Výsledky perinatální péče o těhotné s diabetem v západních Čechách

Souhrn

Cíl studie:
Detekce diabetické fetopatie u plodů a novorozenců diabetiček. Výskyt časných neonatálních komplikací diabetu a srovnání s dostupnými zdroji literatury.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň, neonatologické oddělení FN Plzeň.

Metodika:
Retrospektivně jsme zhodnotili těhotenství 292 diabetiček, které porodily na našem pracovišti v roce 2012. Před porodem byly hodnoceny ultrazvukové známky diabetické fetopatie u plodu porodníkem, postnatálně klinické známky diabetické fetopatie u novorozence neonatologem a jejich korelace. Dále byl hodnocen výskyt neonatálních komplikací u novorozenců: hypoglykémie, syndrom dechové tísně (RDS), hospitalizace na jednotce intenzivní a resuscitační péče.

Výsledky:
Celkový počet dětí s diabetickou fetopatií hodnocených neonatologem byl 30, což činí 10 % ze všech dětí narozených diabetickým matkám v roce 2012 (299 dětí, z toho 8 dvojčat). Třicet novorozenců (10 %) bylo umístěno na jednotku neonatologické intenzivní a resuscitační péče, u 26 novorozenců (8,7 %) byla léčená hypoglykémie a u 20 novorozenců (6,7 %) se rozvinul RDS. Shoda mezi ultrazvukovou diagnostikou diabetické fetopatie a postnatálním nálezem byla jen v 38 % případů.

Závěr:
V naší práci jsme prokázali dobré perinatální výsledky péče o těhotné diabetičky v našem centru. Důvodem nižší úspěšnosti záchytu diabetické fetopatie jsou rezervy prenatální ultrasonografické diagnostiky a jejích nejednoznačných hodnotících kritérií.

Klíčová slova:
diabetes – novorozenec – diabetická fetopatie – hypoglykémie – respirační distress syndrom

ÚVOD

Diabetes mellitus (DM) je chronické metabolické onemocnění, které zasahuje do metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. V minulosti byl problém při tomto závažném onemocnění otěhotnět či donosit zdravé dítě. V současné době se díky zavedení léčby inzulinem situace změnila. Při správné prekoncepční péči a spolupráci s diabetologem se zkušenostmi s těhotenskou problematikou, jsou otěhotnění a porod zdravého dítěte možné, během těhotenství však mohou progredovat komplikace diabetu (retinopatie a nefropatie). Perinatologická a mateřská mortalita jsou při dobré kompenzaci srovnatelné s běžnou populací, problémem však zůstává vyšší výskyt vrozených vývojových vad u plodů diabetiček.

Těhotenství se považuje za diabetogenní stav. Gestační diabetes mellitus se vyvine u 5  % těhotných. Příčiny poruchy glukózové tolerance v těhotenství jsou zvýšená inzulinová rezistence a snížená rezerva β-buněk pankreatu (stav se zhoršuje u obézních), zvýšená produkce endogenní glukózy v játrech a zvýšená placentární produkce hormonů (estrogeny, progesteron, kortizol, leptin, tumor-necrosis factor) [1].

Snižují se zásoby jaterního glykogenu a zároveň roste podíl lipolýzy na krytí energetických potřeb. Lipolýzou vznikají neesterifikované mastné kyseliny, ketolátky, triacylglyceroly (TAG) a cholesterol. Přes placentu jsou transportovány substráty zajišťující růst a vývoj plodu. Dochází k aktivnímu facilitovanému transportu glukózy, aktivnímu transportu aminokyselin a volných mastných kyselin, difuzi TAG a ketolátek [10].

Klasifikace diabetu v těhotenství zahrnuje pregestační diabetes mellitus (1. typu, 2. typu), gestační diabetes mellitus, jiné typy diabetu po operacích pankreatu, při endokrinopatiích, diabetes mellitus v předchozích těhotenstvích [4].

Pregestační diabetes je diagnostikován již před těhotenstvím nebo na počátku gravidity (DM 1. typu a DM 2.typu). Incidence je 1 na 250 gravidit.

Gestační diabetes, rozvíjející se v druhé polovině gravidity, vzniká na podkladě efektu placentárních hormonů a prodiabetogenního efektu gravidity. Vyskytuje se přibližně v 3–5 % gravidit a svým mechanismem inzulinorezistence připomíná DM 2. typu.

U pacientek s DM 1. typu s délkou trvání déle než 10 let jsou perinatální výsledky horší kvůli přítomnosti mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací, které zhoršují průběh gravidity. Během těhotenství bývají častěji rekurentní těžké hypoglykémie, hlavně v období mezi 8. až 16. týdnem gravidity, které se vyskytují až v 50 %. Celkem 23 % pacientek vstupuje do gravidity s diabetickou retinopatií a dalších 9 % je nově diagnostikováno na začátku gravidity. Nefropatie je komplikací až u 12 % těhotných [4].

Riziko rozvoje preeklampsie je u diabetiček 2–4krát vyšší než u nediabetiček a stoupá s délkou trvání nemoci. U pacientek s trváním DM 1. typu do 10 let se preeklampsie rozvine v 11 %, po 10 letech při nepřítomnosti vaskulárních komplikací riziko stoupá až na 22 % a v případě vaskulárních komplikací až na 36 % [4, 6].

Vznik vrozených vývojových vad (VVV) u plodů zatím zůstává největším problémem. Riziko VVV je 2–3krát častější než u zdravé populace a přímo souvisí se špatnou kompenzací diabetu (hyperglykémie, ketoacidóza). Čím vyšší je podíl glykovaného hemoglobinu v 1. trimestru, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku vývojové vady u plodu. U pacientek s diabetem 1. typu je incidence VVV až 5,9 %, u 2. typu 4,6 % a u gestačního diabetu jen 0,9 % [4].

Intrauterinní komplikace jsou specifické pro jednotlivé trimestry. V 1. trimestru jde o spontánní potrat a vznik VVV, ve 2. trimestru o poruchy psychomotorického vývoje a ve 3. trimestru o poruchy psychomotorického vývoje, diabetickou fetopatii, IUGR, předčasný porod a chronickou hypoxii.

Diabetičky mají vyšší riziko spontánního potratu, vliv má zejména nekompenzovaný diabetes s hyperglykémií a ketoacidózou v prekoncepčním období a v počátečních týdnech gravidity. Na ultrazvukovém vyšetření může být diagnostikován opožděný růst plodu. Častý bývá i zamlklý potrat.

V druhé polovině gravidity vlivem diabetu dochází u plodů k poruchám růstu. U dlouhotrvajícího diabetu a při makrovaskulárních komplikacích může dojít až ve 20 % k rozvoji nitroděložní růstové retardace na podkladě poruchy uteroplacentární výměny látek. Častěji však dochází k růstové akceleraci, k hypertrofickému růstu až ke vzniku makrosomie plodu. Příčinou je zvýšená nabídka glukózy, aminokyselin argininu a leucinu, IGF (insulin-like growth factor) a dalších růstových faktorů. Akcelerace růstu je asymetrická [12].

Z toho vyplývají porodnické komplikace jak maternální (protrahovaný porod, větší porodní poranění, postpartální hemoragie), tak fetální (trauma plodu, dystokie ramének, paréza brachiálního plexu). Po 38. týdnu gravidity stoupá riziko nitroděložního odumření plodu v důsledku stoupajícího rizika hypoxie, acidózy, placentární insuficience a fetálních dysrytmií, což vede k větší frekvenci indukcí porodů a císařských řezů.

U novorozence může dojít v poporodním období k rozvoji hypoglykémie, respiračního distress syndromu (RDS), hyperbilirubinémie, hypokalcémie a také polyglobulie. U hypertrofických novorozenců může dojít k poruchám příjmu potravy v důsledku zpomaleného vyprazdňování žaludku vlivem zvýšené hladiny amylínu u makrosomních dětí [12].

