Odložené rekonstrukce prsu – chirurgie duše?

Souhrn

Východisko.
Ztráta či mutilace prsu v důsledku chirurgické léčby nádorového onemocnění vždy představuje zásah do psychiky ženy negativně ovlivňující kvalitu jejího dalšího života. Cílem práce bylo zavést v západočeském regionu odložené rekonstrukce prsu do rutinní praxe a obecné lékařské povědomosti, a přiblížit se tak zemím, kde je to již dlouhou dobu normou. Současně jsme chtěli objektivizovat vliv úspěšné rekonstrukce tělesné integrity na kvalitu života ženy zhodnotit vybrané rekonstrukční metody.

Metody a výsledky.
K rekonstrukci prsu byly indikovány ženy po radikální mastektomii v remisi nádorového onemocnění. Mezi lednem 2002 a prosincem 2012 byla odložená rekonstrukce prsu provedena celkem ve 204 případech u 190 žen průměrného věku 46,1 roku (Me 47) v rozmezí 29–66 let. Nejvyužívanějšími rekonstrukčními metodami bylo použití prsního gelového implantátu aplikace Beckerova expandér/implantátu – 61 (29,9 %) a 40 (19,6 %), či jejich kombinace s laterálním thorakodorzálním lalokem (37 – 18,1 % a 51 – 25 %); rekonstrukce pomocí volného DIEP laloku byla provedena 12krát (5,9 %). Komplikace se vyskytly u 21 operací (10,4 %) s převahou zánětu a perikapsulární fibrózy, v subjektivním hodnocení převažovala spokojenost s výsledkem rekonstrukce a zvýšení kvality života po rekonstrukci.

Závěr.
Trvale narůstající počty odložených rekonstrukcí prsů, spokojenost žen s výsledkem a pozitivní vliv obnovené tělesné integrity na pocit životní spokojenosti a kvalitu života povyšují rekonstrukce prsů na vyšší úroveň a přeneseně dovolují hovořit o chirurgii duše.

Klíčová slova:
Beckerův expandér/implantát – areolomammilární komplex – laterální thorakodorzální lalok – DIEP

ÚVOD

Nádorové onemocnění prsu, spojené s jeho mutilací, či ztrátou je závažným zdravotním a socioekonomickým problémem. Trvale stresovaná a psychicky alterovaná žena nemůže být považována ve smyslu definice WHO za zdravou, i kdyby nádorové onemocnění vykazovalo dlouhodobou remisi; v tomto ohledu rekonstrukci prsu považujeme za regulérní součást léčby nádorového onemocnění. V důsledku zájmu o rekonstrukce prsů v sedmdesátých a zejména osmdesátých letech 20. století došlo k intenzivnímu rozvoji rekonstrukčních metod, kde přelomovými momenty byla výroba silikonových implantátů (Cronin, 1963), Beckerova expandér/implantátu (1984), rozvoj mikrochirurgických technik a identifikace nových svalových laloků vhodných k rekonstrukcím. V současnosti je k dispozici celá škála rekonstrukčních metod a postupů, ze kterých jsme vybrali ty, které dovolují rekonstruovat prs s minimální operační zátěží a relativně rychle. Filozofie našeho přístupu spočívá v dokonalém zvládnutí užšího spektra operací, kterým zcela pokryjeme potřebu rekonstrukcí a pomocí kterých dosáhneme žádaného efektu (obr. 1).

Cílem naší práce bylo zavést v západočeském regionu rekonstrukci prsu do léčebného konceptu tak, aby na ně bylo v indikovaných případech nahlíženo jako na integrální součást léčby nádorů prsu, a tím i pozitivně ovlivnit kvalitu života nemocných žen. Naší snahou bylo tedy zakomponovat tento modus operandi do léčebného protokolu a rutinní praxe tak, aby byl běžně dostupný a vešel v regionu do povědomí odborné i laické veřejnosti s ohledem na spádovou oblast našeho pracoviště.

Splnění cílů bylo podmíněno týmovou spoluprací v rámci mammologického centra Chirurgické kliniky, Oddělení plastické chirurgie, RTO, kliniky zobrazovacích metod FN Plzeň a Šiklovým patologicko-anatomickým ústavem LF v Plzni UK v Praze.

