ZE ZAHRANIČNÍCH PERIODIK

Rozsah lymfadenektomie u pTXNO-karcinomu prostaty neovlivňuje výsledný stav léčby karcinomu prostaty v době prostatického specifického antigenu

The extent of lymphadenectomy for pTXNO prostate cancer does not affect prostate cancer outcome in the prostate specific antigen era

DiMarco DS, Zincke H, Sebo TJ et al. Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. J Urol 2005; 173: 1121-5.

Několik nedávno vydaných publikací uvádí, že provedení rozšířené lymfadenektomie při radikální prostatektomii u karcinomu prostaty je nezbytné pro přesné určení stadia, a může mít dokonce prognostickou výhodu. Současná studie hodnotí vliv počtu odstraněných lymfatických uzlin při radikální retropubické prostatektomii (RRP) na progresi karcinomu a zkoumá, zda takové odstranění způsobuje specifické přežití u případů pTXNO-karcinomu prostaty. Autoři provedli retrospektivní studii se 7 036 pacienty s klinickým stadiem onemocnění T1-T3, kteří podstoupili RRP v letech 1987-2000 bez adjuvantní terapie. Všichni pacienti měli negativní lymfatické uzliny. Hodnocené faktory zahrnovaly:

• počet lymfatických uzlin získaných při RRP
• předoperační hodnoty specifického prostatického antigenu (PSA)
• klinické a patologické stadium a „grade“
• stav okrajů
• rok operace
• specifický operatér z 5 operatérů, kteří prováděli operaci v tomto období a provedli > 500 RRP

Pomocí Coxovy analýzy bylo hodnoceno relativní riziko (RR) progrese (PSA nebo systémová) a úmrtí způsobené karcinomem pros­taty u několika excidovaných lymfatických uzlin. Průměrný věk pacientů byl 65 let a průměrné PSA v době RRP byl 6,6 ng/ml. Prů­měr­ná doba sledování byla 5,9 let. Patologické vyšetření prokázalo, že 5 379 tumorů (77 %) bylo ohraničeno na orgán, 4 491 (65 %) mělo Gleasonovo skóre 5–6 a 2 027 (29 %) mělo Gleasonovo skóre 7–10. 10 let po RRP analýza dle Kaplanova-Meierova ukázala, že u 63 % případů nedošlo k progresi PSA, u 95 % nedošlo k systémové progresi a u 98 % nedošlo k úmrtí způsobenému karcinomem prostaty.

Je velmi zajímavé, že došlo k signifikantnímu snížení průměrného počtu lymfatických uzlin excidovaných při RRP z 14 v letech 1987–1989 na 5 v letech 1999–2000 (p < 0,001). Po přizpůsobení podle patologických faktorů (PSA, stupeň, stadium, stav okrajů a doba operace) nebyl počet lymfatických uzlin, získaných při lymfadenektomii signifikantně spojen s progresí PSA u každé další lymfatické uzliny (RR 0,99; 95% CI 0,98-1,02), systémovou progresí (RR 0,99; 95% CI 0,96-1,03) nebo specifickou dobou přežití (RR 1,01; 95%, CI 0,96-1,06).

Autoři závěrem uvádějí, že se nezdá, že by rozsah lymfadenektomie ovlivňoval výsledný stav léčby u pacientů s karcinomem prostaty, kteří byli léčení RRP. To zahrnuje pacienty s vysokou předoperační hodnotou PSA, vysokým patologickým „grade“ a extrakapsulárním onemocněním. Tito autoři nespojují nesprávné určení nižšího stadia onemocnění u pacientů s omezenou lymfadenektomií, tvrdíce, že tento vliv na výsledný stav pacientů není pravděpodobně signifikantní.

Výsledky konzervativní léčby klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty po 20 letech

20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer

Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. University of Connecticut, Farmington, CT, USA. JAMA 2005; 293: 2095-101.

Léčba lokalizovaného karcinomu prostaty, zejména u pacientů s nízkým Gleasonovým skóre, je stále kontroverzní otázkou. Předchozí studie provedené Albertsenem et al nám pomohly v porozumění přirozeného vývoje karcinomu prostaty. V této studii uvádějí výsledný stav pacientů, u nichž byl diagnostikován karcinom prostaty, po 20 letech.