CÍLE

Cílem naší práce bylo zhodnotit výsledky perinatální péče o těhotné s pregestačním i gestačním diabetem na našem pracovišti. Zaměřili jsme se na způsob vedení porodu v závislosti na léčebné intervenci u diabetičky, dále na prenatální ultrasonografickou predikci diabetické fetopatie jako markeru neuspokojivě kompenzovaného diabetu a následně jsme je porovnali s postnatálním neonatologickým nálezem. Zároveň jsme se soustředili na výskyt nejčastějších neonatálních komplikací, jako jsou hypoglykémie, hyperbilirubinémie, přítomnost rozvoje RDS a hospitalizace dětí na neonatologické jednotce intenzivní a resuscitační péče.

SOUBOR A METODIKA

Jde o retrospektivní studii, ve které jsme zhodnotili výsledky perinatální péče o 292 diabetických pacientek, které porodily na Gynekologicko--porodnické klinice (GPK) FN Plzeň v roce 2012.

Gynekologicko-porodnická klinika je perinatologickým centrem, do kterého jsou referovány těhotné s rizikovým a patologickým těhotenstvím z Plzeňského a Karlovarského kraje. Péče o těhotné diabetičky probíhá ve specializované poradně GPK a v poradně pro těhotné diabetičky diabetologické ambulance I. interní kliniky FN Plzeň. Péče o novorozence probíhá na neonatologickém oddělení FN Plzeň.

Predikci diabetické fetopatie před porodem jsme hodnotili podle ultrazvukového vyšetření provedeného nejpozději 7 dní před porodem. Za známky diabetické fetopatie jsme považovali přítomnost polyhydramnia (index amniální tekutiny, AFI nad 18 cm), prosáknutí měkkých tkání na hlavičce, trupu a končetinách (nad 2 mm) a růstovou akceleraci plodu (na základě odpovídajícího gestačního stáří podle ultrazvukového (USG) váhového odhadu hmotnosti plodu více než 2 týdny).

Ze studie hodnocení diabetické fetopatie bylo vyloučeno 62 pacientek, u nichž bylo USG vyšetření provedeno více než 7 dnů před porodem.

VÝSLEDKY

Celkový počet porodů na naší klinice v roce 2012 byl 3314, z toho 981 porodů bylo ukončeno císařským řezem, což činilo 29,6 % porodů. Z celkového počtu porodů porodilo 292 diabetiček, z toho 190 (65 %) vaginálně a 102 (35 %) císařským řezem. Rozdělení pacientek podle léčebné modality diabetu: 155 (53 %) pacientek bylo léčeno dietou, 132 (45,2 %) pacientek bylo léčeno inzulinem a 5 (1,8 %) pacientek užívalo perorální antidiabetika (metformin) (graf 1).

Z pacientek léčených jen diabetickou dietou porodilo 110 (71 %) vaginálně a 45 (29 %) císařským řezem (tab. 1). Medián gestačního týdne porodu byl 38,5 týdne s rozptylem 27. až 42. týden. Bez předčasných porodů (méně než 37. týden gestace) byl medián 38,6 týdne. Z pacientek léčených inzulinem porodilo vaginálně 78 (59,1 %), císařským řezem 54 (40,9 %) s mediánem gestačního týdne 37,9 týdne a rozptylem 31. až 40. týden (tab. 1). Bez předčasných porodů pod 37. týden gestace byl medián 38,0 týdnů. Jen 2 (40 %) pacientky léčené perorálními antidiabetiky porodily vaginálně, 3 (60 %) pacientky císařským řezem s mediánem gestačního stáří 38,4 týdne těhotenství v době porodu, s rozptylem 38 až 39 týdnů (tab. 1, graf 2).

