Nepodceňujme důležitost dobré koncepční práce a kompetentního řízení zdravotnictví

Souhrn

Začátky sociálního lékařství lze nacházet již v 18. a 19. století v teoretické práci věnované otázkám řízení zdravotnictví. Nejprve byla zřízena tzv. „státní medicína“. Začátky sociálně-lékařského myšlení, které byly motivovány průmyslovou revolucí a rostoucími sociálními rozdíly, vedly začátkem 20. století k prvním pokusům ustavit sociální lékařství jako samostatný lékařský obor. Do historie sociálního lékařství v Československu se zapsaly zejména tyto osobnosti: prof. František Procházka, prof. František Hamza, prof. Hynek Pelc a prof. Adolf Žáček. Hlavní motivací kvalitativních změn sociálního lékařství v Československu po roce 1989 byly obrovské politické, ekonomické a sociální změny, dokumenty Světové zdravotnické organizace a evropská zdravotní politika. Současná zdravotní politika přináší nové možnosti, výzvy i problémy. Ve větší míře by měla být využívána dlouhodobě orientovaná koncepční práce vycházející z humánních hodnot. Adekvátní profesionální dovednosti jsou pro řízení zdravotní péče nepostradatelné. Článek podává stručnou informaci o práci Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Klíčová slova:
sociální lékařství, řízení zdravotnictví, zdravotní politika, reforma zdravotnictví.

Úvod

Už v 18. století Johann Peter Frank (1745–1821) poukázal na úzkou závislost zdraví lidí na sociálních poměrech (1). Stavěl přitom na poznatcích mnohem starších, poukazujících na vliv životních podmínek lidí na jejich zdraví i na obsah a výsledky péče o zdraví v celé společnosti. Postupně si rostoucí počet lékařů uvědomoval, že nestačí pečovat jen o jednotlivé pacienty, ale že je důležité si všímat i úrovně, struktury a vývoje zdravotního stavu celé populace.

Znamená to, zajímat se o vše, co souvisí se zdravím lidí. Důležití jsou samozřejmě především lidé s jejich záměry, sny i nadějemi a další okolnosti, které motivují jejich jednání. Podstatné jsou i podmínky, ve kterých lidé žijí, hrají si, pracují i odpočívají a které výrazně ovlivňují jejich zdravotní osud.

Užitečné je rovněž věnovat pozornost cílům, metodám i výsledkům široce pojímaného systému péče o zdraví, jehož odborná část je zdravotnictví, které poskytuje zdravotnické služby. Přínos zdravotnictví je podmíněn mnoha okolnostmi. Do značné míry závisejí na systematické odborné přípravě řídících pracovníků, na jejich kvalifikaci i na jejich kompetentním rozhodování. Špatná rozhodnutí mohou vést k dalekosáhlým škodám zdravotním i ekonomickým.

Zájem o životní podmínky lidí i o organizační okolnosti péče o zdraví našel svůj výraz v mnoha medicínských oborech. Ochranou a tvorbou zdravého životního prostředí a zdravým životním stylem se zabývá zejména hygiena a preventivní lékařství. Obor sociální lékařství a veřejné zdravotnictví se věnuje zdraví lidí, metodickým otázkám péče o zdraví populace a systému zdravotnictví.

Základní otázky, které jsou jádrem sociálního lékařství, jsou tři: Jaké je zdraví lidí? Proč je takové? Co se dá udělat pro jeho zlepšení? Metodickým východiskem je v tomto ohledu zejména statistika a epidemiologie, která se zabývá rozložením a determinantami stavů i událostí majících vztah ke zdraví v určených populačních skupinách a využívá výsledků tohoto studia ke zvládání zdravotních problémů (2, 3).

Zmíněné tři otázky mají své pokračování. Nestačí vědět, jaké je zdraví, proč je takové a co se dá pro ně udělat. Je žádoucí si klást i politické, hodnotové a organizační otázky, které souvisejí s praktickou péčí o zdraví a využívají nabytých poznatků i zkušeností. Tato realizační fáze včetně organizace a řízení je doménou veřejného zdravotnictví.

