Zdraví a obchodní společnosti

Souhrn

Zdraví, determinanty zdraví, zdravotní péče i zdravotničtí pracovníci ve všech zemích jsou ovlivňováni mocí obchodních společností. Dílčí zájem o dosažení zisku v soukromém podnikání může působit na zdraví, jako např. dostupnost tabáku, alkoholu apod. Legislativa v oblasti veřejného zdravotnictví by měla brát v úvahu zájmy veřejnosti a respektovat význam všech determinant zdraví.

Klíčová slova:
zdraví – zdravotní determinanty – veřejné zdravotnictví – obchodní společnosti

ÚVOD

Není sporu o tom, že obchodní společnosti jsou významnou a nepostradatelnou komponentou tržní ekonomiky. Jsou výrazným přínosem pro zdravotnictví i pro široce pojatou péči o zdraví. Bez nákupu léků, nejrůznější zdravotnické techniky a dalšího zboží by nemohla existovat žádná zdravotnická zařízení.

Nejedná se však jen o výrobky a aktivity, jejichž posláním je přispět ke zlepšení zdraví lidí. Dosavadní zkušenosti dokládají, že s některými marketingovými a manažerskými metodami uplatňovanými v běžné činnosti obchodních společností jsou spojena i zdravotní rizika. Je žádoucí je identifikovat, studovat a usilovat o jejich zvládání.

Zdravotnický systém je sociální systém financovaný ve značném rozsahu z veřejných finančních zdrojů. Je vítaným předmětem zájmu obchodních společností, které přicházejí s nejrůznějšími nabídkami a usilují o podíl na veřejných penězích. Snaha dosáhnout a udržet co nejvyšší zisk je jejich neskrývaným a plně legitimním cílem. Ve svém počínání jsou přirozeně mnohem důraznější a vynalézavější než ti, kteří rozhodují o alokaci veřejných prostředků a kteří by měli veřejné peníze chránit a odborně zvažovat, na co budou vynaloženy.

Lobbistický tlak, korupce, střet zájmů a nejrůznější manipulační techniky mohou, jak ukazují některé známé případy, deformovat činnost veřejného sektoru. A nejen to, odborný marketing a rafinované formy svádivé reklamy mívají v mnoha oblastech větší vliv na životní styl jednotlivců než zdravotní výchova a dobře míněná individuální předsevzetí.

Proto nepřekvapuje, že se aktivity obchodních společností a jejich následný vliv na zdraví lidí stávají předmětem pozornosti všech, kteří si váží zdraví lidí, zabývají se problematikou zdravotního stavu populace (1, 2) a kteří si kladou základní otázky co zdraví lidí ovlivňuje, jaké jsou příčiny nemocí a čím by bylo možné zdraví lidí zlepšit.

DETERMINANTY ZDRAVÍ

Velkým přínosem pro medicínu je etiologie věnující se příčinám jednotlivých nemocí. Pokud jde o studium mnoha okolností souvisejících se zdravím lidí v populačním měřítku, je dominantní disciplínou epidemiologie. Ta si musí postupně osvojovat poznatky a metody mnohých dalších disciplín, aby mohla svými výsledky přispívat k tvorbě užitečné zdravotní politiky.

Sama zdravotnická praxe doložila, že nestačí věnovat pozornost jen bezprostředním příčinám nemocí, ale celým dlouhým příčinným řetězcům, které vedou k nejrůznějším poruchám zdraví. Současně je žádoucí zvažovat možnosti jak ovlivnit, popřípadě přerušit některé z jejich dílčích článků. Stručně se taková snaha označuje jako hledání „příčin příčin“.

Návrhy preventivních opatření i jejich realizace je ponejvíce zaměřena proti rizikovým faktorům, které s určitou pravděpodobností přispívají ke vzniku nemoci. S uplatňováním nového typu zdravotní výchovy a podpory zdraví roste význam protektivních faktorů, které pomáhají chránit zdraví a prodloužit dobu prožitou ve zdraví.

