INOSS – medzinárodná sieť sledovania závažnej materskej morbidity

Souhrn

Cieľ štúdie: Informovať o medzinárodnej sieti sledovania závažnej materskej morbidity a mortality – INOSS.

Typ štúdie: Prehľadová práca.

Názov a sídlo pracoviska: I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UNB, Bratislava.

Metodika: Prehľad problematiky na základe publikovaných prác do augusta 2019.

Výsledky: The International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS) je medzinárodná sieť spájajúca krajiny s rovnakými alebo podobnými systémami sledovania závažnej akútnej materskej morbidity a materskej mortality. V roku 2010 dvanásť krajín sveta založilo INOSS. V súčasnosti je do činnosti INOSS zapojených 19 krajín sveta. Spolupráca členských krajín je zameraná na získanie dostatočného množstva údajov o zriedkavých závažných akútnych materských morbiditách. INOSS v roku 2017 Delphi metodikou zjednotil definície 8 závažných morbidít: eklampsia, embólia plodovou vodou, peripartálna hysterektómia, závažné primárne popôrodné krvácanie, ruptúra uteru, abnormálna invázia placenty, spontánne hemoperitoneum v gravidite, zastavenie srdca v gravidite.

Záver: Medzinárodná spolupráca umožňuje získanie relevantných epidemiologických údajov a na ich základe optimalizovať možnosti liečby v súlade s „evicence based medicine“.

Klíčová slova:

závažná akútna materská morbidita – systém sledovania – definícia

ÚVOD

Počas VI. ročníka spoločnej konferencie Slovenskej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti (SGPS) a Českej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti (ČGPS) sa dňa 21. 6. 2019 konalo v Bratislave 10. stretnutie The International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS), za účasti 26 expertov z 10 členských krajín (zo Slovenska tri experti a z ČR doc. MUDr. J. Feyereisl, CSc.). Dovoľujeme si preto aj na stránkach časopisu Česká gynekologie publikovať niektoré informácie o INOSS a o bratislavskom rokovaní. Slovenská odborná verejnosť bola o INOSS informovaná na stránkach časopisu Gynekológia pre prax 2/2019 [7].

THE INTERNATIONAL NETWORK OF OBSTETRIC SURVEY SYSTEMS (INOSS)

The International Network of Obstetric Survey Systems (INOSS) je medzinárodná spolupráca systémov sledovania resp. pracovných skupín jednotlivých krajín, ktoré pracujú na prospektívnych sledovaniach závažnej materskej morbidity a mortality. Pri sledovaní prípadov zriedkavých materských morbidít je dôležité sledovanie každého prípadu na základe jednotnej definície a kritérií. Vylúčia sa tak falošne pozitívne prípady a umožní sa medzinárodné porovnanie dát. Podľa tohto princípu fungujú už vytvorené systémy sledovania pôrodníckych komplikácií vo viacerých krajinách. Prvým „priekopníkom“ v tomto sledovaní bolo Spojené kráľovstvo so svojím The United Kingdom Surveillance System (UKOSS) založeným v roku 2005. Postupne UKOSS rozšíril spoluprácu s inými krajinami a v roku 2010 bola vytvorená medzinárodná organizácia pod názvom The International Network of Obstetric Survey Systems. Zakladajúcimi členmi INOSS boli Austrália, Rakúsko, Belgicko, Francúzsko, Nemecko, Fínsko, Nórsko, Dánsko, Švédsko, Portugalsko, Holandsko a Spojené kráľovstvo [1–3]. Slovensko sa k INOSS pripojilo v roku 2012 novo vytvorenou pracovnou skupinou sekcie perinatálnej medicíny SGPS – Slovak Obstetric Survey System (SOSS). Informácie o SOSS a výsledky sledovania závažnej materskej morbidity v slovenských pôrodniciach boli publikované v časopise Gynekológie pre prax [4–6].