Vyjdeme-li z historických pramenů, zjistíme, že důležitost řízení zdravotnické služby byla zřejmá nejprve v armádě (4). V mnohých válečných konfliktech nemoci způsobily více ztrát než vlastní bojové střety. Podcenit kvalitu řízení zdravotnické služby se nevyplácelo a velitelé to většinou věděli.

Při takovém typu řízení měl moc a „pravdu“ ten, kdo měl vyšší hodnost. Historicky vzato, zdravotnický organizátor nemusel mít vyšší kvalifikaci, mnohdy stačilo absolvovat kratší nebo delší kurz. Doložit svou spolehlivost a plnit rozkazy bylo důležitější než odborná kompetence.

Potřeba určité organizační struktury zdravotní péče byla zřejmá i v civilním životě. Proto byli už za Rakouska-Uherska lékaři školeni i v oblasti nazývané tehdy „Státní medicína“ (Staatsmedizin). Základem studia zmíněného oboru byly zákony, pravomoc úředníků jednotlivých stupňů a povinnosti lékařů, zdravotníků i občanů.

Dominance direktivního způsobu řízení a byrokratické metody rozhodování spočívající spíše na imperativu politické a ideologické poslušnosti než na výsledcích seriózních analýz a na uvážlivě stanovených cílech se v plné míře uplatnily v totalitních režimech 20. století.

Vznik sociálního lékařství

Podnětem pro vznik sociálního lékařství nebyly vojenské zkušenosti ani ambice vrchnostenské nadřazenosti. Populačně empirický přístup k poznávání zdraví lidí má své kořeny v 17. století v politické aritmetice Johna Graunta (1620–1674) a Williama Pettyho (1623–1687), kteří poukázali na potřebu soustavného sběru a hodnocení dat o obyvatelstvu a o zdravotní situaci jedinců i populačních celků.

Významným motivem pro rozvoj sociálně lékařského myšlení se stala alarmující zdravotní situace a strašlivé sociální podmínky, ve kterých živořilo mnoho obyvatel v 18., 19. a začátkem 20. století. Městské obyvatelstvo chudinských čtvrtí ničila zejména tuberkulóza, která byla až do konce 20. let minulého století vedoucí příčinou smrti. Hrozivým sociálně-zdravotním problémem byl alkoholismus a pohlavní nemoci. Dětské infekční nemoci zabíjely až 25 % dětí v prvním roce jejich života a představovaly hrozbu i pro majetnější vrstvy.

Postupně se potvrzovalo, že sociální poměry výrazně přispívají ke vzniku nemocí a zhoršují jejich průběh. Dílčí léčebné úspěchy se nejednou obrátily vniveč, pokud se vyléčený nebo alespoň částečně zlepšený pacient vracel do původního prostředí. Dr. Alfred Grotjahn, praktický lékař v Berlíně na začátku 20. století, formuloval díky svým rozsáhlým zkušenostem základy sociální medicíny, a to ve formě sociální patologie a sociální hygieny.

První kroky sociálního lékařství byly v českých zemích spojeny se jménem docenta MUDr. Františka Procházky, kterému byla jeho habilitace z vnitřního lékařství rozšířena v roce 1909 na lékařství úrazové a sociální. Profesor Procházka se ve své další činnosti věnoval zejména „lékařství sociálně slabých“, posudkové činnosti a problematice zdravotního pojištění.

Nový impulz pro rozvoj sociálního lékařství přinesla práce profesora MUDr. Františka Hamzy (1868–1930), který založil v roce 1922 první Ústav sociálního lékařství v novém Československu na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Profesor Hamza proslul mimo jiné tím, že založil pro děti nemocné tuberkulózou Léčebný ústav v Luži u Košumberku. Jeho pojetí sociálního lékařství vycházelo z integrace zdravotní a sociální péče. Snažil se zakládat tzv. Lidové ústavy pro sociální péči zdravotní. Své úvahy i záměry shrnul v monografii „Úvahy o sociální péči zdravotní“ (5). Zabýval se etikou i sociologií. Důležitou pozornost věnoval podmínkám bydlení v tehdejším Brně.

Domníval se, že v úzké návaznosti na klinickou medicínu zabývající se jednotlivými pacienty a jejich tělesnými orgány by měla být rozvíjena medicína sociální, resp. populační, která by se měla stát základem pro péči o zdraví ve správních geografických celcích a v sociálních skupinách, např. v organizacích, institucích i v rodinách.