Je to retrospektivní studie založená na populaci, která užívala Connecticut Tumor Registry pro vyšetření 767 mužů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty, diagnostikovaným v období mezi lednem 1971 a prosincem 1984. Věk v době diagnózy se pohyboval mezi 55 a 74 lety. Pacienti byli buď pouze sledováni, nebo léčeni opožděnou androgenní terapií. 20letá míra přežití u těchto mužů byla vypočítána v závislosti na zdravotním stavu, věku pacienta v době diagnózy a stupni tumoru.

Míra mortality na karcinom prostaty byla 33 mužů z 1 000 během prvních 15 let sledování (95% CI, 28-38) a 18 mužů z 1 000 po dalších 15 letech sledování (95 %CI, 10–29). Míra mortality v těchto 2 sledovacích období nebyla statisticky odlišná, po přizpůsobení odlišností histologii tumoru (poměr 1,1; 95 % CI, 6–19).

Muži s karcinomem prostaty vysokého „grade“ (Gleasonovo skóre 8–10) měli vyšší pravděpodobnost úmrtí na toto onemocnění bě­hem 10 let od diagnózy (míra mortality 121 z 1 000; 95% CI, 90–156). Naopak muži s karcinomem prostaty o nízkém „grade“ (Glea­so­novo skóre 2–4) měli minimální riziko úmrtí na toho onemocnění během 20 let od stanovení diagnózy (míra mortality 6 z 1 000, 95 % CI, 2-11). Muži s tumory Gleasonova skóre 5-6 měli střední riziko úmrtí způsobeného karcinomem prostaty.

Autoři závěrem uvádějí, že po 15 letech zůstává roční míra mortality způsobená karcinomem prostaty stabilní. Tyto nálezy nepodporují agresivní léčebný přístup u pacientů s lokalizovaným karcinomem nízkého „grade“.

Radikální prostatektomie u klinicky pokročilého (cT3) karcinomu prostaty od počátku testování prostatického specifického antigenu: výsledný stav po 15 letech

Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome

Ward JF, Slezak JM, Blute ML et al. Naval Medical Center, Portsmouth, VA, USA. BJU Int 2005; 95: 751-6.

Radikální operace lokálně pokročilého karcinomu prostaty zůstává stále kontroverzní. V této studii autoři z Mayo Clinic (Rochester, MN, USA) popisují svou zkušenost s pacienty s lokálně pokročilým (cT3) karcinomem prostaty, kteří podstoupili radikální prostatektomii (RP) s nebo bez adjuvantní terapie.

V této retrospektivní studii s 5 652 mužů s histologicky potvrzeným karcinomem prostaty, kteří podstoupili RP v letech 1987 až 1997 (od počátku testování prostatického specifického antigenu (PSA)), 842 (15 %) mělo cT3 onemocnění. Míra přežití specifická pro karcinom, celková míra přežívání a přežití bez onemocnění v této skupině byly srovnávány s parametry u pacientů podstupujících RP s onemocněním ve stadiu cT2. Pomocí multivarietní analýzy bylo studováno procento intraoperační morbidity, kontinence a erektilní funkce podle rizikových faktorů recidivy onemocnění.

Medián sledování byl 10,3 let. Doba přežití bez lokálního nebo systémového onemocnění po 5, 10 a 15 letech byla u pacientů s cT3-onemocněním 95 %, 90 % a 79 %; pro karcinom specifická doba přežití byla 95 %, 90 % a 79 %. Většina mužů (78 %) s pT3-onemocněním dostala adjuvantní terapii. Signifikantní množství mužů, kteří nedostávali neoadjuvantní terapii (27 %) mělo stanoveno klinicky vyšší stadium a ve skutečnosti měli pT2-onemocnění. Při multivarietní analýze byly Gleasonovo skóre ≥ 7, pozitivní chirurgické okraje a nediploidní chromatin nezávisle spojeny se signifikantním rizikem recidivy onemocnění. Překvapivě však před­operační hodnota PSA měla malý vliv na výsledný stav. Mezi pacienty s onemocněním cT3 a pacienty s onemocněním cT2 nebyl po RP žádný signifikantní rozdíl v komplikacích a procentu kontinence.

