ONEMOCNĚNÍ KŮŽE PENISU

Souhrn

 

Zánětlivá onemocnění penisu jsou onemocnění nacházející se na okraji kapitol urolo­gických a sexuologických učebnic, přesto se s tímto problémem ve své praxi setká každý urolog na všech stupních zdravotní péče od ambulantních specialistů až po klinická pracoviště. článek přináší krátký souhrn nejčastěji se vyskytujících zánětlivých onemocnění penisu.

 

KLÍČOVÁ SLOVA:
zevní genitál, benigní onemocnění

ÚVOD

Mužský genitál může postihnout široké spektrum infekčních, zánětlivých a neoplas­tických dermatóz. Mnohé běžné infekce mohou postihovat genitál jen náhodně, zatímco jiné se v této oblasti vyskytují jen za netypických okolností. Kromě toho jsou známa onemocnění, která se predilekčně vyskytují v této oblasti.

KONDYLOMATA - BRADAVICE GENITÁLU

Tato ložiska jsou způsobena infekcí lidským papilomavirem (human papilloma virus - HPV). Incidence genitální infekce HPV mezi sexuálně aktivními lidmi mezi 15–25 lety je odhadována na 1 %. Nic­mé­ně prevalence virologicky detekovatelné subklinické či latentní infekce může dosahovat až 30–50 %. V současné době je známo více než 90 různých typů HPV, z nichž se typy postihující genitál dělí na vysoce a nízce rizikové. Typická kondylomata jsou obvyklá manifestací infekce níz­ce rizikovým typem HPV, nejčastěji typem 6 a 11. HPV 6 a 11 mají výraznou tendenci indukovat vznik kondylomat, ale vzácně jsou spojeny i se vznikem genitálních nádorů. Kondylomata jsou především se­xuálně přenosná onemocnění, ačkoli existují i jiné typy přenosu HPV. Infekčnost HPV mezi sexuálními partnery je odhadována na 60 %.

Existují 3 hlavní typy anogenitálních bradavic:

Condylomata accuminata jsou pendulující, květákovité verukózní papuly, které mají barvu kůže, nebo jsou červené, bradavice se mohou taktéž manifestovat jako papuly polokulovitého tvaru, obvykle mající barvu masa, a dále pak ploché bradavice, u nichž je vrchol papuly plochý a barva je ve spektru být od růžové až po červenohnědou. Ložiska jsou často multifokální. Nejčastěji jsou kondylomaty po­sti­že­na místa se zvýšeným třením a nej­čas­tější lokalizací primární infekce je u ne­obře­zaných mužů oblast předkožkového vaku. Jiná predilekční místa jsou na glandu, v sulcus coronarius, na frenulu, prepuciu, corpus penis a skrotu. Mohou se taktéž vyskytovat v zevním ústí uretry a intrauretrálně. Uretra je postižena u 10–28 % pacientů. Pacienti používající kondom pak mohou mít kondylomata v suprapubické lokalizaci [1].

Subklinické léze se detekují aplikací 3–5 % kyseliny octové na oblast genitálu po dobu 5 minut. Kyselina octová způsobuje bělavé skvrny v oblasti postižené infekcí HPV. Tato metoda má až 25 % falešně negativních výsledků. Subklinické postižení je časté zejména u ne­obře­za­ných mužů.

Léčba: Podofylotoxin 0,5% roztok či gel, dichloroctová či trichloroctová kyselina 35–5%, kryoterapie tekutým dusíkem, CO₂-laser, Imiquinoid 5% krém, chirurgická abraze.

Léčba se doporučuje nejen ke snížení přenosu mezi sexuálními partnery, ale i k prevenci progrese v dysplazii či nádor. Je odhadováno, že 10–30 % genitálních bradavic vymizí spontánně do 3 měsíců jako výsledek buňkami zprostředkované imunity.

