Kam směřuje terapie CLL?
Příspěvek MUDr. Martina Špačka, Ph.D., z 1. interní kliniky − kliniky hematologie a Centrálních hematologických laboratoří ÚLBLD 1. LF UK a VFN v Praze shrnul klíčové pokroky a budoucí směřování terapie chronické lymfocytární leukémie (CLL). Díky zavedení cílené léčby byly postupně opuštěny konvenční modality a základem terapie se staly časově omezené režimy s venetoklaxem (VEN). Nejvyšší účinnost dosahuje kombinace VEN + inhibitor Brutonovy tyrosinkinzázy (BTKi) ± anti-CD20 protilátka.
Monitorování měřitelné reziduální nemoci (MRD) dnes umožňuje větší individualizaci léčby. Do budoucna se očekává širší využití MRD-navigovaných terapií, které mohou léčbu zkrátit při dosažení nedetekovatelné MRD (uMRD) nebo prodloužit při jejím nedosažení.
Mezi klíčové přínosy časově omezené terapie (s fixní délkou) patří:
- vysoká účinnost a vysoký podíl MRD negativity
- nízké riziko klonální evoluce a rezistentních mutací
- dlouhá doba remise bez dlouhodobé toxicity
- absence kumulace nežádoucích účinků
Klíčová data ze studií
GLOW: Kombinace ibrutinibu a venetoklaxu u starších pacientů s komorbiditami vedla k vysokým podílům kompletních remisí (CR) a dlouhodobého přežití bez progrese (PFS). Po 54 měsících sledování dosahovalo celkové přežití (OS) v této skupině 84,5 % ve srovnání se 63,7 % u kombinace chlorambucil + obinutuzumab.
CAPTIVATE: U mladších a fit pacientů vedla stejná kombinace k hlubokým remisím, přičemž výsledky byly srovnatelné i u nemocných s mutací TP53.
Budoucí perspektivy
Nové studie, například AMPLIFY (akalabrutinib + venetoklax ± obinutuzumab), naznačují vyšší účinnost tripletů, ovšem za cenu zvýšené toxicity. Probíhající studie BRUIN CLL-322 (venetoklax + rituximab ± pirtobrutinib), MAJIC (akalabrutinib + venetoklax vs. obinutuzumab + venetoklax) a CLL-18 (venetoklax + pirtobrutinib vs. obinutuzumab + venetoklax) mohou naznačit další možnosti rozšíření kombinované léčby.
2 otázky pro... MUDr. Martina Špačka, Ph.D.
Kam směřuje léčba chronické lymfocytární leukémie (CLL)?
Dozajista k ještě větší individualizaci terapie. Kromě využití prognostických faktorů je čím dál více zkoušena možnost určení délky terapie podle přítomnosti měřitelné reziduální nemoci (MRD). Již nyní jsou základem terapie zvláště v 1. linii režimy kombinující venetoklax s ibrutinibem či obinutuzumabem, podávané po fixní dobu (15, respektive 12 měsíců). V blízké době lze i v běžné praxi očekávat nové kombinace venetoklaxu s dalšími inhibitory Brutonových kináz (BTK) a pro část nemocných zřejmě bude vhodné i přidání obinutuzumabu (tedy léčebný „triplet“). Monitorování MRD by pak při dosažení časné a hluboké remise mohlo umožnit zkrácení délky terapie nebo naopak indikovat nutnost jejího prodloužení na 2−3 roky při nedostatečné odpovědi.
Považujete časově omezenou léčbu CLL za preferovanou, zejména v 1. linii?
Časově omezená terapie, přesněji řečeno podávaná po fixní dobu, je v současné době zejména v 1. linii jednoznačně preferována u většiny nemocných s CLL. Hlavní výhodou je následné dlouhé období bez léčby, bez rizika vývoje rezistentních klonů a bez kumulace nežádoucích vedlejších účinků.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