Autoři závěrem uvádějí, že RP, jako součást multimodalitní léčby u onemocnění cT3, nabízela kontrolu karcinomu a procento přežití podobné jako u mužů s onemocněním cT2. Signifikantními predikátory výsledného stavu po RP v této studii byli:

• patologický „grade“
• ploidita
• stav chirurgických okrajů

Autoři nadto zdůrazňují důležitý fakt, že u mnoha pacientů s karcinomem prostaty cT3 je v době určování PSA určeno vyšší stadium, nežli je skutečnost (PT2).

Radikální prostatektomie versus pozorné vyčkávání u časného stadia karcinomu prostaty

Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer

Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M et al. Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4. University Hospital, Uppsala, Sweden.N Engl J Med 2005; 352: 1977-84.

Existuje pouze málo randomizovaných údajů týkajících se řešení lokalizovaného karcinomu prostaty. Scandinavian Prostate Cancer Group Study No. 4 je randomizovaná studie srovnávající pozorné vyčkávání s radikální prostatektomií (RP) u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty. Po počátečních zprávách v roce 2002 a dalším 3letém sledování autoři této současné studie uvádějí odhady 10letých výsledků.

Celkem bylo v období mezi říjnem 1989 a únorem 1999 randomizováno 695 mužů s diagnostikovaným karcinomem prostaty v časném stadiu k RP (n = 387) nebo k pozornému vyčkávání (n = 384). Primárním sledovaným cílem studie bylo úmrtí na karcinom prostaty a sekundárním cílem bylo sledování úmrtí na jinou příčinu, metastázy a lokální progrese. Sledování bylo dokončeno během roku 2003 se zaslepeným hodnocením příčin smrti.

Medián sledování byl 8,2 let. Celkem bylo v RP skupině 83 úmrtí ve srovnání se 106 ve skupině, u níž bylo prováděno pozorné sledování (p = 0,04). Z nich bylo 30 úmrtí v RP skupině (8,6 %) a 50 (14,4 %) ve druhé skupině způsobeno karcinomem prostaty. Rozdíl v kumulativní incidenci úmrtí způsobených karcinomem prostaty mezi oběma skupinami se zvýšil z 2 % po 5 letech na 5,3 % po 10 letech (relativní riziko - RR 0,56; 95% konfidenční interval - CI 0,36-0,88; p = 0,01). Odpovídající zvýšení výskytu vzdálených metastáz bylo z 1,7 na 10,2 % (RR v RP skupině 0,60; CI 0,42-0,86; p = 0,004) a u lokální progrese bylo zvýšení z 19,1 na 25,1 % (RR 0,33, 95% CI 0,24-0,44; p < 0,001). Autoři závěrem uvádějí, že pacienti, kteří podstoupili RP, měli nižší procento specifické mortality a celkové mortality a nižší riziko vzniku metastáz a lokální progrese. Avšak snížení rizika úmrtí po 10 letech u pacientů, kteří podstoupili RP, bylo malé. Přesto RP podstatně snížilo riziko vzniku metastáz a progrese lokálního tumoru.

Bicalutamid (150 mg) versus placebo jako samostatná okamžitá terapie, nebo jako adjuvantní terapie k terapii se záměrem vyléčení u časného nemetastazujícího karcinomu prostaty: 5,3leté průměrné sledování Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 6

Bicalutamide (150 mg) versus placebo as immediate therapy alone or as adjuvant to therapy with curative intent for early nonmetastatic prostate cancer: 5.3-yearmedian followup from the Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 6

Iversen P, Johansson JE, Lodding P et al. Scandinavian Prostatic Cancer Group. University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark.J Urol 2004; 172: 1871-6.

Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 6 hodnotila benefit přidání 150 mg bicalutamidu ke standardní péči (radikální prostatektomii, radioterapii nebo pozornému vyčkávání) u pacientů s lokalizovaným nebo lokálně pokročilým karcinomem prostaty.