Diabetická fetopatie hodnocená ultrasonograficky prenatálně na základě vstupních kritérií (polyhydramnion, prosáknutí měkkých tkání, růstová akcelerace plodu) byla přítomna v 32 (10,9 %) případech. Z toho v 7 případech byl interval od provedení ultrazvuku k porodu větší než 7 dnů, proto jsme pro vyhodnocení úspěšnosti diagnostiky použili pouze 25 případů. Z těchto případů byla po očištění diagnóza správná na základě korelace s postnatálním hodnocením neonatologem jen v 8 případech, což činí pouze 38% úspěšnost ultrasonografického hodnocení. Diabetická fetopatie u novorozence byla neonatologem popsána ještě v dalších 8 případech, které ultrazvukové vyšetření nepredikovalo. Celkový počet dětí s diabetickou fetopatií hodnocených neonatologem byl 30, což činí 10 % ze všech dětí narozených diabetickým matkám v roce 2012 (299 dětí, z toho 8 dvojčat). Celkem 30 novorozenců (10 %) bylo umístěno na jednotku neonatologické intenzivní a resuscitační péče, u 26 novorozenců (8,7 %) byla léčena hypoglykémie a u 20 novorozenců (6,7 %) se rozvinul RDS.

DISKUSE

V literatuře se udává výskyt diabetu v graviditě 6–7 %, přičemž 90 % připadá na gestační diabetes. Z důvodu koncentrace všech rizikových gravidit ze západočeského regionu v našem perinatologickém centru byl diagnostikován diabetes u 8,8 % rodiček [4, 6].

Při dobře kompenzovaném diabetu se udává 5–15% riziko postnatální hypoglykémie novorozence. Vzhledem k naší spolupráci s diabetologickým centrem dochází k úspěšné kompenzaci diabetu u těhotných, z čehož vyplývá, že výskyt postnatální hypoglykémie u 8,7 % novorozenců na našem pracovišti je relativně nízký [6].

RDS u nekompenzovaného diabetu se vyskytuje v 31 %, u kompenzovaného diabetu klesá výskyt až na 3 %. V našem souboru výskyt RDS byl zjištěn u 6,7 %. Mírně vyšší výskyt RDS oproti literárním zdrojům si vysvětlujeme koncentrací předčasných porodů v našem centru [3].

Diabetická fetopatie plodu u nekompenzovaného diabetu se vyskytuje u 34 %, u dobře kompenzovaného diabetu v 9 %. V naší studii bylo diagnostikováno 10 % novorozenců s diabetickou fetopatií, což svědčí pro velice dobrou kompenzaci diabetu těhotných [3, 4].

V rámci predikce ultrazvukové diagnostiky diabetické fetopatie nacházíme rezervy v nejednoznačné klasifikaci známek diabetické fetopatie i nejednoznačné interpretaci jednotlivých ultrazvukových hodnotících parametrů. Chybí správná metodika měření prosáknutí měkkých tkání plodu, což často vede k velké interindividuální odchylce mezi vyšetřujícími. U některých prováděných biometrických měření plodů byl větší časový odstup mezi měřením a poporodním hodnocením, což může vést k větším odchylkám v naměřených hodnotách.

V postnatálním hodnocení neonatology hraje určitou roli subjektivita při popisování prosáknutí podkoží novorozence. V budoucnu předpokládáme pokračovaní monitoringu úspěšnosti predikce diabetické fetopatie ultrazvukem po systematickém proškolení vyšetřujícího personálu a pravidelném provádění auditu výsledků péče o diabetické matky a stavu novorozence.

ZÁVĚR

V současné době dochází k výraznému zlepšení perinatálních výsledků u diabetických matek. Vzhledem ke globálnímu nárůstu výskytu obezity a DM 2. typu, tzv. diabezity u mladších žen, jsou kladeny vyšší nároky na prenatální perinatologickou i diabetologickou péči.

Podle nových vědeckých poznatků je nutné přehodnotit diagnostická kritéria gestačního diabetu včetně implementace výsledků HAPO studie do národních programů a doporučení [11].

MUDr. Vladimír Korečko

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: koreckov@fnplzen.cz