SOUBOR NEMOCNÝCH A POUŽITÉ METODY

Do souboru bylo zahrnuto 204 odložených rekonstrukcí prsu, které byly provedeny mezi lednem 2002 až prosincem 2012 celkem u 190 žen; 176 žen (86,3 %) podstoupilo rekonstrukci jednostrannou, 14 (13,7 %) oboustrannou jednodobou (tab. 1).

V průběhu sledovaného období došlo k pozvolnému, nicméně trvalému nárůstu prováděných rekonstrukční operací (graf 1).

Průměrný věk operovaných žen činil 46,1 roku v rozsahu 29–66 let (Me 47), nejvyšší incidenci vykazovala 5. dekáda života (41–50 let) – 74 (38,9 %), následovaná 6. dekádou (51–60 let) – 58 (30,5 %), ostatní dekády vykazovaly incidenci menší: 4. dekáda (31–40 let) – 49 (25,8 %), 7. dekáda (61–70 let) – 7 (4,3 %), 3. dekáda (21–30 let) – 2 (1,1 %) (graf 2).

Důvodem k předcházející mastektomii byla u 178 (87,2 %) rekonstrukcí anamnéza nádorového onemocnění prsu, u 15 (7,4 %) se jednalo o benigní onemocnění mléčné žlázy a u 11 (5,4 %) se jednalo o prevenci (graf 3).

Šest rekonstrukcí (2,9 %) bylo provedeno dříve než rok po předcházející mastektomii, naprostá většina však – 133 (65,2 %) s odstupem 1–4 roky, ostatních 65 (35,1 %) v odstupu výrazně delším než 4 roky (interval 8–20 let) (graf 4).

Rekonstrukce pomocí silikonového gelového prsního implantátu byla provedena u 61 (29,9 %) operací, Beckerův expandér/implantát (BEI) byl využit 40krát (19,6 %); kombinace prsního gelového implantátu s doplněním měkkých tkání prsní krajiny v oblasti zevních kvadrantů pomocí laterálního thorakodorzálního laloku (TDLF) byla provedena celkem 37krát (18,1 %), kombinace BEI + TDLF 51krát (25 %). Ve dvou případech (1,0 %) byla zvolena kombinace tkáňového expandéru a silikonového gelového prsního implantátu. Doplnění měkkých tkání prsní krajiny pomocí muskulokutánního laloku z m. latissimus dorsi v kombinaci s prsním gelovým implantátem byla využita 1krát (0,5 %), mikrochirurgicky přenesené DIEP 12krát (5,9 %) (tab. 2).

Základními podmínkami indikace rekonstrukční operace bylo realistická přání a očekávání pacientky, kladný závěr onkologického vyšetření a adekvátní celkový zdravotní stav. Metoda rekonstrukce byla stanovena po zvážení výše uvedených momentů a místních anatomických podmínek, důraz byl kladen na minimalizaci zátěže nemocné při zachování estetických nároků na výsledek.

V případě augmentace byly používány kulaté i anatomické gelové silikonové implantáty značek CUI a Laboratoires Eurosilicone, v případě Beckerova expandér/implantátu byly použity Siltex Becker 25 Cohesive I, Siltex Becker 50 Cohesive I a Siltex Becker Contour Profile Becker 35 Cohesive II od Mentor corp.

Následné výkony byly prováděny jak na rekonstruovaném prsu (rekonstrukce AMK, korekce jizev, korekce laloku apod.), tak na prsu kontralaterálním (redukce, modelace) pomocí standardních metod a postupů. Rekonstrukce dvorce byla prováděna pomocí tetování, eventuálně autotransplantace štěpu z kontralaterálního dvorce, méně autotransplantací sliznice z malých stydkých pysků, rekonstrukce bradavky pak buď autotransplantací části kontralaterální bradavky, metody místní laloků (např. star flap, wrap around flap), nověji pak metodou two-step purse string, která současně rekonstruovala dvorec pomocí kožní autotransplantace.