Celkem bylo 1 218 pacientů z 62 skandinávských center s T1-4, M0 a N karcinomem prostaty randomizováno 1:1 k aplikaci 150 mg bicalutamidu nebo placeba ke standardní péči. Primárními sledovanými výsledky studie bylo přežití bez progrese (PFS) a celkové přežití. 81 % pacientů nebylo před studií léčeno a jinak by podstoupilo pozorné vyčkávání.

Průměrná doba sledování byla 5,3 roku. Pacienti s lokálně pokročilým onemocněním měli lepší přežití s bicalutamidem (hazard ratio - HR 0,68; 95 % CI 0,52-0,92), zatímco pacienti s lokalizovaným onemocněním měli s bicalutamidem sníženou dobu přežití (HR 1,45, 95% CI 1,06-2,03). Bicalutamid signifikantně snížil riziko progrese o 43% ve srovnání s placebem (HR 0,57, 95 % CI 0,48-0,68, p < 0,0001). Největší benefit bicalutamidu, co se týče PFS, byl pozorován u mužů s lokálně pokročilým onemocněním (HR 0,4, 95% CI 0,31-0,52).

Autoři tvrdí, že vzhledem k tomu, že 81 % pacientů by jinak podstoupilo pozorné vyčkávání, výsledky této studie nezbytně odráží vliv okamžité hormonální léčby versus pozorné vyčkávání. Uvádí, že 150 mg bicalutamidu poskytuje signifikantní benefit u pacientů s lokálně pokročilým onemocněním.

Je třeba zdůraznit, že tato studie také věnuje pozornost snížené době přežití u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty užívajících bicalutamid. Autoři se domnívají, že může existovat určitý objem tumoru, pod nímž endokrinní terapie neposkytuje žádný benefit nebo může dokonce snížit dobu přežití.

Docetaxel plus prednison nebo mitoxantron plus prednison u pokročilého karcinomu prostaty

Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer

Tannock IF, de Wit R, Berry WR et al. TAX 327 Investigators. Princess Margaret Hospital and University of Toronto, Toronto, Ont., Canada. N Engl J Med 2004; 351: 1502-12.

Bylo prokázáno, že mitoxantron plus prednison snižují bolestivost a zlepšují kvalitu života u mužů s pokročilým hormonálně refrakterním karcinomem prostaty. V průběhu posledních let se zvyšuje zájem o aplikaci docetaxelu u pacientů s pokročilým karcinomem prostaty. Tato randomizovaná prospektivní studie srovnává docetaxel s mitoxantronem.

Pacienti byli zařazováni do studie mezi březnem 2000 a červnem 2002. Celkem 1 006 pacientů s metastazujícím hormonálně refrakterním karcinomem prostaty obdrželo 5 mg prednisonu 2krát denně a bylo randomizováno k aplikaci 12 mg/m2 mitoxantronu každé 3 týdny, 75 mg/m2 docetaxelu každé 3 týdny nebo 30 mg/m2 docetaxelu každý týden po dobu 5 z každých 6 týdnů. Přestože primárním sledovaným cílem této studie byla celková doba přežití, sekundární výsledky zahrnovaly bolestivost, hodnotu prostatického specifického antigenu (PSA) a kvalitu života (QOL).

Ve srovnání s muži ve skupině užívající mitoxantron měli pacienti ve skupině užívající docetaxel každé 3 týdny a pacienti ve skupině s týdenní aplikací docetaxelu poměr šancí na úmrtí 0,76 (95% konfidenční interval - CI 0,62-0,94; p = 0,009) a 0,91 (95% CI, 0,75-1,11; p = nesignifikantní). Průměrná doba přežití při aplikaci mitoxantronu byla 16,5 měsíce, docetaxelu každé 3 týdny 18,9 měsíce a týdenní aplikaci docetaxelu 17,4 měsíce. V těchto 3 skupinách mělo 32 %, 45 % a 48 % mužů alespoň 50 % pokles hodnoty PSA v séru (p < 0,001 u obou srovnání s mitoxantronem), 22 %, 35 % (p = 0,01) a 31 % (p = 0,08) mělo predefinované snížení bolestivosti a 13 %, 22 % (p = 0,009) a 23 % (p = 0,005) mělo zlepšení QOL. Vedlejší účinky byly častější u pacientů užívajících docetaxel. Autoři závěrem uvádějí, že ve srovnání s mitoxantronem a prednisonem docetaxel každé 3 týdny aplikovaný s prednisonem podávaným každý den vede k nejlepšímu přežití a zlepšenému procentu odpovědi, co se týče bolestivosti, PSA v séru a QOL.