Rychlý a relativně úspěšný rozvoj sociálního lékařství před druhou světovou válkou byl motivován širokou společenskou snahou o rozvoj demokracie, nárůstem poznatků v sociologii, zdravotnické statistice i epidemiologii. Nejvýznamnějším představitelem takto orientované nové generace byl prof. MUDr. Hynek Pelc (1895–1942), který v roce 1937 vydal na svou dobu moderní učebnici sociálního lékařství (6).

Sociální lékařství v poválečném Československu

Poválečný vývoj sociálního lékařství v Československu se neshodoval s vizionářskými představami profesora Hamzy. Tehdejší mocensko-politická situace vedla k nesporné dominanci ideologických dogmat importovaných ze Sovětského svazu.

Z jednostranné ideologické předpojatosti se klinická medicína snažila uniknout do úzké přírodovědecké orientace. Sociologický, etický, filozofický, metodický a nezávisle poznávací aspekt sociálního lékařství nezapadal do tehdejšího ideologického schématu. V roce 1953 byly ústavy sociálního lékařství na lékařských fakultách v Československu přejmenovány na ústavy organizace zdravotnictví.

Až v 60. letech minulého století se profesoru MUDr. Adolfu Žáčkovi, DrSc. (1917) (po návratu z dvouleté práce ve Světové zdravotnické organizaci) podařilo prosadit, že se obor mohl vrátit ke svému původnímu názvu „Sociální lékařství“. Profesor Žáček tehdy připomínal, že má-li někdo správně organizovat a řídit, měl by o tom nejdříve něco vědět. Zdůrazňoval, že sociální lékařství je teoretickou a metodickou základnou rozvoje a řízení péče o zdraví i zdravotnictví.

Metodickým východiskem sociálního lékařství se stalo studium zdravotního stavu obyvatelstva, zdravotnická statistika a vědy o řízení spolu se systémovou analýzou. Náplň sociálního lékařství byla tehdy rozčleněna do tří základních oblastí, a to 1. studium zdravotního stavu populačních skupin, 2. studium vztahů mezi zdravím, nemocemi a společností a 3. studium problematiky zdravotnictví.

Výrazným přínosem se v 70. a 80. letech stala monografie prof. Žáčka věnovaná metodám studia zdraví a nemocí v populaci (7). Obor byl tehdy rozvíjen převážně jako akademická disciplína. Nespornou výhodou bylo, že se mohl opírat o výsledky některých zahraničních pracovišť a že mohl v rostoucí míře využívat obrovský intelektuální potenciál Světové zdravotnické organizace (SZO).

Sociální lékařství po roce 1989

Zásadní politické, ekonomické a sociální změny, ke kterým došlo koncem 80. a zejména začátkem 90. let minulého století, přinesly oboru novou naději. Byly odstraněny mnohé bariéry spojené s dřívější politickou předpojatostí, začaly se rozšiřovat kontakty se zahraničními pracovišti, narůstal vliv nových sociálních okolností na zdraví lidí, zdravotnictví stálo před zásadní transformací.

Zdálo se, že se otevírají dveře k novému pojetí péče o zdraví založenému na poznání, že zdravotní problémy by neměly být řešeny převážně ve zdravotnických zařízeních, ale všude tam, kde zdraví vzniká a upevňuje se, tzn. v rodinách, školách a na pracovištích. Takové pojetí by přinášelo nové úkoly veřejné správě, zdravotní výchově, všem institucím a organizacím, sociálním skupinám i jednotlivým občanům.

Překonání jednostranné politické předpojatosti bylo spojeno s nadějí, že ideologická dogmata budou vystřídána rozvojem výzkumu a že „politické předpoklady“ tehdejších funkcionářů budou nahrazeny růstem kvalifikace nových řídících pracovníků.

Skutečnost se však vyvíjela poněkud jinak. Převážily politické a ekonomické záměry. Do popředí se dostala decentralizace a privatizace provázená systémovou dezintegrací, a to včetně územního členění státu. Bylo zavedeno zdravotní pojištění potýkající se dosud s mnoha nedořešenými problémy.

