Torze omenta – překvapivá příčina náhlé příhody břišní v graviditě – kazuistika

Souhrn

Cíl práce:
Torze omenta je raritní příčinou náhlé příhody břišní. Popisujeme případ těhotné pacientky, u které byla nekróza torkvovaného omenta překvapivou perioperačně stanovenou diagnózou.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Masarykovy městské nemocnice v Jilemnici.

Vlastní pozorování:
Formou kazuistiky prezentujeme případ 30leté těhotné pacientky ve 38. týdnu gravidity s náhlou příhodou břišní. Pro suspekci na apendicitidu jí byl proveden akutní císařský řez s předpokládanou následnou apendektomií. Provedena však byla resekce torkvované, nekrotické části omenta.

Závěr:
Torze omenta je raritní, zpravidla až perioperačně stanovenou příčinou náhlé příhody břišní. Nejčastěji imituje obraz akutní apendicitidy, ačkoliv příznaky nejsou zcela specifické. V široké diferenciální diagnostice, především při nejednoznačných symptomech, je třeba na tuto eventualitu nezapomínat. Obzvláště u gravidních pacientek je nutné indikaci k operaci vždy dobře zvážit, proto je nezbytná mezioborová spolupráce gynekologa a chirurga, eventuálně radiologa.

Klíčová slova:
torze omenta, náhlá příhoda břišní, těhotenství

ÚVOD

Náhlá příhoda břišní (NPB) je skupina akutních onemocnění jednoho nebo více orgánů dutiny břišní vznikajících většinou náhle, prudce probíhajících a bez léčby vedoucích k těžkým komplikacím až k úmrtí. Nejčastějšími společnými příznaky jsou bolest břicha (kolikovitá nebo trvalá při dráždění pobřišnice), nechutenství, nevolnost, zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, zrychlení srdeční činnosti, později známky celkového vnitřního rozvratu. V diagnostice je důležité pečlivé fyzikální vyšetření břicha, včetně indigace per rectum, sonografie, RTG (hladinky), laboratorní vyšetření (známky zánětu, především leukocytóza). Léčba je v drtivé většině operační [18].

Torze omenta je velmi raritní příčinou náhlé příhody břišní, která je pouze výjimečně diagnostikována ještě před operací [8]. Jde o situaci, kdy se předstěra břišní otočí kolem své podélné osy natolik, že dojde k redukci cévního zásobení, zpomalení venózního návratu a městnání krve v distální části. Následkem je uzavření arterií a při další progresi vzniká akutní hemoragická infarzace až nekróza omenta [15]. Ačkoliv příznaky nejsou specifické, nejčastěji imituje obraz akutní apendicitidy a s touto suspekcí je také indikována operační revize laparoskopická či laparotomická. Konečná diagnóza je stanovena až perioperačně. V naší kazuistice prezentujeme torzi omenta u gravidní ženy, přičemž právě těhotenství násobí vzácnost popsaného případu.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Těhotná žena, 30letá primigravida, byla přivezena na naše oddělení vozidlem rychlé zdravotní pomoci ve 38. týdnu těhotenství pro silné bolesti v pravém podbřišku. Bolesti trvaly asi 24 hodin. Původně byly dominantně nad sponou stydkou, v průběhu dne se přestěhovaly doprava do spodní části břicha a výrazně zesílily. V odpoledních hodinách měla pacientka tělesnou teplotu 37,6 stupňů Celsia, vzala si dvě tablety spazmoanalgetik (No-Spa tbl.) bez efektu na bolest. V sanitním voze kontrakce necítila, nauzea nebyla, nezvracela, udávala formovanou stolici týž den ráno. Tlak krve byl 120/85, saturace krve kyslíkem 98 %, pulz 98/min.

Anamnesticky byla léčena primární sterilita. Stav po laparoskopické excizi cysty pravého ovaria 03/2007, st. p. laparotomické (sec. Pfannenstiel) enukleaci cysty pravého ovaria. V březnu roku 2012 vysadila hormonální antikoncepci a následovala snaha o graviditu. V prosinci roku 2012 proběhla diagnostická laparoskopie s rozrušením adhezí omenta i tlustého střeva k přední stěně břišní i k orgánům malé pánve. Ovaria byla normální, tuby pro adheze nebyly vidět, chromopertubace s omezenou výtěžností, ale kontrast procházel pod tlakem na obou stranách. Pacientka v květnu 2013 podstoupila in vitro fertilizaci se zavedením jednoho embrya. Alergie na zvířecí srst a roztoče. Ostatní anamnézy nevýznamné.

