Charakteristiky pohlavného dospievania dievčat v Bratislavskom regióne

Souhrn

Cieľ štúdie:
Hodnotenie nástupu puberty a menarché u dievčat v Bratislavskom kraji v rokoch 2006–2007 a 2011–2013.

Typ štúdie:
Epidemiologická regionálna retrospektívna štúdia.

Názov a sídlo pracoviska:
I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UNB Bratislava.

Metodika:
Štúdia prebiehala v 2 fázach. V rokoch 2006–2007 a 2011–2013 bolo do štúdie zaradených spolu 217 dievčat v Bratislavskom kraji vo veku od 7 do 16 rokov. Hodnotili sa sekundárne pohlavné znaky podľa Tannera a sonografické parametre uteru a ovárii. Výsledky boli štatisticky vyhodnotené softvérom Statistical Package for Social Sciences (SPSS) podľa vekových skupín. Výsledky boli porovnané s ostatnou štúdiou v rokoch 1976–1980.

Výsledky:
Priemerný vek menarché dievčat v súbore bol 12,37 roka. Začiatok vývoja pubického ochlpenia bol v priemere v 10,7 a axilárneho v 11,7 roku života. Vývoj prsníka začal priemerne v 10,9 roku života. Vývoj sekundárnych pohlavných znakov pozitívne koreloval s meranými sonografickými parametrami vnútorného genitálu a s vekom menarché. Priemerné sonografické parametre stúpali s vekom do 15 rokov. Najvýznamnejšie zmeny boli v priemernom anteroposteriórnom rozmere uteru v 11 a 13 rokoch, v pomere dĺžky korpus/cervix uteru v 9 a 11 rokoch a v priemernom objeme ovária v 9, 11, 14 a 15 rokoch.

Záver:
Z porovnania výsledkov našej štúdie so štúdiou v rokoch 1976–1980 vyplýva, že sekulárny trend pohlavného dospievania v Bratislavskom regióne pokračuje.

Kľúčové slová:
vek menarché, sekulárny trend, puberta, sekundárne pohlavné znaky

ÚVOD

Doba nástupu a ukončenia puberty sa líši medzi jedincami určitej populácie a populáciami navzájom. Za ostatných 150 rokov sa nástup menarché posúva do nižšieho veku. Tento jav sa označuje ako sekulárny trend. Súvisí to so zlepšovaním sa socioekonomických podmienok, so zmenou stravovacích návykov a celkovým zlepšením zdravotného stavu detskej populácie [2, 8, 19].

Z faktorov vonkajšieho prostredia má výrazný vplyv slnečné svetlo, teplota prostredia, fytoestrogény v potrave [2, 19]. Vek menarché je ovplyvňovaný severojužným gradientom. Dievčatá zo severných krajín majú menarché neskôr ako v krajinách južných [2, 19].

Priebeh puberty ovplyvňujú rôzne faktory – neuromediátory, opioidy, leptín, gliové bunky a stav výživy. Viaceré chemikálie znečisťujúce životné prostredie (insekticídy, pesticídy, exhaláty, ftaláty, priemyselné produkty či vedľajšie produkty pri priemyselných výrobách) majú estrogénové, antiestrogénové, androgénové či antiandrogénové účinky. Je dokázané, že môžu spôsobiť jej oneskorenie, alebo predčasný nástup [7, 12].

Na oneskorenie veku menarché vplýva aj vysoká nadmorská výška, izolácia a vidiecke prostredie. Dôležitú úlohu v načasovaní menarché zohrávajú aj nutričné a dedičné faktory, zdravotný stav, fyzická činnosť, vzdelanostná úroveň a rodinná štruktúra [3].

Najvyšší vek menarché bol zaznamenaný v rozvojových krajinách (Nová Guinea, Rwanda), kde dnešný vek menarché zodpovedá situácii v Európe pred viac ako sto rokmi [19].

Od roku 1830 do roku 1960 priemerný vek menarché v západnej Európe klesol počas každých desiatich rokov približne o 3–4 mesiace [3].

V európskych krajinách v roku 2001 bol zaznamenaný vek menarché 13 rokov v Belgicku, Dánsku, Švajčiarsku a Rusku. Vek menarché 13,1 až 13,2 roka bol vo Švédsku, Francúzku a Fínsku. Vyšší vek ako 13,2 roka bol v Anglicku, Írsku, Rumunsku, Nemecku [3].