Problematickým rozhodnutím ministerstva zdravotnictví byl v roce 1992 zrušen Ústav sociálního lékařství a organizace zdravotnictví, a to přesto, že se poměrně úspěšně transformoval, začal rozvíjet výzkum soustavy zdravotnických služeb (health services research) a produkoval slibné výsledky.

Teoretické, zdravotní a etické aspekty změn byly povětšině odsunuty na druhou kolej. Rozšířila se iluze, že problémy transformace zdravotnictví vyřeší privatizace, konkurence, zavedení bodu a pojišťovny. Nebyla doceněna skutečnost, že zdravotnictví nemá jen ekonomické úkoly, ale i významné poslání humánní a sociální, že se jedná o citlivý sociální systém, jehož kvalita a výsledky dávají do značné míry smysl tehdejším politickým a ekonomickým změnám.

Název „Sociální lékařství“ přijímala oficiální místa jen s rozpaky. Představitelé oboru byli tehdy vyzváni, aby se název změnil na „Zdravotnický management“. Ze stejných důvodů, které vyslovil v 60. letech profesor Žáček, název oboru zůstal nezměněn.

Vývoj v 90. letech i na přelomu století dokládal, že pro řízení péče o zdraví jsou nezbytné relevantní informace, jejich kvalifikovaná analýza a adekvátní odborná příprava řídících pracovníků. Významným přínosem bylo založení Školy veřejného zdravotnictví při Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) v roce 1992. V roce 1994 získala škola akreditaci Evropské asociace škol veřejného zdravotnictví (ASPHER), na jejímž základě poskytuje mezinárodně uznávaný titul – Master of Public Health.

Pozoruhodný byl rovněž vývoj vztahu k SZO. Za minulého režimu byly její materiály přijímány s nedůvěrou, protože nestavěly na ideologických dogmatech tehdejší doby, a pokud vyzývaly ke změnám, bylo to mnohdy označováno za odsouzeníhodný revizionismus.

Od devadesátých let začala být SZO považována pravicovými vládami naopak za příliš sociální nebo dokonce jako neúnosně levicová, protože nerespektovala neoliberální ekonomické předsudky, ale důsledně vycházela z vědeckého hodnocení dostupných dat a stavěla na humánních hodnotách, které hájila a rozvíjela.

Neobyčejně cenný přínos SZO se postupně začal přece jen prosazovat. K cenným výsledkům je možno přiřadit založení úřadovny SZO v České republice a její působení jak na odbornou, tak i na širokou občanskou veřejnost.

Oficiální místa však pomoc SZO v potřebné míře nevyužívala. Dokládá to například nepochopení tzv. Lublaňské charty přijaté na konferenci SZO v roce 1996, kterou čeští zástupci v Lublani nepodepsali (učinili tak až dodatečně).

Lublaňská charta zdůraznila, že transformace zdravotnictví by měla být vedena hodnotami, jako je lidská důstojnost, spravedlnost, solidarita a odborná etika. Dále je v ní uvedeno, že evropské zdravotní systémy musí být zacíleny na zdraví, mají být pro lidi, zaměřeny na kvalitu, založeny na spravedlivém financování a orientovány na posílení základní zdravotní péče. Význam Lublaňské charty nebyl v České republice dosud plně doceněn.

S nadějemi bylo spojeno založení Institutu zdravotní politiky a ekonomiky v roce 2000. Ústav produkoval zejména metodické, hodnotící a analytické materiály. Jeho existence však netrvala dlouho. V roce 2006 byl zmíněný institut ministerstvem zdravotnictví zrušen.

Dílčí poznámky k současnému stavu a vývoji zdravotnictví

Nabízí se otázka, na co je vlastně zaměřena současná „reforma“ zdravotnictví. Je jejím cílem dosáhnout lepšího zdraví lidí a naplnit evropskou zdravotní strategii? Vzhledem k jejímu dosavadnímu průběhu se nabízí odpověď, že je zacílena na „ekonomickou kultivaci“ zdravotnictví spočívající v posílení ekonomické návratnosti investic do zdravotnických zařízení, a to zejména lékáren, v souladu se zájmy dominantních finančních korporací a navazujících lobbystických skupin.

Alarmující je občas opakovaná teze, že reforma bude bolet občany i zdravotníky, ale že je nutná. Pro koho tedy vlastně je? V čím zájmu je předkládána? Kdo má být vítězem a kdo poraženým?