Aktivní sledování při selektivní opožděné intervenci: využití anamnézy přirozeného průběhu onemocnění pro stanovení léčby u karcinomu prostaty s nízkým rizikem

Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer

Klotz L. University of Toronto, Toronto, Ont., Canada. J Urol 2004; 172: S48-50.

Pozorné vyčkávání nebo aktivní sledování (AS) je uznávanou volbou u mužů s diagnózou karcinomu prostaty. Úkolem je určit, u kterých mužů pravděpodobně nedojde k signifikantní progresi, zatímco pacientům s rizikem nabídnout radikální terapii. Autoři této studie hodnotí údaje z fáze II studie (publikované v roce 1995) AS se selektivní opožděnou intervencí.

Tato studie zahrnovala 299 pacientů starších 70 let s karcinomem prostaty s nízkým nebo středním rizikem. Všichni pacienti byli na počátku léčeni pomocí AS, zatímco pacientům s „doubling time“ (DT) prostatického specifického antigenu (PSA DT) ≤ 2 roky nebo progresí při opakované biopsii byla nabídnuta radikální intervence.

Celkem byl medián PSA DT 7 let. Avšak u 35 % mužů byla PSA DT > 10 let. Většina pacientů zůstala na AS. Po 8 letech byla celková doba přežití 85 % a specifická doba přežití byla 99 %.

Autoři tvrdí, že většina mužů s karcinomem prostaty s nízkým rizikem zemře z příčiny nesouvisející s karcinomem. Domnívají se, že AS se selektivní opožděnou intervencí, založenou na PSA DT, představuje praktický kompromis mezi radikální terapií, která vede ke zbytečné léčbě u pacientů s indolentním onemocněním a pozorným vyčkáváním pouze s paliativní terapií, což vede k nedostatečné léčbě u pacientů s agresivním onemocněním.

Tato studie je důležitá pro upozornění čtenářů na možnost AS u starších mužů s karcinomem prostaty s nízkým nebo středním rizikem. Je však třeba zdůraznit, že tento druh léčby vyžaduje časté sledování a pravidelné kontroly.

Časná versus opožděná endokrinní léčba pN1-3 M0 karcinomu prostaty bez lokální léčby primárního tumoru: výsledky European Organisation for the Research and Treatment of Cancer 30 846 - studie III fáze

Early versus delayed endocrine treatment of pN1-3 M0 prostate cancer without local treatment of the primary tumor: results of European Organisation for the Research and Treatment of Cancer 30846 – a phase III study

Schroder FH, Kurth KH, Fossa SD et al. Genito-Urinary Group European Organisation for the Research and Treatment of Councer. Erasmus Medical Center Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands. J Urol 2004, 182: 923-7.

Studie 30 846 European Organisation for the Research and Treatment of Cancer byla vedena pro zjištění načasování endokrinní léčby u pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami bez lokální léčby primárního tumoru. Zde uvádíme výsledky této studie s 302 pacienty s metastázami do lymfatických uzlin, u nichž nebyla provedena lokální léčba primárního tumoru. Celkem 234 pacientů bylo randomizováno k okamžité versus opožděné hormonální léčbě. Hormonální léčba se skládá z agonisty hormonu uvolňujícího luteinizační hormon a jednoměsíční antiandrogenní léčby nebo operační kastrace. Výsledky byly analyzovány na základě léčebného cíle. Cílovým sledovaným parametrem studie byla celková doba přežití.

Průměrná doba sledování byla 9,6 let, 8,7 let v randomizovaném vzorku. Celkem zemřelo 190 pacientů (62,9 %), 76 % na karcinom prostaty. Poměr šancí přežití při opožděné oproti okamžité léčbě byl 1,23 (95% CI 0,88-1,71). To ukazuje 23% trend ve prospěch časné léčby, což nebylo signifikantní. Avšak velký rozsah CI ukázal, že výsledky byly kompatibilní se skutečným stavem, pohybující se od 12% benefitu opožděné léčby do 71% nevýhody u stejné léčebné metody.