Základným dokumentom INOSS je Randolphov konkordát, ktorý bol spísaný pri samotnom zrode medzinárodnej spolupráce 8. júla 2010 v Oxforde v hoteli Randolph. Dokument zahŕňa históriu, ciele INOSS, podmienky členstva krajín v INOSS, systém práce INOSS a komunikácie medzi členmi INOSS [2]. Štruktúra INOSS je znázornená v tab. 1. Pracovníci INOSS pravidelne komunikujú s krajinami sledujúcimi závažné materské morbidity. Cieľom INOSS je rozvíjať medzinárodnú spoluprácu v záujme zlepšenia vedomostí o závažných zriedkavých ochoreniach v tehotnosti, počas pôrodu a v šestonedelí [1].

Ciele The International Network of Obstetric Survey Systems [2]

1. Propagácia medzinárodnej spolupráce medzi existujúcimi systémami sledovania pôrodníckych komplikácií.
2. Podpora vytvárania nových systémov sledovania pôrodníckych komplikácií.
3. Zdieľanie informácií o prebiehajúcich a skompletizovaných štúdiách.
4. Podpora a rozvíjanie spoločných protokolov štúdií k lepšej harmonizácii definícií prípadov a použitých variabilných parametrom. Zdieľanie získaných dát za účelom medzinárodného porovnania incidencie, etiológie, terapie, prevencie a výsledkov pri jednotlivých zriedkavých materských morbiditách.
5. Vytváranie priebežne spolupracujúcich skupín medzi jednotlivými systémami sledovania pôrodníckych komplikácií.
6. Podporovať evaluáciu už existujúcich alebo novovznikajúcich systémov sledovania závažnej materskej morbidity.
7. Komunikácia o spoločných záujmoch ohľadne definície prípadov, validácii a ochrane dát, metodológie, etických záležitostí, informovaní pacienta.
8. Kontinuálne vylepšovanie a harmonizácia činnosti systémov sledovania pôrodníckych komplikácií.
9. Hľadať a poskytovať dôkazy k prevencii, k zlepšeniu terapie a tým prispieť k bezpečnosti a zvýšeniu kvality starostlivosti o ženy so závažnými pôrodníckymi komplikáciami.
10. Publikovaním výsledkov podporovať najlepšiu možnú starostlivosť pre matky a tiež výskum týchto závažných zriedkavých pôrodníckych komplikácií.
11. Hľadať možnosti finančnej podpory na zabezpečenie dlhodobého udržania INOSS.

TVORBA NOVÝCH DEFINÍCIÍ DELPHI METÓDOU

Pracovné skupiny sledovania materskej morbidity a mortality (tab. 1) v rôznych krajinách pracujú na približne rovnakom princípe. Dotazníky získavania informácií o jednotlivých morbiditách majú rovnakú štruktúru a zbierajú porovnateľné parametre [3]. Definície jednotlivých morbidít však neboli vo všetkých krajinách rovnaké. INOSS začal v roku 2015 s projektom tvorby jednotných definícií závažných materských morbidít. Delphi metódou boli postupne zvolené jednotné definície pre nasledované závažné materské morbidity uvedené v tab. 2 [8].

Delphi metóda sa v súčasnosti považuje za najlepší systém na dosiahnutie konsenzu expertov v otázkach, ktoré nemôžu byť zodpovedané empirickým dôkazom. Princípom metódy je opakovaný proces posudzovania problematiky s cieľom dosiahnuť konsenzus expertov s minimalizáciou nejednoznačných faktorov [9]. Pri Delphi metóde je dôležitá riadiaca komisia, ktorá analyzuje údaje získané od panelu expertov. Na práci panelu expertov INOSS sa podieľalo 100 odborníkov z 13 členských krajín INOSS. V prvom kole boli vyzvaní zástupcovia panelu expertov, aby uviedli ich definície 8 zvolených materských morbidít. Následne riadiaca komisia vybrala kritické komponenty definícií. V druhom kole bol panel expertov vyzvaný k vyjadreniu sa dôležitosti daných komponentov k definícii (označenie od -2 = silne nesúhlasím do +2 = silne súhlasím). Na základe týchto výsledkov riadiaca komisia vytvorila základné kritériá k definíciám a diskutabilné výsledky boli prerokované na výročnom stretnutí INOSS v Ríme v máji 2016. V treťom kole panel expertov vyjadril postoj k týmto prerokovaným bodom. Riadiaca komisia zrevidovala definície zvolených materských morbidít a odoslala do štvrtého kola. Panel expertov sa opäť vyjadril k jednotlivým definíciám. Definícia bola prijatá, ak sa dosiahol viac ako 70 % stupeň zhody. Ako vidieť v tab. 2, niektoré definície boli prijaté už v štvrtom kole, kým pri niektorých definíciách bolo potrebných až 7 kôl do dosiahnutia konsenzu [8].