Samotná ekonomická kritéria nestačí na zdůvodnění reformy. Mají-li být rostoucí nároky ekonomického růstu (energie, suroviny, rostoucí spotřeba neobnovitelných zdrojů) něčím ospravedlněny, měl by to být důstojnější život, zdraví i vzdělání lidí a jejich kulturní rozvoj.

„Regulační“ poplatky vybírané ve zdravotnických zařízeních za děti během roku 2008 byly varovným signálem připravované reformy. Mělo takové opatření přispět k tomu, aby děti byly zdravější? Je evidentní, že „administrativní jednoduchosti“ výběru poplatků (bez výjimek) byla dána přednost před základními humánními hodnotami a v některých případech i před běžnou slušností. Netýká se to jen dětí, ale i celé řady dalších skupin obyvatel, které je absurdní „regulovat“, jako jsou např. rodící ženy, dárci orgánů, vážně zdravotně postižení, starší věkové skupiny apod.

Není divu, že rozpaky kolem poplatků se přenášejí na celou „reformu“, a to včetně nových navrhovaných zákonů. Jsou totiž z téže „dílny“. Varovná je i agitační rétorika, kterou ministerstvo zdravotnictví již téměř rok nabízí občanům i odborné veřejnosti místo seriózní komunikace a věrohodných argumentů.

Potřeba přípravy dobré zdravotní politiky

Bylo by asi naivní domnívat se, že řešením by byla plně vědecká zdravotní politika (evidence based health policy). Data, kvalifikované analýzy a vědecké poznatky, to je jen jedna „noha“ „trojnožky“ dobré zdravotní politiky. Druhá „noha“ je hodnotový systém.

Jaké hodnoty nám jsou drahé? Čemu dáme přednost? Umíme si vážit zdraví? Vážíme si vůbec sami sebe? Vážíme si svých blízkých? Víme, co vlastně znamenají hodnoty doporučené v Lublaňské chartě? Co pro nás znamená lidská důstojnost, solidarita a spravedlnost?

Na takové otázky asi nebudeme odpovídat „jedním hlasem“. To je dobře. V demokratické společnosti existuje mnoho postojů i názorů. Je potřeba se s poměrně velkou různorodostí názorů naučit žít. Řešením by měla být otevřená a věcná diskuze, bez osočování, nálepkování a zastrašování. Je to těžké, nezbývá, než se to postupně učit.

Třetí „noha“ zmíněné trojnožky je konkrétní politická situace, organizační možnosti i kvalita demokratického procesu.

Nestačí se poučit o tom, jaká reforma byla přijata v Německu nebo ve Švédsku. Je užitečné se seznámit i s tím, jak dlouho a jakými metodami byla připravována, zda a do jaké míry se stali občané a odborníci užitečnými spolutvůrci schváleného řešení. Proto je nutné se zajímat i o politické okolnosti schvalování jednotlivých reformních kroků. Tak zásadní a důležité změny by neměly být vystaveny riziku ošidných nátlaků a náladovosti problematických „přeběhlíků“. Pokud k tomu dochází, je to závažný varovný jev.

Je vhodné připomínat, že veřejné zdravotnictví je věc veřejná. Neměl by to být předmět skrytých jednání a ošidných populačních „experimentů“. Politická realita vyvolává dojem, že aktivita reformátorů je úzce zaměřena na snahu prosadit svůj záměr, že podceňují, ne-li zcela přehlížejí, věcnou argumentaci a že jen s krajní nelibostí připouštějí kompromis.

Oč by mělo jít v komunikaci s odbornou i širokou občanskou veřejností? O formu veřejné kontroly nad zhruba 250 miliardami korun veřejných prostředků, které každoročně zdravotnictvím „protékají“. Zatím se spíše zdá, že finanční hodnota celé zdravotnické soustavy je atraktivní pro manažery a „developery“ stavějící na prosté skutečnosti, že lidé budou stonat i v průběhu finanční krize a že na nemocných se dá při trošce cynismu a ekonomické „šikovnosti“ i vydělat. Stačí snížit úroveň všeobecně poskytovaných zdravotnických služeb a marketingově zvládnout „nadstandardní“, až rozmařilou péči pro ty, kteří jsou ochotni do své nemoci „investovat“.

