Pooperační krvácení u dětí s hypofibrinogenémií navozenou použitím mimotělního oběhu

Možnosti korekce hypofibrinogenémie

Při korekci hypofibrinogenémie lze použít buď čerstvou mraženou krevní plazmu (FFP), kryoprecipitát nebo koncentrát lidského fibrinogenu. Přípravky jsou vyrobeny z plazmy dárců a mají své výhody i nevýhody. Mražená plazma obsahuje menší koncentraci fibrinogenu, ale jsou v ní přítomné i ostatní koagulační faktory. Pokud je hypofibrinogenémie těžká, jednorázové podání FFP nemusí dostačovat, naopak opakované podání může komplikovat hemodiluce a objemové přetížení. Kryoprecipitát není široce rozšířen. Koncentrát fibrinogenu je nízkoobjemový přípravek, jenž nenese riziko hemodiluce, avšak při krvácení s komplexnější příčinou než jen z důvodu hypofibrinogenémie nemusí být dostatečně účinný.

Průběh studie a sledovaná populace

Z hlediska účinnosti u dětských pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon pro vrozenou srdeční vadu porovnávala čerstvou mraženou plazmu a koncentrát fibrinogenu klinická studie provedená v letech 2014–2015. Zařazeny do ní byly děti do 2 let věku, které měly po provedení kardiochirurgického zákroku měřenou hladinu fibrinogenu < 2 g/l a zároveň u nich přetrvávalo výraznější krvácení během první pooperační hodiny. Pacienti byli léčeni podáním buď fibrinogenového koncentrátu (70 mg/kg), nebo FFP (10 ml/kg). Kromě koagulačních parametrů byl u dětí sledován především objem krve v hrudním drénu.

Studie se zúčastnilo 90 dětí, 60 % z nich tvořili chlapci a průměrný věk v obou ramenech se pohyboval mezi 21 a 22 měsíci. 

Výsledná zjištění

Mimotělní oběh byl během zákroku použit po dobu přibližně 125 minut. V průběhu prvních 24 hodin pooperačního sledování se množství drénované krve významně snížilo v obou léčebných ramenech (p < 0,04). Koncentrát fibrinogenu však byl mírně účinnější, průměr objemu drénované krve byl nižší než u pacientů dostávajících FFP (p < 0,02 pro porovnání během prvních 3 a 6 hodin; p < 0,04 pro porovnání během prvních 12 a 24 hodin). Rozdíl v průměrném objemu drénované krve mezi léčebnými rameny činil během prvních 3 a 6 hodin přibližně 2,2 ml/kg/hod. Taktéž v ramenu s podáním fibrinového koncentrátu bylo v průběhu prvních 24 hodin po operaci dosaženo vyšší hladiny fibrinogenu v plazmě.

Obě ramena se nelišila v pooperačních výsledcích ani ve výskytu komplikací kardiochirurgického zákroku.

Závěr

Konzumpci fibrinogenu během mimotělního oběhu s následným krvácením lze u kojenců řešit oběma přípravky − jak FFP, tak fibrinogenovým koncentrátem. Jako mírně účinnější se jeví koncentrát lidského fibrinogenu. V praxi by se volba konkrétního přípravku měla řídit především stavem pacienta, jeho aktuálními koagulačními parametry a objemovým zatížením kardiovaskulárního systému.

(jam)

Zdroj: Massoumi G., Mardani D., Mousavian S. M., Bigdelian H. Comparison of the effect of fibrinogen concentrate with fresh frozen plasma (FFP) in management of hypofibrinogenemic bleeding after congenital cardiac surgeries: a clinical trial study. ARYA Atheroscler 2018; 14 (6): 248–253, doi: 10.22122/arya.v14i6.1699.