Od roku 1990 však bolo v niektorých krajinách sledované spomalenie sekulárneho trendu – Anglicko, Island, Nórsko, Dánsko, Maďarsko, Belgicko, Poľsko, Holandsko [3].

Podľa údajov 6. celoštátneho antropologického výskumu z roku 2001 v Českej republike bol vek nástupu menarché vo veku 13 rokov [10, 19, 21].

Na Slovensku jediná väčšia štúdia v priebehu ostatných 30 rokov bola v rokoch 1976–1980. Ukázala, že nástup menarché bol u slovenských žiačok – učníc (počet 230) priemerne vo veku 12,99 roka a u gymnazistiek (počet 196) 12,6 rokov [9]. Zaujímalo nás, či sekulárny trend v našich podmienkach pokračuje.

MATERIÁL A METÓDY

Do štúdie bolo zaradených spolu 217 dievčat vo veku od 7 do 16 rokov. Prebiehala v 2 fázach – prvá bola v rokoch 2006–2007 (103 dievčat) a druhá 2011 až 2013 (114 dievčat). Dievčatá boli pozvané na vyšetrenie prostredníctvom letákov (spolu 2300 letákov) rozdaných v rajónnych pediatrických ambulan-ciách, ambulanciách I. gynekologicko-pôrodníckej kliniky LF UK a UNB a na základných a stredných školách v Bratislave. Dievčatá prišli v sprievode rodičov, ktorí svoj súhlas so zaradením do štúdie a vyšetrením potvrdili podpisom. Súčasťou vyšetrenia bolo vyplnenie dotazníka, ktorý obsahoval základné anamnestické údaje (údaje o menarché, výške, váhe), hodnotenie vývoja sekundárnych pohlavných znakov a ultrazvukové hodnotenie vývoja vnútorného genitálu.

Body mass index (BMI) dievčat bol počítaný podľa vzorca: BMI = hmotnosť (v kilogramoch)/výška (v metroch)². Podľa národného štandardu boli dievčatá na základe BMI a veku rozdelené do percentilových skupín [16].

Objektívne bol zhodnotený vývoj sekundárnych pohlavných znakov podľa Tannera. Sonografické vyšetrenie vnútorného genitálu bolo realizované 8MHz sondou pri plnom močovom mechúre prístrojom Sonoace X8. Uterus bol meraný v sagitálnom reze (anteroposteriórny rozmer fundu, dĺžka tela a krčka maternice) a v transverzálnom reze (šírka fundu), ováriá v sagitálnom a transverzálnom reze. Objem ovárií bol vypočítaný sonografickým prístrojom podľa vzorca 4/3πabc (a, b, c = poloosi elipsoidu). Výsledky boli štatisticky vyhodnotené softvérom Statistical Package for Social Sciences (SPSS) podľa vekových skupín [5, 13, 14, 15, 17].

VÝSLEDKY

Priemerný vek celého súboru bol 12,31 roka. Z celého súboru menštruovalo už 102 dievčat, prie-merný vek menarché bol 12,37 roka (12 rokov, 4 mesiace). Najmladšie dievča malo menarché v 10 a najstaršie v 15 roku života. Ostatných 115 dievčat ešte nemalo menštruáciu. Priemerný vek menarché 215 matiek bol 12,97 roka (12 rokov a 11,6 mesiacov) a ich 50 menštruujúcich sestier 12,75 roka (12 rokov a 9 mesiacov).

Veľmi nízku hmotnosť (do 3 percentil) mali 2 dievčatá, zníženú hmotnosť (3–25 percentil) 28 dievčat, normálnu hmotnosť (25–75 percentil) 56 dievčat, zvýšenú hmotnosť (75–90 percentil) 13 dievčat, nadmernú hmotnosť (90–97 percentil) 10 dievčat a obéznych (nad 97 percentil) bolo 5 dievčat.

Vývoj sekundárnych pohlavných znakov stúpal s vekom (tab. 1, graf 1). Začiatok vývoja pubického ochlpenia bol priemerne v 10,7 roku života, u najmladšieho dievčaťa v 8,6 a najstaršieho dievčaťa v 13,2 roku života. V hodnotení pubického ochlpenia podľa Tannera bolo v 1. štádiu (bez rozvoja) 23 % dievčat (50), v 2. štádiu 9,2 % dievčat (20), v 3. štádiu 18,9 % dievčat (41), v 4. štádiu 19,4 % dievčat (42), v 5. štádiu 29,5 % dievčat (64).

Vývoj prsníka začal priemerne v 10,9 roku života, u najmladšieho dievčaťa v 8 a najstaršieho v 15,3 roku. V hodnotení vývoja prsníka podľa Tannera bolo v 1. štádiu (bez rozvoja) 20,3 % dievčat (44), v 2. štádiu 15,7 % dievčat (34), v 3. štádiu 15,2 % dievčat (33), v 4. štádiu 18,9 % dievčat (41), v 5. štádiu 30 % dievčat (65).

Axilárne ochlpenie začalo priemerne v 11,7 roku života, u najmladšieho dievčaťa v 7 a najstaršieho 15,3 roku života. V hodnotení axilárneho ochlpenia podľa Tannera bolo v 1. štádiu (bez rozvoja) 30,4 % dievčat (66), v 2. štádiu 21,7 % dievčat (47), v 3. štádiu 47,9 % dievčat (104).

Priemerná hodnota anteroposteriórneho rozmeru uteru (uterus – AP) stúpala s vekom do 15 rokov (tab. 2, graf 2). Najväčší nárast bol v 11 a 13 rokoch. Priemerná hodnota podielu dĺžky korpus/cervix uteru lineárne rástla s vekom. Najväčšie zmeny boli u 9ročných a 11ročných dievčat. Priemerný objem ovária sa zväčšoval do 15 roku života – významné zmeny boli u 9, 11, 14 a 15ročných dievčat.

V štatistickom hodnotení podľa Spearmana pozitívne koreloval vek menarché dievčat s vývojom všetkých sekundárnych pohlavných znakov (p = 0,797–0,884), s podielom korpus/cervix uteru a priemerným objemom ovária (p = 0,775–0,706).

Vývoj sekundárnych pohlavných znakov pozitívne koreloval so všetkými sonograficky meranými parametrami vnútorného genitálu(p = 0,716–0,822). Medzi jednotlivými vekovými skupinami boli štatisticky významné rozdiely (podľa Kruskalovho-Wallisovho testu, p = 0,000) v meraných sonografických parametrov vnútorného genitálu a vo vývoji sekundárnych pohlavných znakov.

DISKUSIA

Vek menarché dievčat v našej štúdii oproti štúdii v rokoch 1976–1980 sa znížil – v porovnaní s gymnazistkami pokles o 0,23 roka (2,76 mesiaca) a s učnicami 0,53 roka (6,36 mesiaca) [9].

Priemerný vek menarché dievčat v našom súbore v porovnaní s vekom menarché ich matiek sa posunul do nižšieho veku – posun o 0,6 roku (7 mesiacov) s časovým odstupom približne dvoch až troch desaťročí. Z porovnania týchto údajov možno vyvodiť, že v našich podmienkach sekulárny trend pokračuje.

Prvá menštruácia je limitovaná množstvom telesného tuku a telesnou hmotnosťou. Minimálny podiel tuku pri menarché je približne 17 % telesnej hmotnosti [11]. Väčšina dostupných epidemiologických štúdií nepracovala priamo s hodnotením množstva telesného tuku pomocou merania kožnej riasy. Používajú komplexnejší údaj – výpočet BMI. To, že ide o spoľahlivejší ukazovateľ, dokumentuje štúdia, v ktorej bolo merané percento telesného tuku a BMI u 92 dievčat vo veku od 7 do 17 rokov, kde bola dokázaná pozitívna korelácia 0,96 [6]. Vzhľadom na uvedené sme v našej štúdii podiel telesného tuku nemerali.