Dosavadní evropská strategie staví na tom, že nemocným je slušné pomáhat a že podstatným ekonomickým přínosem pro společnost jsou zdraví lidé. A to nejenom proto, že vykazují nižší pracovní neschopnost. Zdravé děti nevyžadují tolik péče, mohou chodit do školy, mládež se může soustavně připravovat na své povolání, lidé v produktivním věku se nepotýkají se zdravotními překážkami, starší lidé mohou být alespoň částečně aktivní a soběstační. Proto se každému státu vyplatí do zdraví občanů investovat. Zdraví je v tomto ohledu neobyčejně cenným veřejným statkem a představuje potenciál nejen ekonomického, ale i sociálního a kulturního rozvoje společnosti.

Je asi nezbytné začít reformu v hlavách lidí a nebát se diskutovat o tom, jaká by měla být dobrá zdravotní reforma (8). Měla by:

• vycházet z odborné analýzy stávající situace a z podložených návrhů na řešení dosavadních zdravotních problémů, měla by být orientována na zdraví lidí a respektovat i hájit základní humánní hodnoty;
• být připravována spolu s odbornou a občanskou veřejností, měla by využívat zahraničních zkušeností a stavět na evropské strategii zdravotní péče (9, 10);
• brát v úvahu specifické zdravotní problémy některých populačních skupin;
• posilovat hospodárnost zdravotní péče, počítat se skládáním účtů z průběhu reformy a pojímat financování jako jeden z nástrojů reformy a ne jako její cíl;
• být finančně realistická, spravedlivá a udržitelná v dlouhodobé časové perspektivě.

Je vhodné připomenout, že hospodárnost zdravotní péče nesmí být v tom, že se budou stavět nižší nebo vyšší finanční bariéry mezi zraněné a nemocné na jedné straně a jejich ošetřením a další potřebnou medicínskou a ošetřovatelskou péčí na straně druhé.

Je ostatně všeobecně známo, že jednou z nejhospodárnějších metod je zdravotní výchova ve všech jejích třech formách, a to edukace pacientů, varování před rizikovými faktory a výchova ke zdraví jako předmět vyučovaný na školách (11). Důležitým cílem je dosáhnout co nejvyšší zdravotní gramotnosti (funkční, interaktivní i kritické) (12).

Je žádoucí připomínat, že je nezbytné posilovat roli občanů v péči o zdraví, a to ne tak, že pod nátlakem zaplatí, ale především tím, že lidé budou informovanější i vzdělanější a vedeni snahou usilovat o nápravu věcí veřejných (13).

Kdybychom se měli zabývat argumentem, že při dosavadním systému financování by v roce 2050 nebyly peníze na zdravotnictví a že proto je reforma nutná, hned na začátku úvahy je možné poznamenat, že nikdo neví, na co budou nebo nebudou v roce 2050 peníze. Při současné finanční a ekonomické situaci ve světě se to snad ani nedá odhadnout.

Co můžeme říci s jistotou už teď? Co lze už nyní označit za prioritu, jde-li nám o finanční únosnost zdravotnictví v roce 2050? Aktuální prioritou jsou zdravé a vzdělané děti. Ty budou v roce 2050 čtyřicátníci a padesátníci. Když budou vzdělaní a zdraví, pak si snad dokážou poradit s nápravou některých současných zmatků a třeba i dokážou vyřešit i ty problémy, na které dnes nestačíme. Měli bychom se tedy ptát, co dnes dokážeme udělat pro zdraví a vzdělání dětí.

Dosud se málo rozvíjí mezirezortní spolupráce, jejímž smyslem by mělo být lépe a účinněji reagovat na ty zdravotní problémy, na které nestačí aktivita ministerstva zdravotnictví.

Snad je zřejmé, že nejde jen o reformu zdravotnictví, jde o reformu nás samotných. Jedno staré přísloví říká: „Už nedokážeš změnit místo, odkud jsi vyšel, rozvažuj ale dobře, kam máš dojít.“ Budoucí reforma bude konec konců taková, na jakou budeme stačit odborně, politicky i morálně. Lze jen doufat, že bude lepší, než ta dosavadní.