Máme-li na mysli rizikové i protektivní faktory, pak se obecně mluví o determinantách zdraví. A obdobně jako o „příčinách příčin“ bychom mohli uvažovat o „determinantách determinant“, tedy o všech okolnostech, které souvisejí se zdravím lidí, o vazbách, kterými jsou propojeny, a nadto i o možnostech jak situaci zlepšit. To ostatně odpovídá definici soudobé epidemiologie (3).

Znalost i ovlivňování determinant zdraví by mělo být podstatnou součástí zdravotní politiky chápané v souladu se závěry konference v Adelaide (4, 5) jako „projev zájmu o zdraví a odpovědnosti za zdraví a snahu o spravedlnost při spravování záležitostí obce“.

Pro zdraví populace jsou velmi důležité sociální determinanty zdraví formulované v řadě publikací (6–8). Materiály připravené komisemi vedenými profesorem Sirem Michaelem Marmotem (9–11) poukázaly nejen na hlavní problémy, ale i na možnosti jak jim za stávající situace čelit.

Zkušenosti ukazují, že si nestačí všímat jednotlivých determinant zdraví (např. kouření) a snažit se je ovlivnit (vyšší zdanění, zákaz prodeje dětem, zákaz kouření ve vymezených lokalitách). Je žádoucí, jak již bylo uvedeno, zabývat se i tím, co se děje ve společnosti, zda a do jaké míry jsou determinanty zdraví ovlivňovány dalšími subjekty, jejich zájmy, preferencemi a běžnou praxí.

Nestačí tedy volat po omezení spotřeby alkoholu, pokud je růst spotřeby alkoholických nápojů výrazným zájmem finančně silných obchodních společností (obvykle mezinárodních korporací) a pokud kontrola a regulace výroby i prodeje alkoholu je zjevně nedostatečná.

A obdobně je to s cigaretami. Nelze podcenit skutečnost, že tabákový průmysl tu není proto, aby omezoval výrobu a snižoval si zisky. Funkce reklamních poutačů nespočívá v tom, aby před kouřením varovaly, i když je to tam napsáno, ale aby ke kouření pokud možno účinně sváděly, a to zejména děti a mládež.

SNAHA O ZVÝŠENÍ PRODUKCE A ODBYTU

Přirozeným cílem obchodních jednotek je zvyšovat produkci a odbyt. Uvažujeme-li o zdraví lidí, nevyhneme se hodnotovým otázkám: Co je dobře a co je špatně? Kdo si má klást takové otázky? Mají to být jen jednotlivci? Je možné snít o tom, že zdraví lidí je jednou z priorit parlamentu, vlády a celé veřejné správy, která si uvědomuje, že zdraví lidé jsou významnou podmínkou konkurenceschopnosti ekonomiky a sociálního rozvoje?

Snaha obchodních společností úspěšně se rozvíjet a dosahovat co nejvyšších zisků nemusí být sama o sobě špatná. Jakmile však marketing využívá menší informovanost a zkušenost kupujících, snaží se vydělat na jejich slabosti a ve svém důsledku ohrožuje zdraví svých zákazníků, je vhodné uvažovat o ochraně spotřebitelů a usilovat o navazující regulace. Že je to krajně nesnadné, to dokazuje např. situace v prodeji a distribuci lihovin. Pivovary, výrobci lihovin a cigaret jistě uvítají rostoucí odbyt svých produktů. Je to skutečně růst a rozvoj?

Obdobně to platí i pro produkci a nadměrnou spotřebu velmi tučných, značně sladkých, ne-li dokonce závadných potravin, a celou řadu dalších nabídek běžného trhu. Východiskem je intenzivní reklama, vytváření „potřeby“ a indukovaná poptávka. Na zmíněné aktivity navazuje rozsáhlá distribuce, stálá nabídka nových produktů a vemlouvavá cenová strategie, jejímž záměrem je neuvážené a „výhodné“ nakupování a popřípadě i nezdravá konzumace. Výzkumné studie dokládají, že uplatňované marketingové postupy, mnohdy vysoce odborně připravené, jsou skutečně účinné, a to zejména, pokud jde o děti a mládež.