GENITÁLNÍ HERPES

Nejčastější příčinou ulcerací genitálu je virus herpes simplex (HSV). Genitální herpes simplex je nejčastěji způsoben HSV typu 2, ačkoliv HSV 1 je v 5–30 % případů příčinou první epizody onemocnění geni­tál­ním herpesvirem. Po infekci zůstává virový genom v latentním stadiu v jádrech senzitivních nervů po celý život hostitele.

Přenos HSV je uskutečněn jak při symptomatickém, tak i asymptomatickém rozsevu viru.

V 50–90 % přenosu si infikovaný partner není vědom postižení herpesvirovou infekcí. Nedávné studie ukázaly, že po­užívání kondomu poskytuje ochranu před infekcí HSV 2 u vnímavých žen.

Pravé primární léze při postižení geni­tálním oparem se klinicky nejprve projeví jako makuly a papuly, jež se změní ve vezikuly, pustuly a ulcerace. Systémové projevy zahrnují horečky, myalgie a únavu, ale u mužů jsou přítomny vzácně. Pacienti mají často mírnou lymfadenitidu. Opa­ko­vané epizody jsou provázeny mírnějšími příznaky a většinou rychle mizí, kompletně se zhojí do 5–10 dní. Recidivující infekce u mužů se projevuje vznikem 3–5 pu­chýř­ků na těle penisu. U těch, kteří prodělali první epizodu HSV 2 infekce, se recidiva vyskytne v 80–90 % případů v průběhu následujícího roku, ale mnoho pacientů má nepoznanou recidivu s asymptomatickým virovým rozsevem. Diagnóza ulcerace způsobené oparem může být vysoce suspektní v případě, že se jedná o skupiny prasklých puchýřků, které tvoří splývající eroze. Nicméně atypické klinické manifestace zahrnují hluboké, perzistující ulcerace, které se vyskytují u pacientů s poruchou imunity, obzvláště u těch, kteří jsou současně infikováni virem HIV. Diag­nóza může být stanovena buïto izolací viru v buněčné kultuře nebo PCR detekcí HSV DNA. Sérologická diagnóza má význam jedině při detekci proběhlé infekce. Brzy budou komerčně dostupny sérolo­gic­ké testy, které rozlišují mezi HSV 1 a HSV 2. Podání léčby závisí na mnoha faktorech zahrnující frekvenci a rozsah recidiv a infekční stav sexuálního partnera. Jeli­kož herpes virus nelze eliminovat z neuronů, je léčba zaměřena na kontrolu mukokutánní exprese onemocnění [2].

SYFILIS (LUES)

Onemocnění způsobené spirochetou Treponema pallidum. Probíhá v několika stadiích.

1. stadium: Primární afekt - po cca 3 týdnech (inkubační doba 1 týden až 3 měsíce) vzniká 1 nebo několik uzlíků v oblasti genitální (glans penis, prepu­cium), které bezbolestně exulcerují. Pri­mární afekt může být lokalizován také na jiných místech - rty, sliznice úst, prstu. Klinicky nacházíme ulcerace s tvrdým okra­jem (ulcus durum, tvrdý vřed) s indu­rovaným edémem. Později vzniká tzv. pri­mární komplex (primární afekt s bezbo­lest­nou lymfangoitidou a lymfadenitidou). Primární komplex spontánně vymizí po cca 6 týdnech.

2. stadium: 6–10 týdnů po prvotní infekci se objeví horečka, celková schvácenost bolesti hlavy, generalizované zdu­ření uzlin a splenomegalie. Po 10 týdnech vzniká syfilitický makulózní, později papulózní exantém (dlaně, chodidla, trup), který spontánně vymizí. Po cca 14 týdnech vznikají v anogenitální oblasti široké, mokvající, vysoce nakažlivé papuly (condylomata lata), které nemizí.

3. stadium: 2–5 let po prvotní infekci vznikají syfilidy kůže a vnitřních orgánů. Rozlišujeme syfilidy papulo-skvamózně-serpiginózní, ulcero-krustózně-serpiginózní a hluboké ulcerózní. Gummata jsou granulomy s pryžovitou konzistencí, které později hluboko exulcerují.