Některé dílčí aktivity v oblasti sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví

Je poctivé připustit, že problematická úroveň dosavadní reformy svědčí o malém rozvoji a téměř zanedbatelném vlivu oboru Sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví na dosavadní vývoj.

Bylo by pošetilé naříkat a zoufat si nad současným stavem. Občas se připomíná výrok připisovaný Konfuciovi: „Nemá smysl nadávat na tmu, je lepší zapálit svíčku.“ V tomto směru lze ocenit aktivity České lékařské společnosti J. Ev. Purkyně a práci členů Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP. Užitečná je rovněž činnost ústavů sociálního lékařství na lékařských fakultách a kvalifikovaná práce Ústavu zdravotnických informací a statistiky.

Společnost sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP pořádá téměř každý měsíc v Lékařském domě v Praze seminář k aktuálnímu tématu péče o zdraví. Díky obětavému úsilí a vynalézavosti členů redakční rady je vydáván časopis Zdravotnictví v České republice, který vychází od roku 1998 a je cennou základnou jak pro sdělování výsledků mnohdy jen skromné vědecké práce, tak i pro odbornou diskuzi.

Za připomenutí stojí mimo jiné tyto semináře společnosti:

Reforma zdravotnictví,teoretická východiska, dominantní zájmy a předpokládané dopady (červen 2008) (8);

Konference SZO v Tallinnu – zdravotní systémy, zdraví a blahobyt, aktuality z práce SZO (říjen 2008); seminář byl pořádán ve spolupráci s Kanceláří Světové zdravotnické organizace v České republice (14);

Zdravotní stav obyvatel ČR v aktuálních statistických údajích (vybrané problémy) (listopad 2008); seminář byl pořádán ve spolupráci s Pracovní skupinou pro studium zdravotního stavu obyvatelstva při předsednictvu ČLS JEP;

Budoucí vývoj zdravotní péče v ČR z pohledu financování (leden 2009); seminář byl pořádán ve spolupráci s pracovníky projektu Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v ČR.

Potřeba a možnosti dalšího rozvoje oboru Sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví

Pokud by zdravotnictví nebylo řízeno kvalifikovaně, náklady na jeho provoz by prudce rostly. Existuje reálné nebezpečí, že problematickou koncepční prací, voluntaristickým rozhodováním a neujasněnou iniciativou se proplýtvá spousta peněz. Na oslabení koruny, rostoucí nezaměstnanost a další krizové jevy by měla reagovat citlivá a uvážlivá zdravotní i sociální politika vhodně využívající dostupných informací a kvalifikovaných analýz. Jejich absenci nemůže nahradit dobrá vůle nebo prchavé dojmy politiků.

Je nutné usilovat o rozvoj oboru Sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, o posílení jeho personální i výzkumné základny. Jde jak o výuku na lékařských fakultách, tak o soustavnou odbornou přípravu řídících pracovníků v oboru veřejného zdravotnictví (v rámci atestačních aktivit a prostřednictvím odborných seminářů).

Byla by chyba, kdyby řídící zdravotničtí pracovníci měli jen běžné manažerské vzdělání. Řízení zdravotnictví má svá důležitá specifika, která by se vymstilo ignorovat. Je na čem stavět. Škola veřejného zdravotnictví má s touto obtížnou prací cenné zkušenosti, které je potřebné i nadále využívat.

Bylo by žádoucí, aby se ministerstvo zdravotnictví mohlo opírat o výsledky instituce, která by garantovala tu část zdravotní politiky, která si zaslouží vědeckou úroveň. Dosavadní vývoj událostí dokládá, že je snadnější takové ústavy rušit (1992 ÚSLOZ a 2006 IZPE), než je vybudovat tak, aby byly skutečným metodickým i vědeckým přínosem.

Důvody ke kritice stávajícího stavu se hledají snadno. Samy se nabízejí. O to důležitější je poukázat na ty okolnosti, které svědčí jak o nezbytnosti budoucího rozvoje sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, tak o užitečnosti a slibné budoucnosti takového přístupu.

Zahraniční zkušenosti dokládají, že pro zajištění náležité struktury i funkce soustavy zdravotní péče jsou důležité zejména tyto oblasti.