V našom súbore však nebola dokázaná pozitívna korelácia medzi vekom menarché dievčat a BMI. Je to pravdepodobne v dôsledku nepresnej informácie o hmotnosti pri nástupe menarché, ktorý dievčatá ani ich mamy nevedeli udať (všetky uvádzali iba aktuálne hmotnosti). Sú k dispozícii literárne údaje, ktoré poukazujú na vplyv BMI na nástup menarché (napr. štúdia z Berlína v rokoch 2006–2007, v ktorej bolo 1840 dievčat vo veku 10–15 rokov). U dievčat s nadváhou a obéznych vek menarché bol nižší (priemerný vek 12,5 rokov), ako u dievčat s normálnou hmotnosťou (priemerný vek 13 rokov) a u dievčat s podhmotnosťou (priemerný vek pri menarché 13,7 rokov). Existencia takejto kritickej telesnej hmotnosti je ako kľúčový spúšťač pre nástup puberty, ktorý aspoň čiastočne vysvetľuje sekulárny trend v nástupe menarché za posledných 150 rokov. V populáciách s rastúcou prevalenciou detskej obezity sa sekulárny trend nástupu menarché významne urýchli. Počas nasledujúcich 10 rokov sa má výskyt obezity v celej Európe naďalej zvyšovať [1].

Vek menarché pozitívne koreluje s rokom najvyššej rastovej rýchlosti, resp. so stupňom skeletálnej zrelosti (tzv. kostný vek). Je stanovený pri menarché a má veľmi úzke jednoročné rozmedzie 12,5–13,5 roku. Možno ho presne stanoviť z röntgenovej snímky prstov ruky a distálnej časti predlaktia. V čase menarché dochádza k fúzii metafýz a epifýz distálnych falangov. Ide o perimenarcheálnu osifikáciu [11]. Vzhľadom na radiačnú záťaž sme v našom súbore dievčat vyšetrenie nevykonávali.

U dievčat v našich zemepisných podmienkach sa prvé prejavy puberty objavujú vo veku 8–12 rokov [18]. Začiatok vývoja pubického ochlpenia bol v priemere v 10,7 roku života, u najmladšieho dievčaťa v 8,6 a najstaršieho dievčaťa v 13,2 roku života. Vývoj prsníka začal priemerne v 10,9 roku života, u najmladšieho dievčaťa v 8 a najstaršieho v 15,3 roku. Axilárne ochlpenie začalo priemerne v 11,7 roku života, u najmladšieho dievčaťa v 7 a najstaršieho 15,3 roku života. V porovnaní s literatúrou náš súbor spĺňal fyziologický rozptyl vo vývoji axilárneho ochlpenia (9,1–17,5 rokov), vývoji prsníka (8–15 rokov) aj vo vývoji pubického ochlpenia (8,3–15,5 rokov) [4].

Nástup puberty na Slovensku a v Bratislave nebol v ostatnom období detailne preskúmaný. Neboli vytvorené korelácie parametrov pubertálneho vývoja s vývojom vnútorných genitálií.

V našom súbore merané sonografické parametre uteru a ovárií stúpali s vekom (okrem 16ročných dievčat) pozitívne korelovali s vývojom sekundárnych pohlavných znakov a s vekom menarché.

Sledovanie televízie a používanie počítača negatívne ovplyvňuje tvorbu melatonínu, ktorý hrá úlohu v načasovaní puberty. Produkcia melatonínu je ovplyvnená úrovňou osvetlenia a tma ju zvyšuje. Svetlo vyžarované televízorom, počítačovými monitormi a inými elektronickými zariadeniami môže inhibovať produkciu melatonínu. Nízke hladiny melatonínu boli nájdené u dievčat s predčasným nástupom puberty a menarché [20]. Týmto otázkam sme v našej štúdii nevenovali pozornosť, ale plánujeme ďalej pokračovať v začatej štúdii a rozšíriť sledovanie aj o tieto ukazovatele.

ZÁVER

Štúdia potvrdila pokračovanie sekulárneho trendu v Bratislavskom regióne. Boli potvrdené pozitívne korelácie medzi vekom menarché, vývojom sekundárnych pohlavných znakov, nameranými sonografickými parametrami a štatisticky významné rozdiely medzi jednotlivými vekovými skupinami. Po rozšírení súboru by mohli tieto údaje slúžiť ako podklady pre vytvorenie nomogramov pre posudzovanie pubertálneho vývoja dievčat.

MUDr. Zuzana Kosibová

I. gynekologicko-pôrodnícka klinikaLF UK a UNB

Antolská 11

Bratislava 851 07

e-mail: kosibova.z@gmail.com