Výzkum v oblasti marketingu je úspěšně metodicky rozvíjen a má dobrou datovou základnu. Výhodou je i poměrně jednoduché hodnocení jeho kvality a výsledků. Základním kritériem je úspěšnost prodeje a navazující zisk. Zjednodušeně lze uvést, že zákazník supermarketu je lépe prozkoumán než běžná laboratorní myš.

Neskrývaným záměrem rafinovaných marketingových metod je nadbíhat zákazníkům a přesvědčovat je, že hlavním cílem výrobců a prodejců je uspokojení potřeb kupujících, pokud ovšem na to mají peníze. Jde o neustálou snahu vytvářet nové potřeby a vyvolávat choutky i rozmary a motivovat populaci k neustále rostoucí spotřebě.

Důsledky jsou nevyhnutelné. Je to prudký nárůst nemocí spojených se stylem života (nádory, nemoci srdce, jaterní cirhóza, cukrovka, obezita apod.). Běžnou následnou strategií je obviňování obětí. Poukazuje se na to, že jde o svobodné individuální rozhodnutí a že tedy za své špatné zdraví mohou kuřáci, alkoholici a obézní lidé. Obvykle se podceňuje, ne-li ignoruje, rizikový vliv celé řady sociálních okolností (12).

Skutečně jsou viny malé děti, může za to mnohdy naivní mládež a někteří téměř bezbranní senioři? Jde, jak jsme obvykle ujišťováni, o snahu vyhovět suverénnímu a informovanému spotřebiteli, nebo spíše o záměr využít a zneužít každého, kdo má alespoň nějaké peníze a kdo ve své hlouposti, naivitě nebo slabosti naletí ošidnému vábení?

Obviňování lidí sice může vyvolat zdání, že obchodní společnosti to myslí i dělají dobře, ale samotný pocit viny zdraví lidí nezlepší. Je už dlouho známo (12), že lidem vystaveným riziku je užitečnější pomáhat, a to pokud možno dříve než onemocní.

O KOHO VLASTNĚ JDE?

Populace není agresivními komerčními aktivitami ohrožena stejně. Ochranným faktorem je lepší vzdělání, vyšší sociální postavení, kritický vztah k okolí a životní zkušenosti. Děti, starší věkové skupiny, chudí, nezkušení, méně vzdělaní, sociálně deprivovaní a nesamostatní jsou vystaveni vyššímu zdravotnímu riziku (11, 12). Náprava se asi nedá očekávat od komerčně zaměřené zdravotnické „osvěty“ dominující v mnoha barevných časopisech.

Je známo, že farmaceutický průmysl se více soustředí na běžné potíže bohatých než na život ohrožující nesnáze chudých. Např. v letech 1975–1999 bylo vytvořeno 1400 nových léků. Jen 13 se týkalo prevence tropických nemocí a jen tři byly určeny na léčení tuberkulózy. V roce 2000 nebyl na léčení tuberkulózy připraven žádný nový lék, ale osm léčivých přípravků na impotenci anebo erektilní dysfunkci a sedm preparátů proti padání vlasů (10).

Pozornost marketingových expertů věnovaná dětem není náhodná. Uplatňují se zejména tři okolnosti (1):

1. Děti představují tržní sílu, protože mnohé z nich mají nějaké peníze na útratu.
2. Děti mohou ovlivnit své rodiče, aby něco koupili, popřípadě aby zvolili určitý druh zboží nebo konkrétní značku.
3. Děti vyrostou a budou kupovat nejrůznější zboží, a proto by si měly co nejdříve oblíbit značku, které budou později dávat přednost.

Jak však zkušenost dokládá, rozmazlování dětí a plnění většiny jejich rozmarů obvykle nevede ke štěstí. Když jsou uspokojeny základní potřeby, potom závislost mezi dalším majetkem a pohodou může být ošidná.

Marketing však toho po nás chce mnohem víc. Vede nás k opětovné nespokojenosti, což je motivem pro nákup, který je provázen dílčím, krátkodobým a někdy i falešným uspokojením. Nespokojenost lidí je pro marketing důležitá. Spokojení lidé by toho kupovali méně. Zmíněná nespokojenost však může ohrožovat zdraví psychicky, tělesně i sociálně (1, 10, 11).

I když se občas vyslovuje heslo „náš zákazník, náš pán“, nejde o skutečnou prioritu. Nejdůležitější jsou přirozeně vlastníci (akcionáři) obchodních organizací a jejich peníze. Jak by jinak tabákové továrny mohly produkovat cigarety, které předčasně zabíjejí zhruba polovinu jejich věrných zákazníků? Ekonomická výhoda je jen pro vlastníka, ne pro zákazníka, který je však o tom důrazně přesvědčován nejrůznějšími „výhodnými“ slevovými akcemi. Je to jednoduchý a hlavní princip obchodního sektoru (1).

Ošidné riziko se obvykle skrývá pod laskavou tváří prestižní značky. Bylo například zjištěno, že děti v Kalifornii dávají přednost značce McDonald’s již ve věku, kdy si ještě nedovedou zavázat boty (1). Děti jsou ochotny jíst v McDonald’s téměř cokoli, pokud je to vhodně zabaleno a prezentováno, např. je přibalena laciná hračka. Je to plně v souladu s marketingovou zásadou, že obdiv ke značce se má vytvářet co nejdříve.

Zmíněný princip byl uplatněn i při marketingovém působení na praktické lékaře s cílem ovlivnit skladbu i množství léků, které předepisují. Zpráva vypracovaná pro britský parlament upozornila na vliv farmaceutického průmyslu, a to nejen na klinickou medicínu a výzkum, ale i na pa-cienty, řídící pracovníky, média, pracovníky veřejné správy a na politiky (13). Dobře dělaný marketing nemůže vynechat nikoho, kdo může přispět k odbytu a zisku.

Na problémy s kvalitou prodávaných léků upozornila britská patentová komise už v roce 1914, když konstatovala, že „jsou nabízeny léky, z nichž žádný nebyl připraven na základě terapeutických a medicínských znalostí a které jsou dávány na trh neznalými lidmi, v řadě případů prohnanými šejdíři, kteří pro svůj zisk zneužívají důvěřivost veřejnosti“ (13).

JDE O NAŠE ZDRAVÍ

Na základě dosavadního vývoje můžeme soudit, že zdraví jednotlivců i společnosti ohrožují nové „toxiny“, jejichž důležitost a dopad teprve zjišťujeme. Mnohé z nich se rodí v oblasti politiky, ekonomie, marketingu i sociální politiky (10, 11).

Hlavním záměrem je vemlouvavou marketingovou kampaní přimět lidi, aby si koupili nabízené zboží, i když je třeba nepotřebují. Bohatší si toho koupí více a chudší méně. Rostoucí majetková nerovnost ve svém důsledku není pří-znivá pro zdraví ani jedné z uvedených skupin (6).

Marketing se však nesoustředí jen na bohaté. Když se nedá očekávat, že by spotřeba bohatých, např. pokud jde o alkohol a kouření, dále narůstala, pozornost obchodníků je v rostoucí míře věnována těm chudším. Musí jít samozřejmě o levnější, a tedy i méně kvalitní alkohol a cigarety. Když se trh bohatších zemí nasytí, jsou na řadě rozvojové země, a to zejména ty, jejichž ekonomický rozvoj je příznivý. Vážnému zdravotnímu riziku je v důsledku strmě rostoucí spotřeby alkoholu a kouření cigaret vystaveno obyvatelstvo v Číně (14).