Závěrem autoři uvádějí, že tato studie neměla dostatečnou sílu, aby mohla prokázat ekvivalentní, nebo lepší výsledek časné nebo opožděné léčby, přestože výsledky ukazují na výhodu časné léčby. Doporučuje se, aby byl u individuálních pacientů posouzen možný benefit vzhledem k potencionálním vedlejším účinkům.

Prognostická hodnota u nově diagnostikovaného metastazujícího karcinomu prostaty: multivarietní analýza Southwest Oncology Group Study 8894

Prognostic value of anemia in newly diagnosed metastatic prostate cancer: a multivariate analysis of Southwest Oncology Group Study 8894

Beer TM, Tangen CM, Bland LB et al. Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA. J Urol 2004, 172: 2213-7.

Stále ještě dobře nerozumíme vlivu anémie na odpověď na androgenní deprivaci. Přestože předchozí studie ukázaly, že anémie ne­gativně ovlivňuje přežití u pacientů s nově diagnostikovaným karcinomem prostaty, je možné, že anémie pouze odráží rozsah onemocnění. Současná studie Southwest Oncology Group zkoumá prognostickou hodnotu anémie u pacientů začínajících hormonální terapii při metastazujícím karcinomu prostaty a užívá multivarietní analýzu, která bere v potaz rozsah onemocnění a další nádorové a demografické proměnné.

Celkem bylo studováno 957 pacientů s nově diagnostikovaným metastazujícím karcinomem prostaty. Anémie byla definována jako hemoglobin < 12 g/dl. Vztah mezi hemoglobinem, přežitím a přežitím bez progrese (PFS) byl hodnocen pomocí proporcionálního mo­delu rizika. Normalizace prostatického specifického antigenu (PSAN nebo PSA ≤ 4 ng/ml) byla hodnocena pomocí logistického mode­lu. Použité kvartily hemoglobinu byly ≤ 10,1; 10,2-12,6; 12,1-13,4 a > 13,4 g/dl. Anémie byla signifikantně (p < 0,02) spojena se stavem pacienta 2-3, představující mírnou až střední neschopnost (ve srovnání se skóre 0-1, představující neomezenou aktivitu nebo pouze mírné omezení aktivity) onemocněním černochů, pokročilejším onemocněním a vyšším PSA. Anémie byla také naopak spojena s dřívější terapií s léčebným záměrem a s Gleasonovým skóre 6-7 (vs ≤ 5). Avšak anémie nebyla spojena s věkem či bolestivostí v kostech. Po přizpůsobení potencionálním ovlivňujícím faktorům souvisela nižší hodnota hemoglobinu s kratší dobou přežití a PFS a nižší pravděpodobností PSAN při hormonální terapii (p < 0,01).

Autoři uvádějí, že u pacientů s nově diagnostikovaným metastazujícím karcinomem prostaty anémie souvisí s kratší dobou přežití, kratší PFS a nižší pravděpodobností PSAN při hormonální terapii po přizpůsobení se stavu onemocnění a dalším proměnným.

Ultrasenzitivní nadir prostatického specifického antigenu v séru přesně předvídá riziko časné recidivy po radikální prostatektomii

Ultrasensitive serum prostate specific antigen nadir accurately predicts the risk of early relapse after radical prostatectomy

Shen S, Lepor H, Yaffee R et al. New York University, New York, NY, USA. J Urol 2005, 173: 777-80.

Hodnota nadiru prostatického specifického antigenu (PSA) po radikální léčbě karcinomu prostaty se považuje za predikátor recidivy v budoucnosti. Ultrasenzitivní PSA umožňuje nižší hranici detekce (< 0,01 ng/ml) ve srovnání se standardním PSA. Tato studie zkoumala schopnost ultrasenzitivního nadiru PSA předvídat recidivu po radikální prostatektomii (RP).