Při příjmu do porodnice udávala bolesti v pravém podbřišku bez propagace, pohyby plodu cítila, kontrakce nevnímala. Objektivně: gravidita po in vitro fertilizaci stáří 37+3, doposud bez komplikací. Byla oběhově stabilní – tlak krve 115/70, pulz 68/min, tělesná teplota 37,2 stupňů Celsia, CTG fyziologické, palpačně cervix skóre 4 body, břicho bylo pro pokročilé těhotenství špatně prohmatné, naznačeně peritoneální, maximum bolestivosti při palpaci pravého podbřišku. Statim laboratoř: CRP 35,4 mg/l, leukocytóza 18,2×10⁹, ostatní výsledky v normě. Pro podezření na apendicitidu bylo vyžádáno chirurgické konzilium, podle něhož byla pracovní diagnóza apendicitidy potvrzena a po vzájemné dohodě mezi porodníkem a chirurgem bylo rozhodnuto o ukončení gravidity akutním císařským řezem s následným provedením apendektomie. Indikace: suspektní apendicitida v graviditě 38. týdne.

Císařský řez byl veden v celkové anestezii, relaparotomií podle Pfannenstiela, snadno byl vybaven vitální plod, váha 3020 g, Apgar skóre 09–10–10 bodů, pH 7,34. Po provedené revizi dutiny děložní, sutuře uterotomie, vysušení dutiny břišní, byla patrna adnexa oboustranně s normálním nálezem, v pravé adnexální krajině jsme identifikovali torzi distální části omenta s již nekrotickými změnami, apendix v normálním uložení, bez patologických změn. Nekrotické omentum bylo resekováno nad oblastí torze v místě zdravé tkáně. Výkon byl ukončen standardním postupem bez komplikací. Rané šestinedělí proběhlo v pořádku. Postpartální anémii jsme řešili ferroterapií. Pacientka byla bez obtíží 6. pooperační den propuštěna domů.

DISKUSE

Velká předstěra (omentum majus) je anatomická struktura, která odstupuje od velké žaludeční kurvatury přes colon transversum (se kterým druhotně srůstá) a pokračuje kaudálně před kličkami tenkého střeva jako široká, volně visící dlouhá řasa pobřišnice, prostoupená cévami a individuálně různým množstvím tukové tkáně [4]. Torze omenta se řadí mezi vzácné příčiny náhlých příhod břišních. V porovnání s nejčastější příčinou náhlých příhod břišních – akutní apendicitidou – je její incidence v rozmezí 0,0016–0,37 %. Udávaný poměr je méně než 4 případy torze omenta na 1000 případů apendicitidy [16]. Kimber a kol. přezkoumali více než 8000 provedených apendektomií a zjistili, že na 600 operací pro předpokládaný zánět přívěsku slepého střeva, připadal jeden případ omentální torze [11]. Apendicitida je nejčastější chirurgickou komplikací v těhotenství s incidencí 1:1000 až 1:1500 [6]. Pro značnou nespecifičnost svých příznaků a vzácnost imituje omentální torze celou řadu jiných břišních patologií, nejen apendicitidu, ale i cholecystitidu, akutní divertikulitidu, torzi ovariální cysty, torzi epiploického výběžku nebo zánět Meckelova divertiklu [2, 7, 10,15]. Vyskytuje se nejčastěji mezi 30.–50. rokem života s predominancí k mužskému pohlaví, a to v poměru 2:1 [2].

Omentální torzi poprvé v roce 1858 popsal v literatuře de Marchetti, ale primární omentální torzi, tedy stav bez zjevné příčiny, popsal až americký chirurg George Eitel, a to v roce 1899 [5, 13]. Při omentální torzi dochází k přetočení tkáně předstěry kolem své dlouhé osy obvykle po směru hodinových ručiček, s následným narušením jejího krevního zásobení distálně od místa torze. Na úvod patologického procesu se objeví kongesce a otok velké předstěry z důvodu komprese odvodných žil, které jakožto nízkotlaký systém podléhají zevnímu útlaku snáze. Poté dochází k rozvoji zánětlivých změn včetně hemoragické extravazace s hromaděním serosangvinolentní tekutiny v peritoneální dutině. Následně pak postižená oblast propadá nezvratným nekrotickým změnám, kdy se k zástavě žilního návratu přidá i okluze arteriálního řečiště [1, 3].

Omentální torzi dělíme na primární (idiopatickou) a sekundární. Etiologie primární torze není jasná, je méně častá než sekundární, a to v poměru asi 1:3 [14]. V literatuře můžeme nalézt mnoho predisponujících faktorů, které zvyšují riziko vzniku primární omentální torze. Jsou to některé anatomické anomálie velké předstěry, jako např. jazykovité výběžky omenta, jeho rozštěpení, přídatné omentum, lokální variace v distribuci omentální tukové tkáně [2, 10]. Rovněž odchylky v krevním zásobení na podkladě různých vaskulárních abnormalit, jako např. nadbytek omentálních žil oproti tepennému krevnímu zásobení, jsou popsány jako možný predisponující faktor. Vysvětluje se to tím, že dlouhé, klikaté a zmnožené žíly vedou snadněji k zakroucení a k vytvoření pevného bodu, kolem kterého může dojít k rozvoji torze [9]. Vyvolávající faktory, které se na vzniku primární omentální torze mohou dále podílet, jsou: traumata břišní stěny, práce s vibrujícími nástroji, jízda na kole, stavy vedoucí k posunutí omenta v jeho přirozené lokalizaci, jako třeba hyperperistaltika po těžkém jídle, náhlé změny polohy těla, situace vedoucí ke zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, kýchání, zvýšená námaha) [2, 3]. Také obezita byla jasně prokázána jako důležitý rizikový faktor, a to hlavně u dětí [17].