Diagnostika: mikroskopický průkaz Treponema pallidum ze stěru v zástinu (z primárního komplexu nebo punktát z lymfatických uzliny), sérologické testy - TPHA-test, VDRL-test [3].

Léčba: antibiotika penicilinové řady, erytromycin, tetracyklin; při úspěšné léčbě dochází k poklesu titru protilátek; nutná je léčba sexuálního partnera.

ULCUS MOLLE (MĚKKÝ VŘED)

Jedná se o infekci Haemophilus ducreyi. Po inkubační době (3–5 dnů) vzniká primární afekt - papulo-pustula, která se rychle rozpadá do bolestivého vředu. Při pokračujícím zánětu se tvoří hluboké ulce­race, bolestivé zduření lymfatických uzlin s hnisavým rozpadem a perforací zevně.

Diagnostika: průkaz původce ve stěru ze spodiny vředu, kultivační průkaz, sérologická diagnostika na syfilis k jejímu vyloučení.

Léčba: sulfonamidy, kotrimoxazol 2krát 960 mg denně po dobu 10 dnů, tetracyklin 1–2 g denně 4 týdny, streptomycin 1 g denně 10 dnů; nutná je léčba partnera.

LYMPHOGRANULOMA VENEREUM

Infekce je způsobena sérotypem Chlamy­dia trachomatis. 1–4 týdny po infekci se vytvoří papuly s erozí, nebo exulcerací a následným jedno- či oboustranným zduřením ingvinálních lymfatických uzlin. Lymfatické uzliny v malé pánvi a v anální oblasti jsou často postiženy současně. Později dochází k hnisavému rozpadu se značnou alterací celkového stavu. Může dojít i k ulceraci a tvorbě píštělí. Neléčí-li se, vede k obliteraci lymfatických cest s tvor­bou výrazného penoskrotálního edé­mu (elephantiasis).

Diagnostika: přímý průkaz chlamydií z primární léze a kultivace na McCoyově buněčné kultuře. Pozitivní komplement - fixační reakce. Diferenciální diagnostika - syfilis, ulcus molle, granuloma venereum

Léčba: tetracyklin 2krát 100 mg den­ně 14 dnů nebo oxytetracyklin 2–3 g denně 10–14 dnů.

GRANULOMA VENEREUM

Infekce způsobená Calymmatobacterium granulomatosis (v Evropě vzácná). Za 8–12 týdnů po infikování vznikají svědící nebolestivé pustulky na genitálu a v třís­lech, které se vředovitě rozpadají a po­sléze splývají. Dochází k rychlému šíření s výrazným rozpadem tkání. Vzniklé hlu­boké ranné plochy jsou pokryty snadno krvácející granulační tkání.

Komplikace: krvácení při arozi větší cévy, spinocelulární karcinom.

Diagnostika: průkaz původce v granulační tkáni získané kyretáží; bakterie se nalézají v podobě tzv. Donovanových inkluzí v makrofázích [4].

Léčba: kotrimoxazol 4krát 960 mg denně 14–21 dnů, oxytetracyklin 2–3 g denně 10–20 dnů, lokálně vlhké obklady s Betadinou.

BALANITIS A BALANOPOSTHITIS

Jedná se o zánět glans penis a prepucia. Balanitidy dělíme na neinfekční (trauma, vrozená fimóza, mechanické a chemické dráždění) a infekční (trichomonádami, gonokoky, treponemami, korynebakteriemi, kvasinkami). Rozlišujeme akutní a chronické formy. Onemocnění je častější u diabetiků - především kvasinkové bala­nitidy, u nemocných se sníženou imunitou či s nízkou úrovní hygieny apod.

Klinické příznaky: svědění, pálení, zarudnutí a bolesti v žaludu a předkožce, páchnoucí výtok z předkožkového vaku, dysurické obtíže.