Pacienti po RP byli sledováni a bylo jim měřeno ultrasenzitivní PSA po 3, 6 a 12 měsících a poté každý rok. Z 906 RP pacientů byly analyzovány údaje 545 (60 %) s nadirem PSA < 0,01 ng/ml nebo alespoň při 3 ultrasenzitivních měřeních během sledování. Autoři definovali biochemickou recidivu jako 2 po sobě jdoucí zvyšující se měření PSA po dosažení nadiru ≥ 0,1 ng/ml. Celkem mělo 54 z 545 mužů (9,9 %) biochemickou recidivu při průměrném sledování 3,1 roku. Průměrná doba do recidivy byla 25,2 měsíce. Míra recidivy u mužů s nadirem PSA < 0,01 (n = 423) byla 4 %, 0,01 (n = 75) byla 12 %, 0,02 (n = 19) 16 %, ≥ 0,04 ng/ml (n = 28) byla 89 %. Muži s nadirem < 0,81 ng/ml měli signifikantně nižší míru recidivy než muži s nadirem 0,01 (p < 0,01), 0,02 (p < 0,025) nebo ≥ 0,04 ng/ml (p < 0,01). Multivarietní analýza logistické regrese ukázala, že nadir 0,01 (p < 0,05), 0,02 (p < 0,05) nebo ≥ 0,04 ng/ml (p < 0,01) nezávisle předpověděl zvýšené riziko biochemické recidivy ve srovnání s nadirem < 0,01 ng/ml.

Autoři zjistili, že ultrasenzitivní nadir PSA může přesně předpovědět časnou biochemickou recidivu po RP. Tito pacienti s nadirem PSA < 0,01 ng/ml mají nižší pravděpodobnost recidivy. Autoři se domnívají, že vyšší hodnoty nadiru PSA mohou být užity pro určení kandidátů pro časnou adjuvantní, nebo záchrannou terapii. Přestože tato studie není první, která zdůrazňuje užitečnost ultrasenzitivního PSA, demonstruje přesnost nadiru PSA při předvídání budoucího selhání. Avšak je třeba zdůraznit, že definice selhání PSA, použitá v této studii, je odlišná, než definice užívaná ostatními autory. Navíc průměrná doba sledování je krátká pro přesné určení kvantifikace míry selhání po RP.

Doubling time prostatického specifického antigenu následně po radikální prostatektomii jako prognostický faktor výsledného stavu po „salvage“ radioterapii

Prostate specific antigen doubling time subsequent to radical prostatectomy as a prognosticator of outcome following salvage radiotherapy

Ward JF, Zincke H, Bergstrahl EJ et al. Naval Medical Center, Portsmouth, VA, USA. J Urol 2004, 172: 2244-8.

Léčba pacientů s biochemickou recidivou po radikální prostatektomii (RP) je stále kontroverzní. Jednou z možností dostupných pro tyto pacienty je „salvage“ radioterapie (SRT). Přestože bylo v uplynulých letech zveřejněno několik publikací týkajících se výběru pacientů a výsledného stavu SRT, stále ještě neexistuje žádný konsenzus. Současná retrospektivní longitudinální studie skupiny pacientů analy­zuje užití doubling time (DT) prostatického specifického antigenu (PSADT) po RP jako prognostického markeru výsledného stavu po SRT.