Obchodníci si jsou samozřejmě vědomi, že chování lidí neovlivňuje jen reklama, ale i skupinové preference, zvyky a zejména zákony. Snaží se proto ovlivnit veřejnou debatu, motivovat politickou sféru a zasáhnout i základní mechanismy veřejného zdravotnictví a hygienické služby.

Například ve Velké Británii přispívají výrobci alkoholu v rámci sociálních programů na kurzy zdravotnických pracovníků, podporují nevládní organizace v boji proti návykovým látkám apod. Organizace dotované zmíněným průmyslem se dokonce stávají partnery při tvorbě oficiální vládní politiky boje proti alkoholismu. Záměrem je navodit dojem, že průmysl problém nevytváří, ale že obětavě a účinně přispívá k jeho řešení. Nezbytnost zásadního snížení spotřeby alkoholu je zpochybňována, neboť je v rozporu s požadavkem obchodu, tzn. nadále zvyšovat konzumaci alkoholu i cigaret (1).

A obdobně např. Philip Morris na svých českých webových stránkách správně upozorňuje na zdravotní rizika kouření a deklaruje snahu omezit škodlivost kouření. Současně ovšem odmítá opatření, která by mohla vést k omezení marketingu a ke snížení prodeje (jednotné balení, zákaz vystavování v místě prodeje a zákaz používat přísady).

Kolektiv britských autorů v British Medical Journal upozornil (15), že v běžné veřejné politice Spojeného království dominuje ideologie osobní chamtivosti vedoucí k narůstání vlivu obchodních společností, jejichž záměrem je zpochybnit i velmi omezenou roli státu, např. prostřednictvím marketingu a dezinformacemi. Vláda přenáší část své politické role a výkon veřejné správy na privátní korporace, jejichž činnost financuje z veřejných prostředků. Tyto okolnosti mají výrazné a dosud ne plně adekvátně zhodnocené důsledky na zdraví lidí.

JAK BY BYLO ŽÁDOUCÍ NA ZMÍNĚNÉ OKOLNOSTI REAGOVAT?

Přijetí Rámcové úmluvy o kontrole tabáku (16) je příznivým výsledkem práce Světové zdravotnické organizace dokládajícím, že je možné hledat a nacházet cesty jak zvládat, alespoň do určité míry, výrobu a distribuci zjevně škodlivého zboží.

Zdraví by mělo být chápáno jako jedna z nejdůležitějších humánních hodnot i na národní úrovni. Je velmi důležité zvažovat, co a jakými metodami udělat pro zdraví v jednotlivých lokalitách za pomoci veřejné správy, organizací, institucí i jednotlivých občanů. Zájem o moc a metody práce obchodních společností se stávají jednou z priorit Public Health (1).

Existuje mnoho aktivit v oblasti hygienické služby a zdravotních ústavů, které jsou nesporně velmi užitečné. Někdy se ovšem zdá, že je snazší věnovat pozornost dílčím laboratorním testům a některým relativně snadnějším zdravotním programům než vstoupit do politické arény plné konfliktních zájmů, včetně vztahu nadnárodních korporací a zdraví zdejších lidí.

Asi to zůstane k posouzení politologům, do jaké míry vláda a parlament hájí skutečné zájmy obyvatelstva a v jakém rozsahu podléhají vlivu nejrůznějších komerčních nadnárodních gigantů. Je to problém, který se asi týká většiny demokratických zemí. Odhaduje se např., že v souvislosti s jednáním o Obamově zdravotnické reformě působilo více než 3300 lobbistů (2).