Závažné peripartálne krvácanie zostalo definované podaním 4 transfúznych jednotiek erytrocytov, avšak interval sa skrátil na 24 hodín od pôrodu. Za popôrodnú hysterektómiu sa považuje každá hysterektómia do 42 dní po pôrode. Definícia abnormálnej invázie placenty a ruptúry uteru sa podľa nových definícií riadi aktuálnym nálezom počas pôrodu. Definícia eklampsie sa rozšírila – okrem kŕčovitého záchvatu do 14 dní od pôrodu musí byť prítomný minimálne jeden zo štyroch znakov preeklampsie. V prípade embólie plodovou vodou sa interval klinických prejavov obmedzil na 6 hodín po pôrode.

MEDZINÁRODNÉ PROJEKTY INOSS

 Na stretnutí INOSS v Bratislave jednotlivé prítomné členské krajiny prezentovali svoje aktuálne výsledky ako aj nové plánované projekty. Expertné skupiny INOSS prezentovali predbežné výsledky medzinárodného porovnania prípadov embólie plodovou vodou (zahŕňa krajiny: Veľká Británia, Slovensko, Holandsko, Francúzsko, Austrália) a peripartálnej hysterektómie (Holandsko, Slovensko, Taliansko, Belgicko, Francúzsko, Nórsko a Spojené kráľovstvo). V rámci medzinárodného porovnania INOSS pripravuje porovnanie materskej mortality medzi členskými krajinami.

Závažná materská morbidita je reálnym problémom všetkých krajín sveta. Nájsť správny preventívny, diagnostický alebo liečebný postup pre zriedkavé pôrodnícke komplikácie je veľkou výzvou nielen pre gynekológov a pôrodníkov, ale aj pre iné medicínske špecializácie. Samotné spracovanie zriedkavých závažných materských morbidít so sebou nesie veľa problémov. Je ťažké získať dostatočné množstvo údajov, ktoré by bolo možné relevantne štatisticky spracovať, alebo tieto štúdie trvajú dlhý čas a pritom dochádza aj k rôznym zmenám v manažmente morbidity, čo môže ovplyvniť definitívny výstup. Randomizované kontrolované štúdie sú problematicky realizovateľné v prípade zriedkavých akútnych morbidít. Závažné materské morbidity sa zväčša dejú ako akútne stavy, preto dokumentácia môže byť ovplyvnená nedostatkom času, čo môže vyústiť do informačného biasu. Veľakrát sa používajú rutinne zbierané dáta z nemocničných databáz, avšak aj tu môže byť kvalita získaných údajov neuspokojivá a zahŕňa buď falošne pozitívne prípady, alebo sa strácajú informácie o falošne negatívnych prípadoch. Rutinne zbierané údaje sú limitované v množstve získaných údajov o danom prípade a detailoch liečby [2].

ZÁVER

Medzinárodná spolupráca, akou je aj INOSS, sa javí ako efektívny spôsob získavania najpresnejších informácií na potvrdenie neoverených rizikových faktorov, na zlepšenie možnosti prevencie a zefektívnenie liečby na úrovni „evidence based medicine“.

doc. MUDr. Alexandra Krištúfková, PhD.

I. gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UK a UNB

Antolská 11

851 07 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: a.kristufkova@gmail.com