Autoři zkoumali lékařské záznamy 211 pacientů, kteří podstoupili SRT mezi dubnem 1987 a dubnem 2000. Jedinou indikací pro SRT byla detegovatelná hodnota PSA v séru. Pacienti obdrželi pouze SRT bez hormonální terapie. Medián doby sledování od SRT do posledního hodnocení byla 4,2 roků, od RP do SRT 1,7 let a od operace do úmrtí nebo posledního sledování 7,2 let. Při SRT byl medián hodnoty PSA 0,6 ng/ml a medián PSADT 7,32 měsíců. Do 3 let od SRT mělo 90 % pacientů nadir PSA < 0,4 ng/ml. 5 let po SRT bylo procento bez onemocnění u pacientů s PSADT < 12 měsíců 48 % ve srovnání s 66 % u pacientů s PSADT ≥ 12 měsíců (p = 0,08). Avšak po 10 letech nebyl mezi oběma skupinami žádný signifikantní rozdíl v procentu bez onemocnění (34 % vs 35 %), ačkoliv pouze 3 pacienti byli stále sledováni po 10 letech. Klinické metastázy se u pacientů s PSADT < 12 měsíců vytvořily ve signifikantně vyšším procentu než u pacientů s PSADT ≥ 12 měsíců (10 % vs 0 % a 29 % vs 17 % po 5 a 10 letech, p = 0,045). Multivarietní analýza odhalila, že před-SRT PSADT < 12 měsíců (poměr šancí - hazard ratio/HR 3,88, p = 0,032), postižení semenných váčků (HR 3,22, p = 0,008), patologický „grade“ (HR 1,58, p = 0,023) a hodnota PSA při SRT (HR 1,29 při 2násobném zvýšení, p = 0,044) jsou signifikantními nezávislými predikátory klinické recidivy. Interval mezi RP a SRT neovlivňuje výsledný stav.

Autoři závěrem uvádějí, že pacienti s PSADT < 12 měsíců mají méně udržitelnou biochemickou odpověď na SRT ve srovnání s pacienty s PSADT ≥ 12 měsíců. Avšak většina pacientů má biochemickou odpověď 3 roky po SRT. Autoři tedy tvrdí, že PSADT je nezávislým predikátorem biochemické a klinické recidivy onemocnění po SRT.

Predikce mimoprostatického rozšíření v oblasti nervově-cévního svazku založená na patologickém vyšetření biopsie prostaty, hodnotě prostatického specifického antigenu v séru a digitálním rektálním vyšetření

Prediction of extraprostatic extension in the neurovascular bundle based on prostate needle biopsy pathology, serum prostate specific antigen and digital rectal examination

Tsuzuki T, Hernandez DJ, Aydin H et al. The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA. J Urol 2005; 173: 450-3.

Schopnost předvídat mimoprostatické rozšíření (EPE) klinicky lokalizovaného karcinomu prostaty je významná při plánování léčby pacienta. Tato studie zkoumá možné predikátory EPE v oblasti nervově-cévního svazku (NVB) u pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty.

Retrospektivně byly analyzovány záznamy z patologické databáze 2 660 pacientů s klinicky lokalizovaným karcinomem prostaty, kteří podstoupili radikální retropubickou prostatektomii bez předoperační adjuvantní terapie. Celkem bylo 3 006 laloků s karcinomem prostaty zahrnující 2 070 s onemocněním ohraničeným na orgán, 620 s EPE v NVB na posterolaterálním okraji prostaty a 316 s EPE v jiné oblasti než NVB. Analyzovány byly možné predikátory EPE v NVB, zahrnující věk pacienta, rok operace, hodnotu prostatického specifického antigenu (PSA v séru), digitální rektální vyšetření, nejvyšší Gleasonovo skóre při biopsii, perineurální invazi, procento specifických bioptických vzorků s karcinomem, procento každého vzorku postiženého karcinomem a maximální procento vzorku postiženého karcinomem. V multivarietní analýze bylo zjištěno, že PSA (≥ 10 vs < 10 ng/ml), Gleasonovo skóre (≥7 vs ≤ 6), digitální rektální vyšetření (abnormální vs normální), procento specifických vzorků s tumorem (> 33,3 % vs ≤ 33,3 %) a průměrné procentuální postižení každého pozitivního vzorku (> 20 % vs ≤ 20 %) jsou statisticky signifikantními nezávislými predikátory penetrace NVB. Tyto proměnné byly poté rozděleny do modelů s vysokým a nízkým rizikem. V závislosti na tomto modelu měli pacienti s jednou nebo méně proměnnou vysokého rizika < 10 % pravděpodobnost EPE v NVB, zatímco pacienti s více než 1 proměnnou vysokého rizika měli ≥ 10 % riziko EPE v NVB.

Autoři uvádějí, že pomocí jejich algoritmu lze před operací identifikovat pacienty s ≥ 10% pravděpodobností EPE v NVB. To může pomoci při nabízení nervy šetřící radikální prostatektomie pacientům.