento fenomén nazvali americkí patológovia záhadou HGSC. Nová štúdia v Journal of Pathology dôkladne analyzuje normálne vyzerajúce vajcovody u žien s HGSC – predpokladá sa, že tuby obsahujú prekancerózne bunky, ktoré vycestujú do malej panvy alebo brušnej dutiny a následne spôsobia vývoj karcinómu [5]. V roku 2005 začali autori s tzv. metódou SEE-FIM (Sectioning and extensively examining the fimbriated end protocol). Vo fimbriálnom konci vajcovodov identifikovali tzv. STIC (serous tubal intraepithelial carcinoma), ktorý je odvtedy považovaný za prekurzor ovariálnej karcinogenézy [16, obr. 1 a 2].

Týmto sa vysvetlilo vysoké percento skorých seróznych karcinómov zachytených v tube u asymptomatických žien. Ostalo však malé percento pokročilých nádorov takisto spojených s tubálnou malignitou, ale bez prítomnosti STIC, pričom obe skupiny boli geneticky podobné a nepredpokladal sa iný karcinogénny pôvodca. Rozbehli sa výskumy, ktoré by zodpovedali fundamentálnu otázku tzv. duálnej karcinogenézy: ako môže byť vajcovod zapojený do HGSC bez prítomnosti STIC [14, 16].

Analyzovali „normálne tuby“ u žien s HGSC – 13 z 32 žien malo v na prvý pohľad negatívnych tubách tzv. ESP (early serous proliferations). ESP sú relatívne časté v bežnej populácii, ale u väčšiny žien sa nikdy nevyvinú do ovariálneho karcinómu. Autori sekvenovali gén TP 53, ktorý je mutovaný u všetkých HGSC. Celkovo 12 z 13 žien s ESP malo mutáciu v týchto prekanceróznych bunkách, ktorá sa zhodovala s mutáciou v karcinóme v malej panve. Na základe tohto možno uzavrieť, že HGSC sa v oboch prípadoch spája s prekurzorom pochádzajúcim z vajcovodu: buď sa tubálny serózny karcinóm vyvinie v distálnej časti tuby a invaduje do ovárií a peritonea resp. lymfatických ciev (prekurzorom je STIC), alebo je príčina v bunkách odlupených od ESP, ktoré sa udržujú v peritoneálnej dutine a následne sa rozšíria na ováriá [13].

Na základe nových zistení je teda namieste otázka, či by mala byť profylaktická salpingektómia vykonávaná rutinne. Keďže ženy po skoršej hysterektómii (HYE) idú do predčasnej menopauzy, zisťovalo sa, či samotná salpingektómia (SE) nezhoršuje ovariálnu perfúziu. Multicentrická randomizovaná štúdia z roku 2016 porovnávala hladiny AMH (antimülleriánsky hormón) u žien s HYE a bilaterálnou SE a len simplexnou HYE, pričom sa zistilo, že obe skupiny mali významne znížené hladiny AMH v porovnaní s predoperačným stavom, ale nie navzájom medzi sebou [12].

Iní autori sledovali okrem AMH aj hladiny folikulostimulačného hormónu a estradiolu, pričom nenašli rozdiely v ovariálnej funkcii v sledovaných dvoch skupinách. Na základe uvedeného možno konštatovať, že SE nemá negatívny dopad na ovariálnu rezervu. Takisto sa nepreukázali žiadne rozdiely v predĺžení hospitalizácie, podaní erymás, event. vo zvýšenej morbidite. Celkový operačný čas bol predĺžený v priemere o 11–16 min, krvná strata bola približne 6 ml [3, 7].

ODPORÚČANIA

Oportúnna salpingektómia: prevencia u bežnej populácie

V rámci stratégie prevencie ovariálneho karcinómu sa ukázalo byť ekonomicky výhodnejšie realizovať hysterektómiu s preventívnou salpingektómiou. Zaznamenala sa predĺžená očakávaná dĺžka života u žien, ktoré by umreli na karcinóm ovária [9]. Odstránenie vajcovodov je bezpečné a bez pridaných rizík [4, 15]. Salpingektómia takisto neovplyvňuje kvalitu každodenného fungovania vrátane sexuálneho života. Nemá významný vplyv na ovariálnu funkciu [11].

Oportúnna salpingektómia u rizikových pacientok

Vzhľadom k chýbajúcemu efektívnemu screeningu karcinómu ovária je u rizikových pacientok odporúčaná RRSO (riziko redukujúca salpingooofor-ektómia) [3, 17]. U nositeliek mutácie BRCA génu RRSO redukuje riziko vzniku karcinómu ovária o 75–96 %, takisto významne klesá aj riziko karcinómu prsníka [8, 10]. Všeobecne sa RRSO odporúča v 40 rokoch života ženy, reálne však operáciu podstúpi len 60–70 % žien. Hlavným dôvodom sú obavy z následkov predčasnej menopauzy: zvýšenie kardiovaskulárneho rizika, osteoporózy, mortality a zníženej kvality života. Adekvátne časovanie operácie je z tohto dôvodu hlavným predmetom odborných diskusií [9]. Alternatívou u vysoko rizikových žien sa ukázala byť ISDO (intervalová SE s oneskorenou ovarektómiou).

Anggraeni a kol. v roku 2018 publikovali štúdiu vychádzajúcu z rešeršov v databázach Cochrane, Pubmed a Embase. Zistili, že salpingektómia môže znížiť riziko ovariálneho karcinóma o 29–64 % [2].

V niektorých európskych krajinách je profylaktická SE bežnou súčasťou gynekologických guidelinov, ako napr. v Taliansku. V Rakúsku sa realizuje počas benígnych gynekologických výkonov a takisto počas cisárskych rezov [11].

ZÁVER

Náhodný nález high grade serózneho adenokarcinómu u pacientky s vaginálnou hysterektómiou a bilaterálnou adnexektómiou pre benígnu gynekologickú príčinu podporuje význam salpingektómie v rámci profylaxie ovariálneho karcinómu.

Korespondující autorka

MUDr. Barbara Spodniaková, PhD.

II. gynekologicko-pôrodnícka klinika

UNB a LF UK

Ružinovská 6

826 06 Bratislava

Slovenská republika e-mail: barbaraspodniakova@gmail.com