Diagnostika: výtěr a moč na určení pů­vod­ce a rezistence, kultivace na BK k vy­loučení tuberkulózy, laboratorní vyšetření (KO, glykemie a glykemický profil), sérolo­gické vyšetření - TPHA.

Léčba: antibiotika podle původce a re­zistence, zlepšení tělesné hygieny, lokální výplachy (heřmánek, řepík), korekce glykemie; cirkumcize v klidovém stadiu.

PLAZMOCELULÁRNÍ BALANITIDA (BALANITIS CIRCUMSCRIPTA PLASMOCELULARIS)

Prvně byla popsána Zoonem v roce 1952. Je to benigní chronická balanitida ne­zná­mé­ho původu. Je charakteristická soli­tárními červeno-oranžovými plaky na glandu a prepuciu. Toto onemocnění se typicky manifestuje u neobřezaných mužů středního a staršího věku. Onemocnění má tendenci k chronicitě a může perzistovat několik měsíců až roků.

Povrch plaků je lesklý a posetý drobnými červenými tečkami, které připomínají červený pepř.

Diagnostika: Diagnózu je třeba verifi­ko­vat biopticky. Histopatologicky je cha­rak­teristický pruhovitý infiltrát plazmatic­kých buněk.

Diferenciální diagnostika: Klinicky může být plazmocelulární balanitida za­měněna s Quyeratovou erytroplazií.

Léčba: cirkumcize; pomoci může i lo­kální krém s ATB; dočasné úlevy je obvykle dosaženo lokálními steroidy. Rezistentní případy lze léčit CO₂-laserem nebo lase­rovou ablací erbium-YAG

BALANITIS CIRCINATA

Je to mukokutánní manifestace Reiterova syndromu - systémového onemocnění, které je klinicky charakterizováno triádou příznaků - negonokokovou uretritidou, artritidou a konjunktivitidou. Balanitis circinata je popisována u 12–70 % mužů s Reiterovým syndromem. Manifestuje se jako dobře ohraničené, vlhké, zarudlé ložisko s cárovitými či nerovnými bílými okraji na glans penis. U obřezaných pacientů jsou pak léze suché a hyperkeratotické a mohou vypadat jako psoriáziformní plaky. Léze jsou často lokalizovány v okolí uretry.

FLEGMONA PENISU

Difuzní hnisavý zánět kůže a podkožního vaziva bez tvorby pouzdra. často stafylo­ko­ková nebo streptokoková infekce. Projeví se neostře ohraničeným bolestivým zdu­řením, zarudnutím a edémem penisu, horečkou a třesavkou, lymfangoiditou, lymfadenitidou.

Léčba: širokospektrá antibiotika, antiflogistika, analgetika, lokálně vlhké obklady. Při hnisavém rozpadu tkání je nutná chi­rurgická intervence - incize, nekrekto­mie.

ERYSIPEL PENISU

Streptokoková infekce kůže. Šíří se podél lymfatických cest. Vstupní branou jsou malé kožní léze po bagatelizovaných traumatech. Projeví se jako plošné, ostře ohraničené zarudnutí, edematózní zduření tkání, horečka a třesavka, výrazný pocit nemoci.

Léčba: penicilinová antibiotika nebo erytromycin, analgetika-antiflogistika, lo­kál­ně vlhké obklady.

FOURNIEROVA GANGRÉNA PENISU A SKROTA

Jedná se o gangrenózní infekci mužského genitálu. Je to velice závažné a rychle progredující onemocnění šourku a penisu, vznikající nejčastěji následkem urologic­kých a kolorektálních nemocí a operací (operace prostaty, močové trubice, endo­skopická vyšetření, cirkumcize, biopsie prostaty, hemoroidy, perianální píštěle). Příčinou může být i zevní poranění (trauma, hmyz). Postihuje muže se sníženou obranyschopností (malnutrice, nádorová kachexie, diabetes mellitus, alkoholizmus) a špatnou osobní hygienou. Bakterio­lo­gic­ky se jedná o smíšenou flóru s převahou anaerobů. Projevuje se bolestí, zvětšujícím se zduřením varlat a měkkých tkání pe­nisu s krepitací vlivem plynotvorných baktérií. Postupem času přibývá páchnoucí gangréna.

