U metastatického CRC má nezastupitelnou roli multidisciplinární tým
Pro pacienty s metastazujícím kolorektálním karcinomem je velice důležitá dobrá spolupráce klinického onkologa a chirurga. Z onkologického pohledu se této tematice věnoval MUDr. Stanislav Batko z Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.
Cíle systémové terapie a míra její intenzity souvisejí s (ne)resekovatelností nádoru. Podle konsenzu Evropské společnosti klinické onkologie (ESMO) pro management pacientů s mCRC existují 3 možné scénáře: 1. není potřeba systémová léčba a lze primárně resekovat; 2. perioperační chemoterapie (CHT) – FOLFOX; 3. konverzní léčba maximálně intenzivní systémovou terapií.
Spolupráce chirurga a klinického onkologa je založena na nezbytném hledání rovnováhy − například kde všude mohou pomoci systémové metody nebo kde je vhodnější pokračovat „pouze“ lokální léčbou. Situace se navíc dynamicky mění v průběhu terapie. Chirurgické aspekty při této spolupráci zahrnují rozsah resekce a její načasování s ohledem na systémovou léčbu, mezi onkologické aspekty patří volba režimu CHT a načasování cílené terapie.
Pohled onkologa na chirurgické aspekty
Četnost recidiv po jaterní metastazektomii dosahuje až 75 %, proto je podle přednášejícího nutná nejen dobrá taktika, ale i strategie léčby. Agresivnější iniciální léčba vede k hlubší regresi, z čehož plyne menší rozsah metastazektomie a větší potenciál pro možné budoucí resekce. „Řečeno šachovou terminologií, důležité je přemýšlet více tahů dopředu,“ poznamenal dr. Batko.
Multidisciplinární tým (MDT) podle jeho názoru lépe vyhodnotí, zda pacient vytipovaný jako vhodný k resekci je k tomuto výkonu skutečně indikovaný, přičemž chirurg lépe posoudí resekabilitu. Prohloubení spolupráce v MDT výrazně prodloužilo přežití pacientů (viz např. LiverMetSurvey).
Po dosažení resekability je třeba pacienta skutečně operovat
MUDr. Batko zdůraznil, že je potřeba dbát, aby pacienti vstupně neoperabilní, u nichž bylo systémovou terapií dosaženo resekovatelnosti, skutečně podstoupili operaci. Upozornil v této souvislosti na německou studii FIRE 3, kterou označil za „memento“: Z pacientů, kteří se jí účastnili, byli vstupně mnozí neoperabilní, systémovou terapií kombinací anti-EGFR + CHT však bylo u řady z nich dosaženo resekovatelnosti nádoru. Přesto velká část resekci nakonec nepodstoupila a dále užívala systémovou léčbu. Ta však z hlediska celkového přežití (OS) neposkytla nemocným, jejichž nádory se staly resekabilní, zdaleka takový benefit jako chirurgická léčba tam, kde byla možná (celkové přežití [OS] 51,3 vs. 30,8 měsíce). Přednášející tím upozornil na skutečnost, že někdy bývá na pacienta, jenž přichází jako neresekabilní, pohlíženo jako na neresekovatelného, ačkoliv systémovou léčbou dojde v tomto směru ke změně.
V současnosti není zcela jednoznačné, kteří pacienti potřebují systémovou předoperační léčbu, respektive kdy je vhodné podávat systémovou léčbu před metastazektomií. Co se týká významu pooperační systémové léčby, k dispozici jsou jen omezená data. Existují nicméně specifické situace, například při výskytu synchronních metastáz, kdy je adjuvantní CHT indikovaná vždy.
Načasování cílené léčby
Přednášející doplnil, že předoperační podávání cílené léčby je podporováno pouze u neresekabilních nálezů (z důvodu konverze). Nasazení biologické léčby po kompletní resekci metastáz nyní nemá oporu v datech. Pro optimalizaci systémové léčby u neresekabilního onemocnění jsou důležité 2 parametry, a to četnost celkové odpovědi a hloubka nádorové odpovědi (vliv hloubky nádorové odpovědi na OS potvrdily i studie PRIME či PEAK).
Spolupráce v rámci MDT by měla probíhat před zahájením léčby i v jejím průběhu, své místo by u pacientů s mCRC měly mít lokální metody léčby (chirurgie, radiofrekvenční ablace, stereotaktická radioterapie).
Klinický onkolog by v rámci integrace multidisciplinárního přístupu získal komplexnější pohled a možnost ujasnit si, kdy volit agresivní režimy a kdy naopak konzervativní, s cílem nabídnout pacientovi maximum. Účinná léčba, tj. významná cytoredukce, každopádně navozuje dlouhodobou kontrolu onemocnění a vede k vyšší šanci na dosažení resekability.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
