Monitorování jodového zásobení novorozenecké populace v Česku: alarmující výsledky za rok 2020

Souhrn

Díky komplexním a dlouhodobým preventivním opatřením se Česko v roce 2004 zařadilo mezi země s vyřešením jodového deficitu na všech populačních úrovních. Citlivým ukazatelem zásobení obyvatelstva jodem, který lze využít také k monitorování úspěšnosti profylaktických programů, jsou hodnoty TSH zjištěné při celoplošném novorozeneckém screeningu vrozené hypotyreózy. Aktuální výsledky neonatálního TSH však ukazují, že novorozenci a těhotné ženy nadále představují velmi rizikové skupiny a jejich jodová saturace je hraniční. V posledních letech v celkovém hodnocení pro oblast Čech již stoupl počet novorozenců s TSH 5–15 mIU/l nad 3 %, tj. do pásma lehkého deficitu (za rok 2019 Čechy 3,8 %, Morava 2,8 %, za rok 2020 Čechy 4,7 %, Morava 2,9 %). Pro některé podoblasti jsou hodnoty ještě podstatně vyšší, což lze vztahovat např. k sociální skladbě obyvatel. Důsledkem může být nejen vyřazení Česka ze seznamu zemí s vyřešením jodového deficitu, ale zejména negativní vliv na kognitivní vývoj nastupující generace. Proto je zcela nezbytné zintenzivnit celoplošnou intervenci jak u odborné, tak i laické veřejnosti. V tomto ohledu je klíčové dodržování plošné suplementace u těhotných a kojících žen 150–200 μg jodidu nad rámec běžného příjmu potravou.

Klíčová slova:

novorozenecký screening – preventivní opatření – jodový deficit – neonatální TSH – poruchy mentálního vývoje – jodová suplementace těhotných

VÝZNAM ADEKVÁTNÍ JODOVÉ SATURACE TĚHOTNÝCH A NOVOROZENCŮ

Pokud se jedná o zásobení jodem, těhotné a kojící ženy tvoří rizikovou skupinu. V tomto období jsou z uvedeného hlediska na organismus matky kladeny zvýšené nároky, protože na adekvátní saturaci jodem je zcela závislý i vyvíjející se plod a následně novorozenec a kojenec, a to po celou dobu, kdy je vyživován mateřským mlékem (1).

Vzhledem k nezastupitelnosti tyreoidálních hormonů pro vývoj mozku je nejkritičtějším období od II. trimestru těhotenství až do 3 let života dítěte. U těžkého jodového deficitu během gravidity a v době laktace dochází u matky, plodu a novorozence ke snížené tvorbě tyreoidálních hormonů. Těžší hypotyroxinémie in utero, která není ani částečně kompenzovaná transplacentárním přenosem maternálních hormonů štítné žlázy a pokračuje postnatálně, může vést až k těžkému ireverzibilnímu postižení, tzv. endemickému kretenismu. U nás se naštěstí od první poloviny 20. století již nevyskytuje. Nicméně i střední a lehký deficit jodu má významný dopad na průběh těhotenství, vývoj plodu, novorozence a kojence (tab. 1).

Lehký jodový deficit patří mezi nejčastější preventabilní příčiny zhoršení kognitivních funkcí celých populací (2).

HODNOCENÍ JODOVÉ SATURACE TĚHOTNÝCH A NOVOROZENCŮ

Při posuzování zásobení jodem v populaci lze využít různé prostředky, nejčastěji hodnocení velikosti štítné žlázy, nejlépe ultrazvukem, a stanovení mediánu jodurií. V zemích se zavedeným celoplošným novorozeneckým screeningem vrozené hypotyreózy se osvědčuje pro zjištění saturace tohoto mikronutrientu u novorozenců, a tím i jejich matek v těhotenství, na populační úrovni využít hladiny tyreotropin stimulujícího hormonu (TSH) stanovené ze suché krevní kapky odebrané v 48.–72. hodině po porodu (1). Výhodu představuje využití výsledků novorozeneckého screeningu bez dalších přídatných nákladů. Neonatální TSH je velmi citlivým indikátorem stavu jodového zásobení, a to vzhledem k malému obsahu jodu ve štítné žláze plodu a novorozence, ale jeho rychlému obratu. I mírný nedostatek jodu u těhotné ženy může způsobit tranzientní hypotyreózu nebo hypertyreotropinémii novorozence. Za normální zásobení jodem považujeme mírně zvýšené neonatální hladiny TSH, tj. koncentraci TSH 5–15 mIU/l, u méně než 3 % novorozenecké populace (tab. 2) (1).

Sledování jodového zásobení novorozenců prostřednictvím neonatálního TSH ze suché krevní kapky odebrané v rámci screeningu kongenitální hypotyreózy (SKH) bylo v Česku prováděno z iniciativy prof. MUDr. Olgy Hníkové, CSc., od roku 1996. V důsledku komplexních a dlouhodobých preventivních opatření včetně plošné jodace kuchyňské soli a její využívání v potravinářském průmyslu, obohacení produktů kojenecké a batolecí výživy a suplementace gravidních a kojících žen, se Česko v roce 2004 zařadilo mezi země s vyřešeným jodovým deficitem na všech úrovních populace, včetně novorozenců a těhotných. Od roku 2006 do konce září 2009 potvrzovaly výsledky z obou screeningových center stabilní stav odpovídající normálnímu jodovému zásobení (3).

AKTUÁLNÍ VÝSLEDKY MONITOROVÁNÍ JODOVÉHO ZÁSOBENÍ NOVOROZENCŮ A TĚHOTNÝCH

Současné údaje získané na základě monitorování novorozeneckých hodnot TSH (jako markeru jodové saturace novorozenců, a tím těhotných žen), který z vlastní iniciativy opět zpracovaly laboratoře novorozeneckého screeningu ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze za oblast Čech a ve Fakultní nemocnici Brno za oblast Moravy, nejsou příznivé. Data analyzovaná za poslední dva roky (tj. 2019 a 2020) poukazují na narůstající procentuální zastoupení novorozenců se zvýšením TSH, což odráží jejich suboptimální jodovou saturaci jako důsledek nedostatečného zásobení jodem u (tab. 3, obr. 1).

Pro oblast Čech bylo v roce 2019 pozorováno zvětšení podílu novorozenců s neonatálním TSH v pásmu 10–15 mIU/l na 3,8 %, s maximem 10,7 % v okrese Trutnov. Za rok 2020 bohužel došlo k dalšímu vzestupu, až na 4,7 % novorozenců se zvýšeným TSH, s maximem 12,1 % v okrese Strakonice. Výrazně lepších celkových výsledků dosahuje Morava, kdy v letech 2019–2020 nebyla překročena hranice 3 % novorozenců se zvýšeným TSH, nicméně i zde se řada okresů nachází již nad hranicí pro jodový deficit.

Jako možná příčina nárůstu procentuálního zastoupení novorozenců se zvýšenou hladinou TSH byl zvažován vyšší podíl nedonošených novorozených dětí, u nichž částečně fyziologicky dochází k jejich tranzientní elevaci. Dále se diskutovalo o vyšší koncentraci perinatologických center ve výše zmíněných lokalitách. Pilotní analýza však tyto souvislosti zatím neprokázala (nepublikovaná data).

PŘÍČINY A MOŽNÉ DŮSLEDKY ZHORŠUJÍCÍ SE SATURACE JODEM U NOVOROZENCŮ A TĚHOTNÝCH ŽEN

Výsledky ze SKH za rok 2019 a 2020 upozorňují na horšící se situaci jodového zásobení novorozenců. V některých regionech jsou výsledky až alarmující, zejména v jihočeském, plzeňském a královéhradeckém (tab. 3, obr. 1). Vzhledem k tomu, že plod a novorozenec jsou zcela závislí na adekvátním přísunu zmíněného mikroelementu od matky, údaje reflektují významně se horšící stav jodové saturace těhotných žen. Důvodem je jistě nejen nedostatečná konzumace potravin obsahujících jod v běžné stravě, ale zejména skutečnost, že těhotné a kojící ženy vůbec neužívají přípravky s obsahem jodu, případně je užívají jen nepravidelně, krátkodobě či v nedostatečném množství, a nedodržují doporučení České endokrinologické společností ČLS JEP (4). Je otázkou, zda ztrácí efekt osvěta těhotných a kojících matek nebo jim suplementace jodem nad rámec běžného příjmu potravou není vůbec doporučována, případně nejsou-li od užívání zejména komplexních přípravků s minerály a vitaminy pro těhotné odrazovány. Vysvětlením významného rozdílu mezi regiony může být demografické složení obyvatelstva ve smyslu jeho odlišné sociální skladby, a tím jiných socio-ekonomických podmínek.