Diagnostika: typický klinický nález; la­boratorní nález - leukocytóza, trombocytopenie, poruchy koagulace, vzestup kreatininu, metabolická acidóza.

Komplikace: exitus letalis v 7–50 %.

Léčba: Zahrnuje sledování na jednotce intenzivní péče, po stabilizaci vitálních funkcí ihned chirurgickou intervenci (rozsáhlé incize s drenáží), agresivní léčbu aminoglykosidy (gentamycin, netromycin, kanamycin) a beta-laktamovými ATB (cefa­lo­sporiny 3. generace nebo protipseudo­monádové peniciliny), a vždy metronidazolem. Důležitou součástí léčby je podání antigangrenózního a protitetanového séra, derivace moči (perkutánní epicystostomie) a denně převaz a snesení nekróz. Při čisté ráně je to krytí defektů kožními transplantáty a tkáňovými přesunovými plastikami. Fournierova gangréna je vysoce septický klinický stav. Včasná léčba rozhoduje o prognóze.

GENITÁLNÍ MANIFESTACE KOŽNÍCH ONEMOCNĚNÍ

Psoriáza

Psoriáza je nejčastějším zánětlivým onemocněním mužského genitálu. V mno­ha případech je postižení mužského geni­tálu součástí generalizovaného kožního onemocnění.

Ložiska se projevují jako dobře ohraničené světle červené plaky. Pokud jsou bez šupin v oblasti tříselných záhybů a intergluteální rýhy, známe je pod názvem inverzní psoriáza. Vzácněji bývá postiženo celé skrotum a penis. Psoriáza může také postihnout pouze penis. U obřezaných mužů jsou na glandu a koroně obvykle přítomna červená šupinatá ložiska. U ne­obře­zaných jedinců jsou pak dobře ohraničené nešupinatějící plaky častěji na vnitřním listu předkožky a proximální části glandu.

Léčba genitální psoriázy může být problematická. Lokální kontroly lze dosáhnout kortikosteroidními krémy s nízkým potenciálem. Velmi účinný může být přípravek obsahující 3% liquor carbonis detergens v 1% hydrokortizonovém krému. V monoterapii nebo v kombinaci s topickými steroidy lze zkusit lokální aplikaci analogů vitaminu D jako kalcipotrienu nebo takalcitolu.

Lichen planus

Mužský genitál je postižen v 25 % případů tohoto onemocnění a z toho je nejčastěji postižen glans penis, na němž jsou často přítomny anulární léze. V typickém případě má pacient na glandu nebo těle penisu nafialovělé papuly s plochým povrchem. Ložiska mohou vypadat jako okrouhlá seskupení samostatných papul, které tvoří prstence nebo periferní šíření papul tvořících shluky s centrálním projasněním. Na povrchu jsou často viditelné jemné bíle jizvy, tzv. Wickhamovy strie. Obvykle je postižení penisu součástí generalizovaného onemocnění. Nicméně se může vyskytovat jako iniciální či samostatná manifestace.

Léčba: většina případů genitálního lichen planus odpovídá na krátkodobou léčbu slabými lokálními glukokortikoidy.

Penilní lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans)

Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění projevující se jako chronický sklerotizující a atrofizující proces na glandu a předkožce, který vede ke stenóze meatu a získané fimóze. Incidence genitálního lichen sclerosus u mladých chlapců se odhaduje na 15 %, ale není známa přesná frekvence výskytu u mužů. Je nejčastější u neobřezaných mužů středního věku.

Počáteční léze lichen sclerosus jsou bílé, polygonální papuly a plaky s plochým povrchem. Léze progredují do sklerotických bílých či atrofických plaků barvy slonoviny. U mužů je obvykle postižen glans a předkožka. Méně často bývá postiženo frenulum, uretrální meatus a přední uretra. Vzácně pak lichen sclerosus postihuje pouze tělo penisu. S progresí onemocnění pak vedou sklerotické změny ke kontrakci sliznic genitálu s následnou parafimózou či fimózou zne­možňující přetáhnout předkožku. Po­stup­né zužování zevního meatu vede k různému stupni striktury s obstrukcí močového proudu. Průvodní symptomy jsou pruritus, pálení, bolestivá erekce, obtíže s přetahováním předkožky, dysurie a slabý močový proud. U pacientů s lichen sclerosus se doporučuje pravidelné sledování a eventuální biopsie při klinicky suspektní lézi (riziko vzniku penilního SCC - squamous cell carcinoma ).

Léčba: Lékem volby u dospělých i dětí jsou silné a velmi silné lokální steroidy. Lokální 0,05% clobetasol propionát je účinný na zlepšení symptomů a lézí způsobených lichen sclerosus. Cirkumcize je nejčastějším nutným chirurgickým výko­nem při fimóze u mužů a mladých chlapců.

Alergická a iritační dermatitida

Klinicky je genitální alergická kontaktní dermatitida charakterizována zarudnutím a ohraničeným edémem a občas tvorbou mikrovezikul a exsudací. Příčinou může být přecitlivělost na aplikované léky, kontraceptiva, lubrikanty, deodoranty nebo prů­myslové či jiné látky. Alergie na latexové výrobky se může projevit jako kontaktní urtikaria, která se objeví v průběhu několika hodin od expozice jako výsledek okamžité hypersenzitivity na přírodní latex zprostředkované IgE. Okamžitá reakce může být život ohrožující. Je popsána anafylaxe po kontaktu s kondomem.

Léčba: U alergické kontaktní dermatitidy obvykle postačuje eliminace suspektních alergenů a vhodná léčba lokálními kortikosteroidy. Lehké případy mohou být léčeny krémy s nízkým obsahem kortikoidů. Těžké případy mohou vyžadovat systémovou terapii kortikosteroidy.

Iritační kontaktní dermatitida je následek neimunologického fyzikálního či chemického poškození kůže. Erupce se primárně vyskytuje v oblasti kontaktu s iritanciem a může se rozvinout při použití určitých druhů mýdel, detergentů či lokálních léků. V akutní fázi jsou léze zarudlé a mohou být mokvavé a na povrchu s krustami. S opakovanou či prolongovanou ex­po­zicí iritanciím pak kůže začíná být liche­nifikovaná, hyperkeratotická a zanícená.

Polékový exantém

Polékový exantém je relativně běžný a cha­rak­teristický. Typicky se vyskytuje na stej­ném místě, kdykoliv je podán daný lék. Penis je časté místo lokalizace polékového exantému.

Klinicky jsou ložiska tvořena ostře ohraničenými, kulatými či oválnými, tmavě zarudlými a edematózními plaky. Ve středu ložiska může být centrální bula. Léze se časem postupně hojí a zanechávají hyperpigmentované skvrny. Polékový exantém je popisován v souvislosti s podáním mnoha léků, nejčastěji se předpokládá u barbiturátů, sulfonamidů, salicylátů, fenazonů a tetracyklinů. Ve studii, do níž bylo zařazeno 450 pacientů s polékovým exantémem, mělo 20 % z nich léze na ge­nitálu. Nejčastěji zastoupeným lékem pak byl kotrimoxazol, a to v 73 %.

PREKANCERÓZY

Queyratova erytroplazie

Jedná se o chronické zánětlivé onemocnění kůže popsané Queyratem v roce 1911. Zpravidla je lokalizováno na prepuciu a glandu. často jsou postiženi ne­obře­zaní muži v 5. deceniu. Projevuje se jako ostře ohraničené, lehce vystouplé eryte­matózní plaky na glandu nebo vnitřním listu předkožky. Jsou obvykle světle červené, lesklé. Jejich povrch může být hladký, šupinatý či bradavičnatý. Příznaky - pruritus, bolest, krvácení a obtížné přetahování předkožky. Po čase se může objevit ulcerace, která připomíná histologicky nález invazivního SCC (squamous cell carcinoma). Definitivní diagnóza je stanovena biopticky, nacházíme typický obraz intra­epidermálního carcinoma in situ. Přeměna erytroplazie v SCC je popisována v 10–33 % případů [5]. Léčbou volby je chirurgická excize, ale lze použít i lokální 5-fluorouracil nebo CO₂-laser.

Bowenova choroba

Objevuje se o dekádu dříve než Quey­ra­to­va erytroplazie (4. decenium). Prezentuje se jako krustovaná, šupinatá, ostře ohra­ničená léze. Na rozdíl od Queyratovy eryt­ro­plazie není načervenalá a je lokalizovaná na těle penisu. Histologické změny a prognóza jsou prakticky totožné s předchozí lézí, drobné odlišnosti spočívají v anatomické lokalizaci.

Bowenoidní papulóza

Onemocnění se většinou vyskytuje u starých mužů s lézemi na glans penis a prepuciu. bowenoidní papulóza je cha­rak­terizována plochými papulami, které mají buïto barvu kůže, či jsou růžové nebo často hyperpigmentované. Papuly jsou obvykle vícečetné (2–-10 mm) a mají tendenci splývat v plaky. Onemocnění je významně spojeno s HPV 16, ale mohou být zastoupeny i jiné HPV-typy, např. 18 a 31 [6]. Přirozený průběh bowenoidní dermatózy není dobře znám. Papuly se mo­hou časem zvětšovat, zmenšovat či úplně vymizet. Musíme ji odlišit od plochých kondylomat, lichen planus a psoriázy. Znamená vysoké riziko pro vznik neoplazie, a měla by být léčena. Podle rozsahu se provádí lokální léčba 5-fluoro­uracilovou mastí, chirurgická excize papul, kryochirurgie tekutým dusíkem, CO₂-laser, ozáření frakcionovanou radiací 3-5 Gy (celková dávka 40–60 Gy).

Obrovskobuněčná kondylomata (Buschkeho Löwensteinovy papilomy)

Byla popsána v roce 1925 Buschkem a Löwensteinem. Tato varianta kondylomat je charakteristická růstem do hloubky s lokální destrukcí níže uložených tkání. Pacienti mají často v anamnéze proběhlou balanitidu, ulceraci či fimózu. Tumor může dosáhnou velikosti až 5 cm a jeho výskyt je častější u neobřezaných mužů. Obvykle postihuje glans penis a prepucium, ale může se vyskytovat taktéž v třísle, uretře a análním kanálu. Léze mohou ulcerovat a vytvářet fistuly. Většina onemocnění je způsobena infekcí nízce rizikovými HPV 6 a 11. Ačkoliv existují pravá obrovsko­bu­něč­ná kondylomata, mohou se u někte­rých tumorů vyskytovat současně histolo­gické známky benigních kondylomat a fokusy jasného SCC. Na rozdíl od kondylomat, která zůstávají povrchová a nikdy nedochází k invazi do přilehlých tkání, Buschkeho-Lowensteinův tumor způsobuje tlakem destrukci tkáně a současně na­hrazuje tkáň, do které invazivně prorůstá. Kromě této lokální invazivní destrukce ne­vy­kazuje histologické známky malignity. Me­tastázy do lymfatických uzlin jsou vzácné.

Léčba: chirurgické odstranění, foto­koa­gulace laserem v několika sezeních; úspěch přináší též kombinace systémové léčby interferonem a terapie Nd: YAG laserem.

