Močová inkontinence indukovaná antidepresivy – kazuistické sdělení

Souhrn

Cíl práce:
Kazuistika pacientky s močovou inkontinencí indukovanou antidepresivem mirtazapine a přehled literatury k tématu.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Urologické oddělení FN Ostrava-Poruba.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ 55leté pacientky, která byla odeslána k operačnímu řešení inkontinence moči. V průběhu vyšetření byly zjištěny zásadní diskrepance, které nás vedly k podezření, že nejde o běžnou nekomplikovanou stresovou inkontinenci. Díky podrobnému rozboru anamnézy a časových sousledností byl identifikován jako pravděpodobný vyvolávající činitel mirtazapin. Po jeho vysazení pacientka dosáhla plné kontroly kontinence.

Závěr:
Vzhledem k tomu, že antidepresiva ovlivňují adrenergní a dopaminergní regulační mechanismy v centrálním nervovém systému, mohou mít vliv na funkci dolních močových cest. Práce prezentuje kazuistiku, kde odhalení méně časté příčiny inkontinence ušetřilo pacientku původně plánované operace a umožnilo efektivní sanaci inkontinence. Zdůrazněna je nutnost zvažovat potenciální interakce antidepresiv s funkcí dolních močových cest v denní praxi.

Klíčová slova:
inkontinence moči, antidepresiva, serotonin, noradrenalin, mirtazapin

ÚVOD

Inkontinence moči patří k nejčastějším zdravotním problémům zejména ženské populace. Močová inkontinence je definována Mezinárodní společností pro kontinenci (International continence Society – ICS) jako jakýkoliv mimovolní únik moči [1]. Prevalence inkontinence v dospělé ženské populaci je odhadována na 23–25 % [5].

Je důležité, že se nejedná o chorobu, ale o symptom nejrůznějších patologických stavů. Jednou z možných primárních příčin vzniku inkontinence mohou být rovněž vedlejší účinky lékůa/nebo lékové interakce. Indukce symptomů dolních močových cest včetně inkontinence byla popsána u řady lékových skupin (alfa-blokátory, prostaglandiny, diuretika, alkaloidy, antipsychotika) [3].

Přestože se stoupající polypragmazií roste i potenciální nebezpečí výskytu vedlejších účinků a lékových interakcí, není této možné příčině inkontinence věnována v praxi dostatečná pozornost. Přitom případné odhalení primární příčiny inkontinence v průběhu diagnostického procesu znamená mnohdy klíč k její úspěšné léčbě.

Předkládáme kazuistiku pacientky s močovou inkontinencí indukovanou mirtazapinem – tetracyklickým piperazinoazepinem ze skupiny noradrenergních a specificky serotoninergních antidepresiv (NaSSA) , kde úspěšné odhalení primární příčiny vedlo k efektivní sanaci inkontinence.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (narozena roku 1959) byla odeslána na naše pracoviště praktickým gynekologem pro symptomy inkontinence ke zvážení operační léčby aplikací tahuprosté pásky.

Při objednání k vyšetření v naší ambulanci byla pacientka instruována zdravotní sestrou o nutnosti vyplnění mikčního deníku, byla odebrána moč na celkové i kultivační vyšetření. Při samotném vyšetření pacientka při odběru anamnézy udávala asi rok trvající problémy s inkontinencí, postupně se zhoršující v průběhu posledního půl roku. Udávala únik moči v malých porcích při zakašlání, při kýchnutí, ale i v klidu, mnohdy aniž by jej cítila. Udávala, že asi jednou až dvakrát týdně dojde ke kompletnímu nočnímu pomočení, většinou je ale schopna celou noc spát, aniž by musela vstávat na močení. Urgence asi jednou denně, ale není urgentní inkontinence. Musí užívat alespoň dvě inkontinenční vložky denně.

V urogynekologické anamnéze dva porody, v roce 2004 prostá hysterektomie pro myomatózu.

Dále anamnesticky deprese, migrény, chronická gastritida a Bechtěrevova nemoc.

Farmakologická anamnéza: Lomac (20 mg/den, chronická gastritida), Topimark (50 mg/den, migrény), Citalec (20 mg/den, deprese), Mirtazapin (30 mg/den, deprese), Ibalgin (200–800 mg/den, Bechtěrevova nemoc).

Laboratorní vyšetření moči bez patologického nálezu.

Mikční deník s průměrnou frekvencí osmkrát denně, průměrný mikční objem 280 ml, první ranní porce i 500 ml. Nykturie nepřítomny, urgence v průměru jednou denně. Denně zaznamenány dvě až tři epizody inkontinence.

Při provedené skríningové uroflowmetrii zaznamenána zcela fyziologická křivka při mikčním objemu 410 ml, maximální průtok moči 31 ml/s, postmikční reziduum 0 ml.

Při lokálním vyšetření vaginální introitus klidný, bez slizniční patologie, kalibrace uretry Ch 22 zcela volně, minimální hypermobilita uretrovezikálního spojení. Bez sestupu pánevních orgánů (POP-Q: Aa -3, Ba -3, C -6, Ap -3, Bp -3, TVL 6). Při arteficiální náplni močového měchýře toleruje bez obtíží 200 ml. Při této náplni Marshallův kašlací test opakovaně negativní. Rovněž Froewisův test (opakovaný kašel ve stoje s pokrčenými a mírně abdukovanými dolními končetinami) opakovaně negativní.

Následně byl proveden standardizovaný jednohodinový vložkový test podle ICS, rovněž negativní [11].

Z provedených vyšetření je zřejmé, že se nejedná o „běžnou“ nekomplikovanou stresovou inkontinenci, proto je s pacientkou proveden podrobný anamnestický rozbor pátrající po okolnostech vzniku potíží. Během rozhovoru pa-cientka postupně uvádí, že před 20 měsíci přišla za tragických okolností o dceru, od té doby má deprese, léčba začala bezprostředně. Nejprve byl nasazen citalopram, vzhledem k nedostatečné účinnosti byl doplněn do medikace asi před rokem mirtazapin. Na cílený dotaz pacientka připouští časovou koincidenci nasazení mirtazapinu a vzniku potíží s inkontinencí. Další cílené dotazy směřovaly na citalopram a topimark-citalopram – bez vlivu na kontinenci, rovněž topimark, který navíc užívá již 10 let k léčbě migrény, byl bez vlivu na kontinenci.

Z těchto údajů usouzeno na souvislost inkontinence s užíváním mirtazapinu.

Stav byl konzultován s ošetřujícím psychiatrem, který připouští možné ovlivnění dolních močových cest mirtazapinem v rámci tzv. serotoninového efektu. Po dohodě byla zvolena úprava medikace jako první krok v intervenčním schématu.

V režii psychiatra byl vysazen mirtazapin a nahrazen valdoxanem (melatoninergní agonista receptorů MT1 a MT2, 25 mg/den).

Pacientka byla znovu vyšetřena tři měsíce po změně léčby. Subjektivně byla zcela bez obtíží, bez úniku moči, vložky nenosí, nykturie neguje, urgence neguje. Krom odeznění potíží s kontinencí se cítí daleko lépe i celkově, není utlumená.

Podle mikčního deníku je frekvence osmkrát denně, průměrný mikční objem 250 ml, nykturie 0, urgence nejsou. Je zcela fyziologická uroflowmetrická křivka při mikčním objemu 299 ml, maximálním průtoku moči 25 ml/s a nulovém postmikčním reziduu. Opakované lokální vyšetření je zcela shodné s vstupním vyšetřením, Marshallův i Froewisův kašlací test jsou negativní.

Pacientka byla ponechána bez urogynekologické léčby, na další kontrole za šest měsíců po vstupním vyšetření potvrzuje znovu velmi dobrý subjektivní stav a plnou kontrolu kontinence.

DISKUSE

Depresivní poruchy jsou jedny z nejčastějších onemocnění. Jejich prevalence je udávána mezi třemi až 17 % s významnými geografickými rozdíly [7].

Do konce 80. let minulého století se v léčbě deprese uplatňovala zejména tricyklická antidepresiva, v současné době jsou léčbou volby inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI), případně tzv. duální antidepresiva (serotonin noradrenergic reuptake inhibitors – SNRI). Nejnovější třídu antidepresiv (noradrenergic and specific serotonergic antidepressants – NaSSA) s unikátním farmakologickým profilem reprezentuje mirtazapin.

Je známo, že v patogenezi depresivních stavů hrají hlavní roli mediátory sympatiku.

Obecným principem účinku SSRI, SNRI a NaSSA je interakce s klíčovými receptory serotonergního, noradrenergního a dopaminergního neurotransmisního systému v centrálním nervovém systému (CNS). Tyto systémy ovlivňují ne zcela jasným mechanismem funkci dolních močových cest jak na centrální úrovni, tak na úrovni periferní (nejspíše prostřednictvím 5-HT receptorů na periferních cholinergních nervových zakončeních močového měchýře).

Byla prokázána souvislost mezi sníženými hladinami serotoninu v CNS u pacientů s depresí a symptomy hyperaktivního močového měchýře [9].

Dobře je známa rovněž souvislost mezi relativním snížením dopaminu v CNS a dysfunkcemi dolních cest močových u pacientů s Parkinsonovou chorobou [2].

Z výše uvedeného vyplývá, že antidepresiva jako léky ovlivňující adrenergní a dopaminergní regulační mechanismy v CNS mohou mít vliv na funkci dolních močových cest. Potvrzují to například údaje ze studie Moviga a kol., který udává až dvojnásobné riziko rozvoje inkontinence u pacientů léčených SSRI oproti populaci, která SSRI nemedikuje [10]. Na druhé straně je antidepresivum duloxetin (ze skupiny SSRI) registrováno v některých zemích k farmakologické léčbě stresové inkontinence. Jeho efektivita v léčbě inkontinence je však podle dostupných metaanalýz sporná [8].

Navíc je v literatuře řada kazuistických sdělení, které ukazují, že SSRI, SNRI a NaSSA mohou na individuální úrovni kromě inkontinence nebo močové retence vyvolat širokou škálu dalších symptomů dolních močových cest [4].

Lze to zřejmě vysvětlit poněkud odlišnými farmakologickými vlastnostmi jednotlivých preparátů.

Antidepresiva jsou v současné době spolu s hypolipidemiky celosvětově nejčastěji předepisovanou lékovou skupinou [6].

Je proto stále důležitější pomýšlet v diferen-ciální diagnostice inkontinence na možné interakce antidepresiv s funkcí dolních močových cest.

ZÁVĚR

Práce prezentuje kazuistiku, kde odhalení méně časté příčiny inkontinence umožnilo efektivní sanaci inkontinence bez původně plánované operace. Zdůrazňuje nutnost zvažovat potenciální interakce antidepresiv s funkcí dolních močových cest v diagnostice inkontinence v denní praxi.

Doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.

Urologické oddělení FNO

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: jan.krhut@fno.cz