Dnes si už ani nedovedeme představit zásobování měst bez supermarketů, reklamu bez svádivých billboardů a hospodářství bez „strategických investorů“. Kultivace vztahu společenských struktur a obchodních společností je však nezbytná. Zdraví lidí by mělo být důležitým předmětem společného úsilí. HDP a zisky obchodních organizací by neměly být jediným kritériem rozvoje společnosti.

V civilizovaných zemích má výroba a obchod vymezeny jasné hranice a ochrana spotřebitele a jeho zdraví se bere vážně. Je slyšet hlas občanských iniciativ hájících zájmy lidí v konkrétních lokalitách (12). V tomto smyslu nejde jen o re-zort zdravotnictví. Ministerstvo financí má ve svém důsledku na zdraví lidí větší dopad než ministerstvo zdravotnictví, jak ostatně doložila relativně nedávná finanční a přetrvávající ekonomická krize.

Na rezort zdravotnictví se dosud postaru nahlíží jako na „slabé ministerstvo“. Stále ještě se podceňuje skutečnost, že zdraví lidí je jednou z rozhodujících determinant jak sociálního, tak ekonomického rozvoje.

V parlamentní demokracii by členové parlamentu zastupující zájmy veřejnosti měli hájit zdraví lidí jako jednu z nejvyšších hodnot. Pokud tomu tak není, nezbývá než hledat cesty jak posílit jejich zdravotní gramotnost a zdokonalovat demokratické mechanismy. Jsou státy, v nichž v tomto směru pomáhají i nevládní organizace a celá řada občanských iniciativ.

Určitým varováním mohou být zkušenosti některých zemí, kde se zdraví lidí i zdravotnické služby staly předmětem chladné obchodní kalkulace. Pokud se podcení základní humánní hodnoty a převládne cynický a účetnický přístup k lidskému životu, bolesti a trápení, potom to obvykle nevede ke štěstí ani nemocných a ani zdravotnických pracovníků.

Je přirozené, že nad životy prasat i akvarijních rybek vládne trh. Dlouhá historická zkušenost však dokládá, že životní osudy lidí by neměly být trhu otrocky podřízeny. Mají-li si lidská společenství zachovat důstojnost a příznivou perspektivu, měl by jim trh sloužit. Uvážlivé regulace trhu jak v péči o zdraví, tak i v mnohých dalších oblastech jsou v zájmu jedinců, skupin i společnosti jako celku.

ZÁVĚR

Nelze se spokojit s často opakovanou tezí, že se má každý sám starat o své zdraví. I když je jistě důležité, aby každý pokud možno pečoval o své zdraví, současně je ovšem zřejmé, že jedinec má proti marketingovým stratégům obrovských obchodních společností jen malou šanci. Asi nebudou stačit dílčí opatření vlády a ministerstva zdravotnictví. Nezbude, než se naučit jak by se na zvládání podobných problémů měly podílet všechny komponenty společnosti (12). To samozřejmě nesnímá ze zdravotnické veřejnosti hlavní odpovědnost. Kdo jiný než lékaři a ostatní zdravotničtí pracovníci by si měli vážit zdraví lidí.

Systém, který je založen na nezbytnosti růstu, vyžaduje další suroviny a naléhavě vyzývá k vyšší spotřebě, vede k rostoucím sociálním, ekonomickým i zdravotním nerovnostem. Těžko se vyrovnává se zjevnou nestabilitou, může být větším rizikem, než si dosud všeobecně připouštíme. Ve svém důsledku může ohrožovat zdraví i samotnou existenci lidí mnohem závažněji než takové nebezpečné zboží, jako jsou cigarety a alkohol.

Pochopení a respektování vztahů mezi zájmy a silami politickými a ekonomickými na jedné straně a mezi cíli sociálními, zdravotními a kulturními na straně druhé vybízí širokou oblast péče o zdraví a celou společnost, aby se vyrovnala s novými náročnými úkoly a aby našla i nové metody jak přijmout a se ctí unést svou část těžké odpovědnosti za zdraví lidí.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: jholcik@med.muni.cz