Hlavní rizika nedostatečného zásobení jodem u těhotných a novorozenců jasně ukazuje tab. 1. Přestože v současné době se pohybujeme „jen“ v oblasti tzv. lehkého jodového deficitu, důsledky a dopady déletrvající nepříznivé situace jsou pro jednotlivce i celou populaci zřejmé. Hrozí ztráta statusu země s vyřešeným jodovým deficitem, ale především nevratné následky nejen na kognitivních schopnostech naší budoucí generace.

INTERVENCE A MOŽNÉ ŘEŠENÍ NEPŘÍZNIVÉ SITUACE

U všech gravidních a kojících žen, kromě těch, které aktuálně mají hypertyreózu, se doporučuje plošná suplementace elementárním jodem v dávce 150–200 µg denně nad rámec běžného příjmu v po­travě (4). Toho lze dosáhnout přípravky s přesně definovaným obsahem dotčeného mikronutrientu (tablety s jodem, potravinové doplňky s minerály a vitaminy pro těhotné). Nadměrný přísun (> 500 µg denně) je nežádoucí ze­jména z důvodu hrozící hypotyreózy plodu (4). Česká endokrinologická společnost ČLS JEP ve svých aktuálních odborných pokynech z roku 2018 takto jednoznačně navyšuje doporučenou suplementaci oproti původním 100 µg (5). Pokud by byly důsledně dodržovány, optimální jodová saturace těhotných a novorozenců by byla zajištěna. Je nutné rozklíčovat, na které úrovni není doporučení realizováno, a i podle toho cílit intervenci na laickou, ale i odbornou veřejnost.

V současné době byly výsledky předány Mezirezortní komisi pro řešení jodového deficitu při Státním zdravotním ústavu k nastavení účinné intervence. Bude důležité mimo jiné změnit komunikační strategii, která by měla probíhat aktivně zejména přes spádové gynekology a praktické lékaře. Vhodná je také spolupráce s neonatology a praktickými lékaři pro děti a dorost k zajištění dostatečné suplementace i v době kojení. Zároveň je potřebné zaměřit se na nové komunikační kanály směřující k laické veřejnosti, jež nám poskytují například internet a na něm sociální sítě nebo jiná informační elektronická média. Laickou veřejnost je nezbytně nutné edukovat nejen o nutnosti adekvátní suplementace, ale také o konzumaci běžných potravin bohatých na jod. U těhotných a kojících žen lze za jeho vhodné zdroje považovat mléko, mléčné výrobky, vejce, jodizovanou sůl a týdně dvě porce některých mořských ryb (např. konzervovaný nízkotučný tuňák, losos, treska, sumec nebo mořské plody). Nevhodné jsou mořské řasy, nadměrný příjem minerálních vod s vysokým obsahem jodu a ty mořské ryby, u nichž je zvýšené riziko kumulace těžkých kovů, především hliníku (např. žralok, mečoun, makrela královská, ryby z čeledi štíhlicovitých) (6).

ZÁVĚR

Pro monitorování saturace jodem v populaci novorozenců, a tím i těhotných, představuje využití hodnot neonatálního TSH z novorozeneckého SKH ideální metodu, která je organizačně i ekonomicky nenáročná (3). Česko je nuceno poprvé od roku 2004 opět řešit hrozící deficit dotčeného mikronutrientu u nejrizikovějších skupin, které tvoří gravidní a kojící matky a novorozenci.

Dopady na populaci mohou být velmi závažné. Dlouhodobější suboptimální jodová saturace těchto skupin povede k snížení kognitivních funkcí a schopností budoucí generace a zhoršení nejen ve školních dovednostech. Česko by mohlo být vyřazeno ze seznamu zemí s vyřešeným jodovým deficitem na všech populačních úrovních.

Orgány veřejného zdravotnictví musejí urgentně přehodnotit své stanovisko a změnit osvětovou činnost, aby každá těhotná a kojící matka nad rámec běžné konzumace jodu v potravě přijímala denně dalších 150–200 µg tak, aby celková denní dávka dosahovala alespoň 250 µg a současně nepřekročila 500 µg (4). Má-li být intervence účinná, musí cílit již na období těhotenství nebo ještě lépe prekoncepčně, její uplatňování až v porodnicích nebo v období kojení nestačí.

Poděkování

Podpořeno Progres Q36 (3. LF UK), Univerzita Karlova v Praze.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Světnička

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34  Praha 10

e-mail: martin.svetnicka@fnkv.cz