Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných – je skutečně nevyhnutelnou komplikací umělé plicní ventilace?

Nozokomiální pneumonie ventilovaných nemocných (ventilator-associated pneumonia – VAP) je nejčastější nozokomiální infekcí na jednotkách intenzivní péče u nemocných vyžadujících umělou plicní ventilaci s nezanedbatelným dopadem nejenom na morbiditu a mortalitu nemocných, ale také na náklady vynaložené na péči o ventilované nemocné [1].

Prevence VAP je komplexní záležitostí, ve které pravděpodobně více než použití moderních a drahých technologií hraje dominantní úlohu kvalitní ošetřovatelská péče, přiměřený stupeň sedace, snaha o minimalizaci doby umělé plicní ventilace a u některých nemocných účinné bariérové ošetřování [2, 3].

Většina doporučovaných preventivních postupů je svou podstatou velmi jednoduchá, lékařům dobře známá a s výjimkou nejnovějších postupů, jako je použití speciálních tracheálních rourek nebo kontinuálního udržování tlaku v manžetě tracheální rourky, je k dispozici na všech pracovištích intenzivní péče. Jejich široké uplatnění ale v reálné praxi naráží v řadě případů na nepochopení, které může být způsobeno nedostatečnou informovaností některých skupin zdravotnických pracovníků, na nesystematický přístup při zavádění těchto postupů nebo pouze na odmítání výsledků zahraničních prací s odkazem na odlišnost místních podmínek.

V tomto vydání Anesteziologie a intenzivní medicíny publikuje Pavel Novotný s kolektivem [4] výsledky mnohaletého projektu zlepšování kvality v oblasti prevence VAP spočívajícího v zavedení definovaného balíčku preventivních opatření se systémem pravidelných auditů a dlouhodobého vzdělávacího programu pro nelékařské zdravotnické pracovníky. Výsledkem projektu bylo nejenom zlepšení compliance nelékařských zdravotníků se zavedenými preventivními postupy a zvýšení jejich znalostí o prevenci VAP, ale především snížení počtu epizod VAP na 1000 dní umělé plicní ventilace o dalších více než 50 % [4].

Hlavním limitem studie je, mimo její retrospektivní charakter, nemožnost identifikovat vliv dalších faktorů nezařazených do použitého preventivního balíčku s potenciálním vlivem na délku umělé plicní ventilace a tedy i výskyt VAP, jako jsou změny ve způsobu sedace ventilovaných nemocných, v rehabilitaci a polohovaní, v prováděných nutričních intervencích, v epidemiologické situaci oddělení, v používané strategii antibiotické terapie a dalších.

Výsledky všech sledování výskytu VAP mimo rámec klinických studií jsou navíc významně ovlivněny použitými kritérii VAP a způsobem odlišení nemocných s tzv. ventilátorovou tracheobronchitidou (VAT). Při tradičním použití nálezu nového nebo progredujícího infiltrátu na předozadním RTG snímku plic provedeném na lůžku je možná vysoká variabilita v hodnocení nálezu [5]. Nemocní s VAP tak mohou být klasifikováni jako pacienti s VAT, a je proto vhodné, aby výskyt VAP i VAT byl při hodnocení efektu jakékoliv preventivní intervence udáván současně.

Přes tato omezení ale studie přináší významnou informaci, a to že systematickým a dlouhodobým přístupem a pravidelnou aktualizací standardních postupů lze i v našich podmínkách a v současné době dále snižovat výskyt VAP. Přestože některé součásti zavedeného balíčku opatření mají vztah k výskytu VAP pouze nepřímý (např. použití profylaxe trombembolické nemoci) a jiné jsou silou důkazů, které máme pro jejich doporučení, sporné (např. nepoužívání aktivního zvlhčování a nakonec i samotné použití Fowlerovy polohy), je v současné době použití těchto balíčků doporučováno [2, 3, 6], neboť potenciální efekt jednoho opatření může být nenaplněním předpokladu, tj. správné praxe v jiných oblastech péče, eliminován.

Na otázku uvedenou v nadpisu je tedy odpověď jednoduchá. Je ale možné VAP, tak jako např. katétrovou sepsi, považovat za plně preventabilní komplikaci intenzivní péče tak, jak je již dnes některými autory předkládáno [7]? Přes uvedenou paralelu s katétrovými infekcemi krevního řečiště lze předpokládat, že zcela nulový výskyt VAP není u všeobecné populace pacientů v intenzivní péči v nejbližší době pravděpodobný, neboť u řady nemocných nelze některé z účinných preventivních postupů vzhledem k charakteru onemocnění použít a naopak musí být indikovány postupy, které riziko VAP zásadním způsobem zvyšují [8].

MUDr. Pavel Dostál, Ph.D., MBA

e-mail: pavel.dostal@fnhk.cz