Co je nového v léčbě starších nemocných s AML?

  

Zavedení kombinace azacitidinu s venetoklaxem (AZA + VEN) do klinické praxe znamenalo pro starší unfit pacienty s akutní myeloidní leukémií (AML) vstup do nové terapeutické éry. Ve svém příspěvku o tom hovořila doc. MUDr. Anna Jonášová, Ph.D., z 1. interní kliniky − kliniky hematologie 1. LF UK a VFN v Praze. Uvedená kombinace přináší dobré léčebné odpovědi a dlouhotrvající remise, přičemž zkušenosti z reálné praxe se postupně prohlubují.

   

Primárním cílem terapie je dosažení kompletní remise (CR) a prodloužení celkového přežití (OS). AML často postihuje křehké a polymorbidní pacienty, což vyžaduje individualizovaný přístup k léčbě. Studie VIALE-A potvrdila vyšší účinnost kombinace VEN + AZA oproti placebu + AZA, avšak reálná praxe upozorňuje na riziko těžké neutropenie. Vzhledem k tomu, že pacienti s AML se léčí většinou ambulantně a jedná se obvykle o starší polymorbidní nemocné, doporučuje se časté monitorování léčby.

Management terapie AML

Léčba kombinací VEN + AZA začíná vzestupnou titrací dávek: 100-200-400 mg venetoklaxu. Podle současných poznatků není nutné rutinně podávat antimykotika, pokud pacient netrpí těžkou neutropenií. Nedávno publikovaná práce (Weinbergerová et al., BJH 2024) ukázala, že výskyt mykotických infekcí na této kombinaci činí pouze 5 %. Doporučuje se podávat plnou dávku venetoklaxu (400 mg) a nezkracovat první cykly léčby.

Lékaři v praxi musejí respektovat doporučené postupy, avšak současně léčbu šít na míru. Například hodnocení léčebné odpovědi dle Červené knihy ČHS má být provedeno 21. den terapie. V praxi však bývají často pozorovány pozdní odpovědi, proto se doporučuje termín hodnocení prodloužit.

Po dosažení odpovědi (pokles blastů pod 5 %) bychom se také neměli obávat podávání faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF). G-CSF přispívá ke snížení počtu infekcí, potřeby hospitalizací a nutnosti redukce dávek.

U pacientů, kteří dosáhli negativity MRD, se nedoporučuje terapii VEN + AZA vysazovat. V případě CR je však možné prodlužovat intervaly mezi cykly.

Budoucí perspektivy

Použití kombinace VEN + AZA u pacientů s AML či myelodysplastickým syndromem (MDS) se zkoumá v nových schématech, například s perorálním azacitidinem nebo v trojkombinacích. Studie VERONA hodnotí účinnost VEN + AZA u nemocných s vysoce rizikovým MDS, výsledky se očekávají v blízké budoucnosti.

   

2 otázky pro... doc. MUDr. Annu Jonášovou, Ph.D.

Co je nového v oblasti léčby starších nemocných s akutní myeloidní leukémií (AML)?

U starších pacientů s AML, kteří nejsou schopní podstoupit intenzivní chemoterapii 3+7 (kombinace cytarabinu a daunorubicinu), se zaměřujeme na „jemnější“ léčebné přístupy, které mají nižší toxicitu, jsou dobře tolerované, ale stále mohou být velmi efektivní. Důležitou terapeutickou modalitou pro tuto skupinu je synergicky působící kombinace azacitidinu (AZA) s venetoklaxem (VEN). Pokud má pacient mutaci v genu IDH1 nebo IDH2 (což je u AML relativně běžné), lze zvážit kombinaci VEN + AZA s inhibitory IDH1 či IDH2 ivosidenibem a enasidenibem, což může dále zlepšit účinnost léčby. Nasazení těchto léčiv tak přináší slibné výsledky a solidní šance nejen na dosažení remise a dlouhodobé přežití, ale také na zlepšení kvality života i u pacientů, pro které nejsou vhodné intenzivnější režimy. 

Jaké máte zkušenosti s dobou do dosažení léčebné odpovědi u VEN + AZA v závislosti na úvodní dávce v kombinaci s profylaxí nebo bez ní?

U řady nemocných dochází k dosažení remise po 2.−3. cyklu léčby. Vidíme ale samozřejmě i lepší respondenty, což bývají například nepředléčení pacienti, dále je to u AML, které nejsou sekundární, tedy progredující z myelodysplastického syndromu (MDS) či myeloproliferativních chorob (MPD), a v neposlední řadě v případech AML s dobrými cytogenetickými a NGS markery. Zde pozorujeme velmi promptní odpovědi již i po 1. cyklu.

Stran dávkování je jistě důležité se snažit vždy dosáhnout maximální dávky, to jest 400 mg/den po dobu 28 dnů. U všech nemocných, převážně starších a komorbidních nebo s velmi špatnými hodnotami krevního obrazu a zvláště dysplazií dřeně, to ale v praxi mnohdy není možné a je nutné použít profylaxi, například kotrimoxazol a antimykotika. Literární data z reálné praxe pak dokládají, že podávání venetoklaxu lze zkrátit − u nás volíme zkrácení podávání na maximálně 2 týdny. Jinak je ovšem obecně doporučeno spíše limitovat dávky AZA před eventuálním omezením dávky VEN.

   

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz