Úloha antitrombínu a tromboelastometrie v manažmente počínajúcej diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie po peripartálnej hysterektómii

Souhrn

Diseminovaná intravaskulárna koagulopatia je život ohrozujúci stav, ktorý sa môže vyvinúť po peripartálnej hysterektómii, podstúpenej kvôli život ohrozujúcemu krvácaniu u tehotných žien. V kazuistike popisujeme prípad, kde sa laboratórne a tromboelastometrické výsledky naznačujúce rozvoj konzumpčnej koagulopatie zlepšili po podaní antitrombínu. Chceme poukázať na to, že správne načasované podanie antitrombínu môže mať význam v terapii v liečbe konzumpčnej koagulopatie. Tromboelastometria sa javí ako vhodná metodika pri diagnostike a monitorovaní takejto koagulopatie. Je však nutné poznať hladinu antitrombínu, pretože rovnakú hypokoagulačnú tromboelastometrickú krivku možno nájsť aj u pacienta s chronickým autoimunitným onemocnením s normálnou hladinou antitrombinu, napr. pri ulceróznej kolitíde.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
antitrombín – krvácanie – diseminovaná intravaskulárna koagulopatia – hysterektómia – tromboelastometria

ÚVOD

Popôrodné krvácanie je závažný stav, ktorý môže ohroziť život matky a niekedy je nutné vykonať hysterektómiu k zastaveniu život ohrozujúceho krvácania. Avšak ani vykonanie hysterektómie nemusí zabrániť ďalšiemu rozvoju koagulopatie. Je preto doporučené včasné monitorovanie koagulácie a korekcia patologických hodnôt [1]. Toto popôrodné krvácanie môže byť sprevádzané rozvojom diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIK) [2]. DIK je komplexný syndróm, ktorý sa môže prejavovať krvácaním alebo zlyhaním orgánov. Jeho liečba je veľmi náročná a zahŕňa podanie prokoagulačných faktorov až po antikoagulačné faktory, ako je antitrombín (AT). O úlohe antitrombínu sa vedú rôzne diskusie, pričom niektoré spoločnosti ho pre nedostatok randomizovaných štúdií nedoporučujú k štandardnému používaniu u DIK (Britská spoločnosť hematológie, Medzinárodná spoločnosť pre trombózu a hemostázu), na druhej strane Japonská spoločnosť trombózy a hemostázy antitrombín v liečbe DIK doporučuje (sila doporučení B1) [3]. Metóda tromboelastometrie (ROTEM) hodnotiaca koaguláciu plnej krvi umožňuje odlíšiť hyperkoagulačný stav od hypokoagulácie a môže pomôcť presnejšie a lepšie monitorovať vývoj koagulopatie pri rozvoji DIK [4]. Základným testom ROTEM je vyšetrenie EXTEM, z ktorého získame informácie o poruche iniciačnej fázy zrážania plnej krvi (CT – coagulation time, koriguje sa podávaním zrážacích faktorov), o propagačnej fáze zrážania (CFT – clot formation time a uhol alfa) a o sile koagula (MCF – maximum clot firmness). Ku korekcii propagačnej fázy a sily koagula sa podáva fibrinogén alebo trombocyty. Ako doplňujúci test používame FIBTEM (obsahuje blokátor trombocytov), ktorý nás informuje o hladine funkčného fibrinogénu.

Prezentujeme prípad, kde popôrodná konzumpč­ná koagulopatia vznikajúca po hysterektómii (vykonaná za účelom zastavenia peripartálneho život ohrozujúceho krvácania) bola monitorovaná pomocou ROTEM a liečená podaním antitrombínu.

POPIS PRÍPADU

Tehotná žena podstúpila pôrod, ktorý bol komplikovaný život ohrozujúcim krvácaním a nakoniec bolo pristúpené k hysterektómii. Krvná strata bola odhadovaná na 3000 ml a bola hradená 4 jednotkami erytrocytárnej masy a 6 jednotkami čerstvej mrazenej plazmy. Po výkone bola hodnota Hb 82 g/l, hodnota fibrinogénu 2,53 g/l a počet trombocytov 78 x 10⁹/l a vyšetrenie ROTEM preukázalo trombocytopatiu/peniu spolu s hraničnou hodnotou funkčného fibrinogénu (maximum clot firmness, MCF FIBTEM 10 mm) – obrázok 1a).

Keďže pacientka-rodička čerstvo prekonala život ohrozujúce krvácanie a očakával sa rozvoj ďalších komplikácii (príznaky systémovej zápalovej odpovede, krvácanie...) boli jej podané 2 jednotky erytrocytárnej masy s cieľom dosiahnutia hornej doporučovanej hranice Hb 90–100 g/l. Pretože je u rodičiek fyziologicky zvýšená hladina fibrinogénu (> 3 g/l) a je doporučované substituovať fibrinogén na hodnotu Fibtem MCF ≥ 12 mm, podali sme pacientke taktiež 1 g fibrinogénu (Haemocomplettan, CSL Behring, Marburg, Germany). Hladina AT bola 65 %.