V hodnocení byl kladem na subjektivní a individuální názor klientky, proto byl hodnotícím kritériem úspěchu zvolen subjektivní názor pacientek – jejich spokojenost se samotným výsledkem rekonstrukce, pocit obnovené blíže nespecifikované životní spokojenosti a kvalitativní změny v oblasti socioekonomické a psychosexuální, v partnerském vztahu, v úrovni sebevědomí a v životním stylu v porekonstrukčním období.

Data byla sbírána osobním pohovorem, kladeny byly stručné, jasně formulované otázky, k hodnocení byly použity pětistupňové a třístupňové škály (stupeň 1 = nejlepší). Ve všech případech subjektivního hodnocení byl kladen mimořádný důraz, aby nedocházelo k rušivé komparaci se stavem v předchorobí.

Dispenzarizace operovaných žen probíhala 12 měsíců po dokončené rekonstrukci, kdy bylo provedeno také konečné zhodnocení a následně byly ženy předány do péče ošetřujícího onkologa.

VÝSLEDKY

Hlavním hodnotícím kritériem úspěchu rekonstrukce je dle našeho názoru míra spokojenosti ženy s vlastním výsledkem rekonstrukce, míra pocitu blíže nespecifikované subjektivní životní spokojenosti a míra zlepšení kvality života ve vybraných oblastech. Všechna níže uvedená hodnocení vztahující se k subjektivním kvalitám byla relativizována k předrekonstrukčnímu období, nikoliv k předchorobí; žádná z oslovených klientek rozhovor a spolupráci neodmítla.

Úplnou spokojenost s výsledkem udávalo 137 žen (72,1 %), převažující spokojenost 44 (23,1 %), výsledek jako dobrý hodnotily tři ženy (1,6 %), převažující nespokojenost byla zjištěna u šesti žen (3,7 %); vyslovená nespokojenost zaznamenána nebyla (tab. 3).

Na otázku, zda by žena rekonstrukci podstoupila v případě potřeby opět, odpovědělo „ANO“ 172 (95,3 %) žen, „NE“ pět (2,6 %) a „NEVÍM“ celkem 13 (6,8 %) pacientek.

Pocit blíže nespecifikované životní „spokojenosti“ po rekonstrukci ve srovnání s obdobím před ní udávalo 105 (55,3 %) žen, „převažující spokojenost“ 72 (37,9 %), životní spokojenost jako „dobrou“ udávalo jedenáct (5,8 %) pacientek a „dostatečnou“ dvě (1,0 %) ženy. S jednoznačnou nespokojeností se životem jsme se v souboru nesetkali (tab. 4).

Jednotlivé kvality života a jejich změny byly sledovány v šesti vybraných oblastech, hodnoceny pomocí třístupňové škály a komparovány s obdobím před vlastní rekonstrukcí, tedy k období mezi mastektomií a rekonstrukcí.

V oblasti socioekonomické většina žen neudávala žádné změny – 121 (63,7 %), přibližně stejné množství udávalo zlepšení 37 (19,5 %) a zhoršení 32 (16,8 %). Kvalita partnerských vztahů nebyla dokončenou rekonstrukcí nijak výrazněji ovlivněna. Sto padesát osm (83,2 %) žen je hodnotily jako nezměněné, jen 15 (7,9 %) jako zlepšené a 17 (8,9 %) udávalo jednoznačné zhoršení. Oba hodnocené parametry – socioekonomická úroveň a partnerské vztahy jsou ovlivňovány širokým komplexem faktorů, často těžko postižitelných, mimo jiné i jejich kvalitou v předchorobí.

Pozitivní vliv rekonstrukce byl sledován v psychosexuální oblasti – 134 (70,5 %) žen udávalo zlepšení, 53 (27,9 %) nezaznamenalo žádnou změnu a jen tři (1,6%) udávaly zhoršení.

Sebevědomí je obnovením tělesné integrity ovlivněno výrazně kladně. Sto sedmdesát šest (92,6 %) žen udávalo jeho zlepšení, jedenáct (5,8 %) nepozorovalo žádnou změnu sebevědomí a jen tři (1,6 %) jednoznačné zhoršení. S podobnou situací se lze setkat u sebehodnocení, kde 141 (74,2 %) žen udávalo jeho zlepšení a jen 49 (25,8 %) nepozorovalo žádnou změnu. Zhoršení sebehodnocení jsme v souboru nezjistili.