Pokud jde o vztah primární omentální torze a těhotenství, nejsou v literatuře dostupné dostatečné informace, které by graviditu identifikovaly jako možný predisponující faktor. Je tudíž otevřenou otázkou, zda rostoucí děloha, která bezesporu vede k určité změně anatomických poměrů v dutině břišní, může přispět k rozvoji této patologie. Zajímavou skutečností je i predominance primární omentální torze na pravé straně velké předstěry. Pravděpodobně to souvisí s tím, že v pravé části je omentum delší, tudíž mobilnější, a proto náchylnější k torzi. Někteří autoři přikládají význam i rozdílnému embryonálnímu původu pravé strany omenta s přítomností vrozeně anomálních, křehkých cév [16]. Sekundární omentální torze je na rozdíl od té primární vždy spojena s jasně danou preexistující nitrobřišní patologií. Těmito patologiemi mohou být vnitřní i vnější kýly (nejčastěji kýly tříselné), cysty, tumory, ložiska nitrobřišních zánětů a s nimi spojená tvorba srůstů, pooperační jizvení [3].

Příznaky omentální torze jsou značně nespecifické, výrazně se neliší od všeobecně známých symptomů náhlých příhod břišních. Hlavním příznakem je bolest, která vzniká povětšinou náhle, je lokalizována do pravého dolního kvadrantu, má ustavičný charakter s postupnou tendencí ke zvyšující se intenzitě s rozvojem známek peritoneálního dráždění [3, 9]. Při torzi dostatečně velké části omenta může být až v polovině případů tento útvar palpován jako abdominální bolestivá rezistence [15]. Nauzea a zvracení se vyskytují v méně než 50 % případů. Dále z laboratorních nálezů bývá mírná leukocytóza a zvýšená teplota [9]. Z výše popsaného vyplývá, že předoperační diagnostika omentální torze je nesmírně obtížná, až nemožná. Literatura udává, že předoperačně se diagnóza podaří pouze v 0,6–4,8 % případů [16]. Diagnostickou problematiku naší kazuistiky navíc podtrhává fakt samotné gravidity 38. týdne, kdy objemná děloha může měnit některé anatomické poměry v dutině břišní, zrovna tak hormonální vlivy negativně ovlivňují prezentaci peritoneálních příznaků (např. défense musculaire) a v neposlední řadě laboratorní parametry jsou těhotenstvím přirozeně modifikovány (např.sedimentace erytrocytů či leukocytóza) [6].

V diagnostickém procesu mohou hrát roli i zobrazovací metody. Nejčastěji se udává ultrazvukové vyšetření břicha a CT břicha + malé pánve. Ultrasonograficky můžeme objevit ložisko zvýšené echogenity v místě omentální torze, přítomnost volné tekutiny v peritoneální dutině a normální nález v apendikulární a podjaterní krajině [3, 12]. CT vyšetření má u těhotných žen značně omezenou možnost použití a recentní studie naznačují, že ani toto vyšetření nemusí prokázat charakteristický obraz otočeného omenta [15]. Z minimálně invazivních diagnostických metod zmíníme laparoskopii, kterou někteří autoři považují za velmi přínosnou jak v diagnostice, tak léčbě [14]. Jistě bude v drtivém množství případů nejasné nahlé příhody břišní mimo graviditu zvolena jako diagnostická metoda volby. Použití laparoskopie v pokročilé graviditě však ztrácí na významu, a tudíž by své uplatnění našla snad jen v nižších stadiích těhotenství. Hlavním přístupem k diagnostice je tedy laparotomická revize dutiny břišní, která nejlépe ozřejmí příčinu akutního břicha a zároveň je i metodou léčebnou. V naší kazuistice u těhotné ve 38. týdnu byl operačně porozen plod a teprve následně stanovena příčina obtíží po pečlivé revizi orgánů dutiny břišní. Léčba primární omentální torze spočívá v resekci ischemické části. Při sekundární omentální torzi připojujeme i řešení stavu, který k ní vedl [9]. Mezioborová spolupráce chirurga a porodníka, eventuálně radiologa je nezbytnou samozřejmostí.

ZÁVĚR

Torze omenta je raritní příčinou náhlé příhody břišní. V literatuře se nám nepovedlo dohledat, že by těhotenství bylo predisponujícím faktorem pro její vznik. Naopak jsme zjistili, že prezentovaných případů této patologie v graviditě je jen velmi omezené množství a v takto pokročilém stadiu těhotenství jako v naší kazuistice jde o případ zcela unikátní. I přesto je zapotřebí na ni myslet u všech případů akutního břicha a podniknout všechny kroky k její včasné diagnostice i následné léčbě.

MUDr. Marie Novotná

Gynekologicko-porodnické oddělení MMN

Metyšova 465

514 01 Jilemnice

e-mail marie.novot@seznam.cz