O šesť hodín sa výsledky ROTEM zhoršili ešte viac (obr. 1b), a to napriek podanému fibrinogénu. Rovnako došlo aj k zhoršeniu laboratórnych výsledkov v zmysle poklesu trombocytov na 62 x 10⁹/l, fibrinogénu na 2,51 g/l a hodnota AT klesla na 52 %. Zaujímavé je, že parameter ROTEM – coagulation time (CT, iniciačný čas zrážania) sa skrátil zo 74 sekúnd na 44 sekúnd, čo znamená, že iniciačná fáza zrážania bola zvýšená (intenzívnejšia), napriek globálnemu hypokoagulačnému stavu. Pacientka v tom čase stále nemala krvácavé prejavy, ale hladina Hb napriek substitúcii klesla na Hb 78 g/l. Keďže hladina AT bola 52 % a hodnota D-dimérov bola vysoká (4732 ng/ml), mali sme podozrenie na počínajúci rozvoj DIK. Vypočítané DIK skóre malo hodnotu 4, čo znamená, že sa mohlo skutočne jednať o tzv. non-overt DIK. Preto sme sa rozhodli podať 500 jednotiek AT s cieľom zablokovať iniciačnú fázu zrážania.

O sedemdesiat minút neskôr bola urobená kontrola laboratórnych parametrov, pričom hladina AT stúpla na 97 %, počet trombocytov stúpol na 84 x 10⁹/l a hladina fibrinogénu sa zvýšila na 3,28 g/l. Pacientka nekrvácala, a ani nedochádzalo k poklesu hemoglobínu. Rovnako aj parametre ROTEM boli v normálnych hodnotách (obr. 1c) a pacientke sa darilo dobre.

DISKUSIA

Na tomto prípade chceme poukázať, že opakované hodnotenie koagulácie pomocou ROTEM môže byť užitočné pri sledovaní dynamiky rozvoja konzumpčnej koagulopatie. V prípade non-overt DIK sa nám osvedčila hematologicko-patofyziologická úvaha, že antitrombín, svojím zásahom do iniciačnej fázy zrážania môže zabrániť konzumpcii zrážacích komponentov. Dôvodom, prečo antitrombín nie je celosvetovo jednohlasne doporučovaný k liečbe DIK, môže byť fakt, že DIK môže prebiehať rôzne rýchlo a naprojektovať štúdiu s homogénnou skupinou pacientov je prakticky takmer nemožné, a už vôbec nie u tehotných žien. Domnievame sa preto, že jednotlivé kazuistiky môžu byť veľmi užitočné.

Otázka podávania AT pri DIK je veľmi diskutovaná. Práce, ktoré hodnotili vplyv AT na mortalitu pacientov u DIK boli robené na skupine septických pacientov a nebol zistený rozdiel v mortalite medzi pacientmi so substitúciou AT a bez substitúcie a navyše v skupine pacientov so súčasným podávaním heparinu bola zistená zvýšená incidencia krvácania [5]_.

Kienast et al. však vo svojej štúdii ukázali, že AT je účinný pri non-overt DIK a jeho podanie bez súčasného podávania heparinu viedlo k zníženej mortalite [6].

V našom prípade sme podávali antitrombín bez heparinu a k monitorovaniu koagulopatie sme použili ROTEM. Výsledky ROTEM v zmysle hypokogulačnej krivky boli podobné tým, ktoré opísali Sharma a Saxena v ich DIK skórovacom systéme [4]. S autormi sa zhodujeme v tom, že hypokoagulačný ROTEM výsledok môže byť prítomný aj pri iných chronických autoimmúnych ochoreniach, ako poukazujeme na obrázku 2, kde prezentujeme nález pacienta s ulceróznou kolitídou a autoimunitnou hepatitídou. Hladina fibrinogénu je u tohoto pacienta 2,21 g/l, počet trombocytov 85 x 10⁹/l, ale aktivita AT je 99 %. K odlíšeniu tohto fenoménu je preto nutné vyšetriť hladinu AT.

Záverom chceme povedať, že opakované vyšetrenie ROTEM a aktivity AT môže byť nápomocné pre časný záchyt DIK a pre monitorovanie účinnosti terapie a na rozdiel od laboratórnych testov, ROTEM poskytuje informácie o funkčnom stave zrážacích komponentov a o prítomnej fibrinolýze.

Poďakovanie

Podporené projektom (Ministerstva zdravotníctva) koncepčného rozvoja výskumnej organizácie 00064203 (FN MOTOL).

Autori čestne prehlasujú, že táto práca nebola publikovaná v nijakom inom časopise a že vylučujú akýkoľvek konflikt záujmu.

Do redakce došlo dne 23. 11. 2015.

Do tisku přijato dne 13. 1. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miroslav Durila, Ph.D.

KARIM 2. LFUK a FN v Motole, Praha

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: miroslav.durila@fnmotol.cz