Životní styl nebyl rekonstrukcí prsu nijak výrazně ovlivněn. Největší počet 168 (88,4 %) jej hodnotilo jako nezměněný, 21 (11,1 %) jako zlepšený a pouze jedna (0,5 %) žena udávala zhoršení kvality životního stylu (tab. 5).

Sledovaný soubor vykazoval poměrně nízkou frekvenci komplikací. Bylo zjištěno celkem 21 (10,4 %) místních komplikací, žádná celková (např. embolie plicnice, flebotrombóza DK apod.). Největší frekvenci vykazovala perikapsulární fibróza III. stupně dle Bakera (IV. stupeň zaznamenán nebyl) – 7 (3,4 %), následována hematomem a seromem okolo implantátu – 3 (1,5 %) a okrajovou nekrózou laloku – 3 (1,5 %). Ostatní komplikace – absces okolo implantátu s nutnou následnou explantací či absces v ráně bez explantace, stejně jako komplikace v dárcovské lokalitě u volného DIEP laloku byly zjištěny po dvou případech (1,0 %); spontánní deflace BEI a idiopatická chronická bolest v rekonstruovaném prsu byly zjištěny po jednom (0,5 %).

V období jednoroční dispenzarizace byla zaznamenána velice nízká mortalita – 1 (0,5 %), a to s odstupem 8 měsíců po rekonstrukci prsu; taktéž jsme se nesetkali s generalizací nádorového onemocnění.

Následné operace podstoupilo 181 žen (95,3 %), jednalo se především o korekci asymetrie tvaru a velikosti prsů modelací či redukcí kontralaterálního prsu se současnou rekonstrukcí AMK.

DISKUZE

Karcinom prsu je ve vyspělých zemích světa civilizační nemocí, je nejčastějším zhoubným nádorem žen s meziročně narůstající incidencí o 1–2 %. (1–4). Vzhledem k tomu, že prs je významným sekundárním pohlavním znakem, prvkem ženského archetypu a v euroamerické kultuře i významným erotickým a estetickým symbolem, stala se rekonstrukce prsu logicky součástí léčebného konceptu. Dle našeho přesvědčení hlavním cílem rekonstrukce prsu musí být zvýšení kvality života ženy ve srovnání s životem po radikální mastektomii, restaurace pocitu tělesné komplexnosti a integrity a minimalizace či odstranění stresu vyplývající z předchozí mutilace či ztráty prsu. V tomto bodě konsenzus týkající se problematiky rekonstrukcí prsů obvykle končí. Již otázka, zda prs rekonstruovat bezprostředně či odloženě, budí diskuze, stejně jako výběr indikačních podmínek, rekonstrukčních metod apod. (5). Situaci v západočeském regionu před zahájením programu rekonstrukcí prsu ještě výrazně zhoršoval konzervativní přístup lékařské veřejnosti k rekonstrukcím, takže tyto byly prováděny pouze na přání informovaných pacientek a nebyly jim aktivně nabízeny – nebyly totiž chápány jako integrální součást komplexní léčby. S vědomím složitosti problematiky bylo k řešení zadání přistoupeno mezioborově a týmově; máme za to, že jinak nelze problematiku uspokojivě řešit.

Zásadní otázkou je, kdy lze již prs bezpečně rekonstruovat (6–7). Dříve udávaný odstup nad 2 roky je dnes již dlouho obsolentním názorem a ve shodě s většinou pracovišť máme za to, že k rekonstrukci lze přistoupit v okamžiku, kdy se již neomezí léčba, neztíží z nějakých důvodů dispenzarizace a nemocná je v celkově dobrém stavu (8). I když lze diskutovat o možnosti rekonstruovat prs před případnou radioterapií (9, 10), rekonstrukci raději provádíme až po jejím ukončení. S rekonstrukcí však není vhodné zbytečně dlouho vyčkávat, a to s ohledem stres, vyplývající z tělesné mutilace, který často umocňuje stres vyvolaný nádorovou anamnézou. Tento stres může mít i fatální následky v podobě suicidiálních pokusů (11), což jen poukazuje na složitost problematiky. Výše udávané zlepšení kvality života v oblasti psychosexuální, ve sféře sebevědomí toto jen podtrhuje a nepřímo zdůrazňují deprivaci nemocné před vlastní rekonstrukcí (12, 13). Údaje doporučujeme relativizovat k období mezi mastektomií a rekonstrukcí, nikoliv k předchorobí, což by znesnadnilo hodnocení, které by bylo zatíženo řadou vedlejších faktorů, často stěží postižitelných.

Sbírání a hodnocení dat, která pomohou hodnotit tak citlivé oblasti, jako jsou např. pocit životní spokojenosti, vnímání kvalitativních změn sebevědomí apod., jsou citlivou otázkou, na kterou neexistuje jednoznačná odpověď. Je proto otevřenou otázkou, do jaké míry lze získané údaje verifikovat, a zejména hodnotit, jedná se o oblasti dynamických změn, proto hodnocení vztahujeme vždy k danému okamžiku, kterým bylo vyřazení z dispenzarizace, kdy lze již předpokládat jistou míru stabilizace.

V současnosti máme široké spektrum rekonstrukčních metod, kterých je možné využít dle aktuální situace. Nejedná se o však o metody navzájem si konkurující, ale spojité spektrum možností, ze kterých je možné si vybrat dle potřeby (14, 15). Výběr vhodné rekonstrukční metody však nemusí být vždy jednoznačný (16), a stává se proto také častým předmětem odborných diskuzí (17). S ohledem na uvedenou trvale stoupající incidenci nádorového onemocnění ženského prsu, a tím i stoupající počty rekonstrukčních operací se do popředí dostávají i otázky ekonomické (18).

V naší koncepci dáváme, je-li to možné jednoznačně přednost postupům s co nejkratší dobou operačního výkonu, s co nejmenší zátěží nemocné a s co nejmenšími riziky; z těchto důvodů jsme upřednostňovali prostou augmentaci silikonového gelového implantátu či použití BEI, a to všude tam, kde to dostatek kvalitní tkáně, tělesná konstituce a subjektivní představa nemocné o cílové velikosti prsu a tvaru prsu dovolovaly. V případě gelových prsních implantátů či BEI jsme stejnou měrou užívali implantáty kulaté i anatomické, výrazné rozdíly ve tvaru rekonstruovaného prsu jsme ale nezaznamenali (19, 20). Výraznější vliv na výsledný tvar proto přisuzujeme konečnému objemu implantátu.

Všude tam, kde se jevila prostá augmentace gelového prsního implantátu jako méně perspektivní s ohledem na anatomii prsní krajiny, avšak anatomická situace si ještě nevyžadovala použití kombinace implantátu a místního laloku, byl využit BEI (21, 22). Naše zkušenosti potvrzují jeho výhodnost, a to i přes menší ochotu žen ve srovnání s gelovými prsními implantáty. Vysvětlením pro tento jev může být větší povědomost žen o gelových prsních implantátech, známých jim z estetické optativy, či nutnost perkutánního doplňování implantátu a postupné expanze. BEI však považujeme za velmi výhodné řešení, zejména když nebyly v naší sestavě zaznamenány ani ruptury či komplikace vyplývající z doplňovacího portu a pouze jedna spontánní deflace implantátu (23). Jistou slabinou metody je vyšší výskyt perikapsulární fibrózy.

V situacích, kde byl zjištěn absolutní nedostatek kvalitních tkání prsní krajiny, či tam, kde krajina vykazovala výrazné postradiační změny, nemocná trvala na velkém objemu rekonstruovaného prsu, odmítala použití implantátu jako exogenního materiálu či odmítala jiné, méně invazivní metody bez bližšího udání důvodu, byl použít mikrochirurgický transfer DIEP laloku (24). Výhody tohoto řešení jsou možnost rekonstrukce prsu vlastní tkání v nekvalitním terénu, přirozenost a dostatečný objem rekonstruovaného prsu při minimalizaci funkčních ztrát svalové vrstvy přední stěny břišní. Je to také poslední možnost jak rekonstruovat prs v případě předchozích neúspěšných rekonstrukcí nemikrochirurgickými postupy či v případě neuspokojivého kosmetického výsledku předchozí rekonstrukce (25).