Morbus Paget penisu

M. Paget postihuje vzácně anogenitální oblast (muže méně než ženy). Projevuje se jako zánětlivě zarudlá, olupující se ložiska na penisu. Ve 20 % případů je zjištěn duplicitní karcinom (rektum nebo uretra).

Diagnostika: Diagnózu stanovíme probatorní excizí.

Léčba: odstranění do zdravé tkáně, popř. plastické krytí.

Leukoplakie

Takto se označují bělavé dysplastické změny kůže a sliznice často vlivem chronického a toxického dráždění. Nacházíme bělavé, hyperkeratotické kožní změny na prepuciu a glans penis. Komplikací je přeměna na spinocelulární karcinom.

Diagnostika: Diagnózu stanovíme probatorní excizí.

Léčba: vitamin A 300 000 j. po několik týdnů, fotokoagulace laserem, chirurgické snesení, ozáření.

Lentigo maligna (melanosis circumscripta praecancerosa)

Jedná se o proliferující atypické melanocyty. Projevuje se jako pomalu se zvětšující hnědočervené skvrny s hladkým povr­chem. Komplikací je přeměna na maligní melanom.

Diagnostika: chirurgické odstranění in toto a histologické vyšetření.

Léčba: chirurgické odstranění až do zdravé tkáně.

CIZOPASNÍCI

Svrab (Scabies)

Svrab je zamoření roztočem Sarcoptes scabiei var. hominis. Roztoči provrtávají chodbičky v keratinizované vrstvě epidermis. Samičky kladou každý den 2–3 vajíčka do chodbičky, za 3–5 dní se z vajíček líhnou larvy, které se následně mění v nymfy, a tyto pak procesem metamorfózy v dospělé jedince. Klasické oblasti postižení jsou meziprstní prostory na rukách, axily a palmární strana zápěstí. S rozvojem imunitní odpovědi na svrab se tvoří zarudlé papuly a uzly. Mnohočetné typické skabiózní chodbičky jsou často přítomny na glans penis, skrotu a těle pe­nisu. Postižení penisu je vzácné. Hlavním klinickým příznakem je svědění, které se zhoršuje v noci nebo po horké koupeli. Generalizované postižení svrabem na­chá­zíme u imunokompromitovaných nebo fy­zicky indisponovaných osob. Svrab se vyskytuje minimálně u 2–4 % pacientů s infekcí HIV.

Diagnostika: Abraze kůže a chodbiček je nejlepší způsob k detekci roztočů.

Léčba: Preferovaným lékem je u svra­bu 5% krém permethrin aplikovaný od krku až na nohy s obzvláštní pozorností věnovanou oblasti perianální a genitální a dále pak volným okrajům nehtů a záhybů. Krém se oplachuje po 8–14 hodinách. Jiné doporučované léky jsou lindan 1% lotio nebo krém, ivermektin (perorální semisyntetický ze skupiny makrocyklic­kých laktonů). Současně by měli být léčeni všichni spolubydlící pacienta postiženého svrabem a všichni sexuální partneři.

Veš ohanbí, muňka (Pediculosis pubis)

Pediculosis pubis je způsobena ekto­parazitem Phthirus pubis, známým také jako muňka. Je to sexuálně přenosná infekce, která se často vyskytuje s jinými sexuálně přenosnými chorobami. Pedicu­losis pubis je možnou diagnózou pro každého pacienta, který si stěžuje na svě­dění v pubické oblasti. Vši jsou 1–2 mm dlouhé, vypadají jako hnědé nebo šedé tečky a jsou přichyceny k bázi chlupu. Maculae coerulae jsou modrošedé makuly, které jsou v místech, v nichž byla veš přisáta. Léčba spočívá v topickém po­dá­vání permethrinu nebo lindanu. Šampón s permethrinem by se měl aplikovat na pubickou oblast po dobu 10 minut a poté opláchnout. Taktéž by měli být léčeni se­xuální partneři, aby se předešlo opakované nákaze.

MUDr. David Němec

urologické oddělení Fakultní nemocnice s poliklinikou Ostrava