• Koncepční práce vycházející z analýzy současného stavu, posuzující možnosti změn a vyúsťující ve vhodnou organizační strukturu jak systému péče o zdraví, tak zdravotnictví.
• Informační systém vytvářející východisko potřebných změn i zpětnou vazbu poskytováním údajů o zdraví lidí i o stavu a činnosti soustavy péče o zdraví.
• Výzkum orientovaný na zdravotní stav obyvatelstva, na péči o zdraví a na poskytování zdravotnických služeb (health system research, health services research), který umožňuje získávat potřebné poznatky a informace, vhodně je zpracovat, ověřit formulované hypotézy a výsledky využít v praxi.
• Široce pojímaná výchova a soustavná odborná příprava jak řídících pracovníků a celé odborné veřejnosti, tak všech lidí ve snaze dosáhnout co nejlepší zdravotní gramotnosti i co nejvyššího zdravotního potenciálu.
• Dlouhodobá strategie zdravotní péče, připravená a realizovaná nejlépe formou široce koncipovaných zdravotních programů (Zdraví 21), průběžně monitorovaných a hodnocených vhodnými ukazateli. Důležitá je orientace zejména na primární péči, mezirezortní spolupráci a na roli rodin (domácností) v péči o zdraví.

Na zásadní přínos zdraví pro ekonomický rozvoj poukázala v evropském kontextu Tallinnská konference konaná v červnu roku 2008 a pořádaná SZO. Tzv. Tallinnská charta důrazně vyzvala členské státy Evropského regionu SZO, aby posilovaly sdílené hodnoty, jako je solidarita, spravedlnost, participace na zdravotní politice a na rozdělování zdrojů, aby se ujistily, že potřebám chudých a dalších zranitelných skupin je věnována náležitá pozornost, aby posilovaly transparentnost financování a aby přizvaly všechny zástupce jednotlivých komponent zdravotního systému k podílu na přípravě a realizaci zdravotní politiky (8, 15).

Neocenitelným pramenem poznatků o významu sociálních determinant zdraví je závěrečná zpráva Komise pro sociální determinanty zdraví ustavená SZO v roce 2005 (16). Předseda zmíněné komise, Sir Michael Marmot, profesor epidemiologie na Londýnské univerzitě, ve zprávě mimo jiné uvedl: „Neúčinné sociální programy, špatná politika a nespravedlivá organizace ekonomiky vytváří toxickou kombinaci, která zbytečně zahubí spoustu lidí, a to nejen v rozvojových zemích“ (16, 17).

Závěr

Nedlouho po druhé světové válce, v dobách ekonomických i sociálních turbulencí napsal pětihvězdičkový generál americké armády a jeden ze spolutvůrců Marshallova plánu, O. N. Bradley (1893–1981): „Je na čase, abychom kormidlovali podle hvězd a ne podle mihotavých světýlek náhodně projíždějících lodí.“ Máme v oblasti sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví takovou hvězdu?

Není to jen jedna hvězda, je to spíše souhvězdí. Jsou to humánní hodnoty, k nimž například patří zdraví, důstojnost, solidarita, svoboda, spravedlnost a slušnost, úsilí o hlubší poznání a účinnější zvládání zdravotních problémů i o dostupnou pomoc těm, kteří to potřebují. Lodí, která by nám na naší cestě ke zdraví měla být bezpečným dopravním prostředkem, je dobrá koncepční práce a kompetentní řízení veřejného zdravotnictví.

Všeobecně známý a dodnes aktuální je citát Jana Evangelisty Purkyně, jehož jméno nese Česká lékařská společnost JEP a který už v roce 1823 napsal: „ … k fyzickému zachování a podporování blaha národa musí býti lékařství učiněno zájmem veřejným tak, aby lékařství, kladouc si za cíl zdraví a fyzickou dokonalost celého národa a přisvojujíc si autoritu i výkonnou moc veřejnou, dokázalo to, oč by se marně pokoušely rozptýlené snahy jednotlivců.“

Text byl zpracován v souvislosti s řešením výzkumného záměru MŠMT č. MSM0021622421.

* Pozn. redakce: Autor je vedoucí pracovní skupiny pro studium zdravotního stavu obyvatelstva ustavené při předsednictvu ČLS JEP, předseda výboru Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví ČLS JEP a přednosta Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU v Brně.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU

Komenského náměstí 2, 662 43 Brno

e-mail: jholcik@med.muni.cz