Mezi oběma výše uvedenými skupinami rekonstrukčních technik se nalézají postupy, které poskytují jisté kompromisní řešení. Za nejvhodnější nyní považujeme kombinaci místního TDLF laloku a implantátu či BEI (26). Kombinovat lze i muskulokutánní lalok m. latissimus dorsi a implantát či BEI. Na tyto kombinované přístupy lze nazírat z různých úhlů – ztrácí se zde výše oceňovaná jednoduchost a rychlost, ovšem je zde stále zachována určitá nenáročnost. Do rozvahy vstupují i další momenty, které činí indikační rozvahu složitější, např. omezená životnost implantátu. Za zmínku stojí vlastnost muskulokutánního laloku z m. latissimus dorsi, který je sice zdrojem kvalitního tkáňového bloku a který, zdá se, je poměrně rezistentní k aktinoterapii. Tato vlastnost by snad umožňovala přistoupit k rekonstrukci dříve, ještě před dokončením onkologické terapie. Nabízí se tedy úvaha, které řešení je výhodnější, zda technicky náročný DIEP, či jednodušší lalok s m. latissimus dorsi, který by mohl být navíc vhodnou rekonstrukční metodou ještě před dokončením léčby (9, 27).

Dříve často uváděný a i hojně užívaný muskulární, či muskulokutánní lalok z m. rectus abdominis (jednostranný, či oboustranný, homolaterální, či kontralaterální), stopkovaný na a. epigastrica superior (tzv. stopkovaný TRAM) také představuje jistý kompromis mezi mikrochirurgickými výkony a nemikrochirurgickými postupy s pomocí implantátů a expandérů (28). Tato metoda s sebou ovšem přináší významné oslabení svalové vrstvy přední stěny břišní a vyšší morbiditu dvorské lokality, což jsou tak významné nevýhody, které využitelnost této metody silně omezily.

Následné výkony jako např. redukce a modelace kontralaterálního prsu, korekce jizev či rekonstrukce AMK mají za úkol optimalizovat a dokončit výsledek rekonstrukce a docílit co nejpřirozenějšího vzhledu a spokojenosti s výsledkem (29, 30) a jsou pro nemocnou velice důležité – dovršují „normalizaci“ novotvořeného prsu.

ZÁVĚR

V průběhu období mezi lednem 2002 až prosincem 2012 se odložené rekonstrukce prsů v západočeském regionu staly integrální součástí léčebného protokolu mammologického centra chirurgické kliniky Fakultní nemocnice v Plzni a vešly i do podvědomí lékařské veřejnosti jako součást komplexního přístupu k léčbě nádorového onemocnění prsu. Tímto byla léčba onkologických onemocnění prsu mléčné žlázy na západě Čech rozšířena o významný kvalitativní prvek; při hodnocení vlivu rekonstrukčních operací na kvalitu života a duševní stav nemocných byl zaznamenán jednoznačně pozitivní vliv. Obnovení tělesné integrity pozitivně ovlivnila především pocit životní spokojenosti, hodnocení kvality života, oblasti psychosexuální, kvalitu sebevědomí a sebehodnocení. Lze konstatovat, že při malé zátěži, malé incidenci komplikací a přijatelných ekonomických nákladech se léčba závažného onkologického onemocnění stává komplexnější a dopadem na psychiku nemocné ženy, na její osobní život a kvalitu života se rekonstrukční plastická chirurgie dostává na vyšší úroveň a lze jí bez nadsázky označit za chirurgii duše ve smyslu medicínského „per corporem ad animam“, skrze tělo k duši.

Zkratky

AMK areolomammilární komplex

BEI Beckerův expandér/implantát

DIEP deep inferior epigastric artery perforátor flap

DK dolní končetina

Me medián

MLDF musculus latissimus dorsi flap

TDLF thoracodorsal lateral flap

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Tomáš Kydlíček

Oddělení plastické chirurgie FN

Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň

e-mail: kydlicek@fnplzen.cz